骨蚀股骨头坏死中医治疗方案.docx

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骨蚀股骨头坏死中医治疗方案

骨蚀（股骨头坏死）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：

参照《中药新药临床研究指导原则》修订版（2002年版）

（1）早期有跛行，髋膝酸痛，僵硬感，活动时痛，休息后好转。

（2）髋部活动受限，最早为旋转受限，以后涉及屈曲、外展和内收，患肢肌肉萎缩。

（3）后期呈屈曲内收畸形。

（4）X线片示骨坏死改变。

2.西医诊断标准（参照2007年中华医学会骨科分会制定的《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》）

（1）主要标准

1临床症状、体征和病史：

髋关节痛，以腹股沟和臀部、大腿为主，髋关节内旋活动受限且内旋时疼痛加重，有髋部外伤史、应用皮质类固醇史及酗酒史。

2X线改变：

a.股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄；b.股骨头内有分界的硬化带；c.软骨下骨有透光带（新月征阳性、软骨下骨折）。

X线摄片为双髋后前位（正位）和蛙式位。

3核素骨扫描示股骨头内热区中有冷区。

4股骨头MRIT1加权像显示带状低信号影（带状类型）或T2加权像显示双线征。

建议同时行Tl及T2加权序列，对可疑病灶可另加T2脂肪抑制或STIR序列。

常规应用冠状位与横断位成像，为更精确估计坏死体积及更清晰显示病灶，可另加矢状位成像。

5骨活检显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。

（2）次要标准

1X线片示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁。

2核素骨扫描示股骨头内冷区或热区。

3股骨头MRI示等质或异质低信号强度，伴T1加权像的带状改变。

两个或以上主要标准阳性，即可诊断为0NFH。

一个主要标准阳性或三个次要标准阳性，其中至少包括一个X线片阳性改

变，即可诊断为股骨头可能坏死

（2）疾病分期

（3）

采用1993年国际骨循环研究会（AssocIatIonResearchCIrculatIonOsseous，ARCO）提出的国际分期标准。

股骨头坏死的ARCO分期

0期骨活检证实为骨坏死，其他检查正常。

I期ECT或MRI确诊，X线片、CT表现正常。

依MRI所见，股骨头受累区分。

I-A股骨头受累<15％

I-B股骨头受累15％～30％。

I-C股骨头受累>30％。

Ⅱ期X线片表现异常（股骨头斑点状改变、骨硬化、囊性变、骨质稀少），在X线平片及CT上无股骨头塌陷表现，髋臼无改变，依据股骨头受累区分：

Ⅱ-A股骨头受累<15％。

Ⅱ-B股骨头受累l5％～30％。

Ⅱ-C股骨头受累>30％。

Ⅲ期X线片上出现新月征，根据正、侧位X线片上新月征累及股骨头的范围。

Ⅲ-A股骨头塌陷<2mm或新月征<15％。

Ⅲ-B股骨头塌陷2mm～4mm或新月征l5％～30％。

Ⅲ-C股骨头塌陷>4mm或新月征>30％。

Ⅳ期X线片表现为股骨头扁平、关节间隙变窄，髋臼也显示有骨硬化、囊性变及边缘骨赘等变化。

（三）分型

采用2001年日本厚生省骨坏死研究会（JapaneseInvestIgatIonCommIttee，JIC）修订的股骨头坏死的分型标

准（见下图）

分型体系由四种类型组成（A，B，C1，和C2），以股骨头MRIT1加权的正中冠状位面和前后位X线图像为分型依据。

A型指坏死区占据小于或等于1/3内侧负重面；B型指坏死区占据小于或等于2/3内侧负重面；C型指坏死区占据超过2/3内侧负重面，然而C2型坏死区域向外延伸超过了髋臼的外缘，C1型没有。

负重面是髋臼外缘和泪点连线中点垂线以外的区域。

（四）证候诊断

1．血瘀气滞证：

髋部疼痛，夜间痛剧，刺痛不移，关节屈伸不利，舌质暗或有瘀点，苔黄，脉弦或沉涩。

2．肾虚血瘀证：

髋痛隐隐，绵绵不休，关节强硬，伴心烦失眠，口渴咽干，面色潮红，舌质红，苔燥黄或黄腻，脉细数。

3．痰瘀蕴结证：

髋部沉重疼痛，痛处不移，关节漫肿，屈伸不利，肌肤麻木，形体肥胖，舌质灰，苔腻，脉滑或濡缓。

二、治疗方案

一）非手术治疗方法

1．辨证选择中药口服汤剂或中成药

（1）血瘀气滞证：

创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死早期为主。

治法：

行气活血，化瘀止痛

推荐方药：

桃红四物汤加减。

桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、生地、枳壳、香附、延胡索。

中成药：

通络生骨胶囊、川芎嗪片等。

（2）肾虚血瘀证：

以激素性股骨头坏死为主。

治法：

补益肝肾，行气活血推荐方药：

独活寄生汤加减。

独活、秦艽、桑寄生、杜仲、牛膝、茯苓、骨碎补、党参、当归、芍药、熟地、甘草、川芎。

中成药：

通络生骨胶囊，川芎嗪片等。

（3）痰瘀蕴结证：

以酒精性股骨头坏死为主。

治法：

祛痰化湿，活血化瘀推荐方药：

桃红四物汤合二陈汤加味。

茵陈、生姜、半夏、桂枝、白术、茯苓、当归、炙甘草、陈皮、川芎。

中成药：

通络生骨胶囊，川芎嗪片等。

2．针灸治疗：

以局部选穴为主，配以远端的穴位，主要有阿是穴、环跳、殷门、承扶、风市、委中、承山、承筋、跗阳、

足三里、阳陵泉、关元、太溪、悬钟、涌泉等。

3．手法治疗：

大致分为四个阶段

（1）髋关节局部放松：

1操作方法：

患者可取俯卧位和侧卧位，术者应用中医推拿的揉捏法、滚法和拿法，作用于髋关节周围肌肉软组织：

臀大肌、臀中肌、梨状肌、髂腰肌、内收肌等。

穴位：

有环跳、秩边等。

术者可应用肘部操作。

时间以10分钟为宜。

②操作要点：

手法要柔和、均匀、持久和有力，以达渗透入

里的目的

③注意事项：

不可用力过大，以免造成局部软组织水肿、淤

血。

（2）手法牵引下髋关节活动：

1操作方法：

患者仰卧位，术者应用手法牵引可增加髋关节的间隙，同时配合向外、向上、向内和环转髋关节活动。

活动范围可根据患者承受力逐渐加大。

时间为10分钟为宜。

②操作要点：

牵引要适度，与患者沟通，逐渐增加牵引力度

和活动范围

③注意事项：

牵引力度不宜过大，以免损伤膝关节及踝关节。

3）辅助髋关节活动：

1操作方法：

患者仰卧位和侧卧位，操作者在患者放松的情况下分别辅助患者做屈曲、后伸、内收、外展、内旋、外旋动作，并逐渐加大力度。

可根据患者活动受限的程度和方位，相应增加活动的时间。

2操作要点：

操作前检查患者髋关节功能并阅读x光片，了解患者功能受限的情况。

操作时由缓到快，由轻到重，逐渐加大活动范围。

3注意事项：

嘱患者放松，不要紧张；操作时忌力度过猛，损伤髋关节。

（4）放松和自主活动

1操作方法：

患者仰卧位，在放松的情况下，由操作者指导患者自主做直腿抬高、髋关节屈曲、外展、内收、环转、蹬空屈伸动作。

2操作要点：

医生必须指导患者正确的活动方法。

3注意事项：

患者在自主活动中不宜活动过快、过度。

4．康复训练：

（1）扶物下蹲法：

单或双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与肩等宽，慢慢下蹲后再扶起，反复进行3-5分钟。

（2）患肢摆动法：

单或双手前伸或侧身扶住固定物，单脚负重而立，患肢前屈后伸内收，外展摆动3-5分钟。

（3）内外旋转法：

手扶固定物，单脚略向前外伸，足跟着地，作内旋和外旋运动3-5分钟。

（4）屈髋法：

患者正坐于床边或椅子上，双下肢分开，患肢反复作屈膝屈髋运动3-5分钟。

（5）抱膝法：

患者正坐床边、沙发、椅子上，双下肢分开，双手抱住患肢膝下反复屈肘后拉与主动屈髋运动相配合，加大屈髋力量及幅度。

（6）开合法：

正坐于椅、凳上，髋膝踝关节各成90

度角，双足并拢，以双足尖为轴心作双膝外展，内收运动，以外展为主3-5分钟。

（7）蹬车活动法：

稳坐于特制自行车运动器械上，如蹬自行车行驶一样，速度逐渐加快，活动10-20分钟。

上述功能锻炼方法应注意以下肢微热不疲劳为度，每次时间因人而宜，每天早晚进行锻炼，自动为主，被动活动为辅。

动作由小到大，由慢到快，循序渐进，贵在坚持，争取早日康复。

5．其他疗法：

根据病情需要和临床实际，选择蜡疗、带刃

针疗法、钩活术疗法、中药熏洗疗法、中药关节腔注射等治疗方法。

其他如数码经络导平治疗仪等亦可选用。

6．原发疾病治疗：

积极治疗原发疾病，如肾病、皮肤病等。

（二）手术治疗

1.打压支撑植骨术

（1）适应证：

ARCOⅡ期C型，ARCOⅢ期A～B型。

（2）手术方法：

采用仰卧位，手术操作在C型臂X线机监视下进行。

①髓芯减压、病灶清除：

大腿外侧股骨大转子下方做纵行切口，暴露股骨大转子，于大转子下方沿股骨颈中轴向坏死区中心钻入导针至股骨头软骨下。

透视确定定位准确后，沿导针扩大骨隧道，沿骨隧道尽量彻底清除坏死骨，注意操作过程不要穿破关节面。

2打压、支撑植骨：

病灶清除完毕，充分冲洗骨隧道后，经隧道填充松质骨粒（自体骨或者同种异体骨），并用植骨棒适当打压改善或纠正塌陷的股骨头轮廓，然后植入相应的干燥异体腓骨及螺钉。

2.死骨清除、血管束与带血管骨瓣植入术

（1）适应证：

ARCO分期ⅢC期，年龄<50岁。

（2）手术方法：

采用仰卧位，髋关节SmIth-Peterson's切口。

①分离带血管大转子骨瓣：

于粗隆间股外侧肌深面分离旋股外侧血管横支分支，切取所支配的约2×2×2cm左右大转子骨

瓣，盐水纱布包裹，置于肌间隙中保护备用；

2病灶清除：

显露并切开关节囊，脱出股骨头，清理滑膜。

掀开股骨头软骨破裂处，清除死骨、肉芽组织，用高速磨钻打磨硬化骨（壁）至均匀渗血。

3髂骨取骨：

用骨刀于髂前上棘后方的外侧凿开皮质骨，刮匙松质骨备用。

若取游离髂骨瓣，则根据所需骨瓣大小凿取带双皮质的髂骨瓣。

4同种异体松质骨和自体髂骨松质骨混合植骨：

根据死骨空腔的大小，取异体松质骨条剪碎成小颗粒状，与髂骨松质骨混合，适当打压植入股骨头内软骨下，塌陷纠正。

5大转子骨瓣植入：

于股骨头前外方头颈交界处用骨刀开一个大小约1x1cm软骨窗，将骨瓣植入，并轻轻锤击，使骨瓣位置稳定无松脱。

若需植入髂骨瓣，则将髂骨瓣修整后，放置于头颈交界正外上方提供支撑作用。

3.人工关节置换术

（1）适应证：

ARCO分期Ⅲ、Ⅳ期患者，疼痛明显伴有跛

2）手术方法

①侧卧位，患侧向上，采用后外侧切口，钝性分离臀大肌、臀中肌、臀小肌，暴露髋关节囊，切开关节囊，行髋关节脱位，用电锯行股骨颈截骨，取头器取出股骨头。

②髋臼置换，用小号髋臼锉锉除髋臼软骨，然后使用合适的髋臼锉扩大髋臼，修整完毕后用定位器确定方向，取出已灭菌的髋臼假体，置入后加以固定。

3股骨头置换，用髓腔开口器打开髓腔，接着用扩髓器及髓腔锉扩大髓腔，将大小相应的假体牢固地打入髓腔。

冲洗伤口，去除所有的骨碎片，内旋复位，各方面活动关节，观察关节的稳定性和活动度，效果满意后，清点物品，逐层关闭切口。

以上手术术后根据病情，选择进行预防感染、对症及支持治疗等。

（三）其他治疗方法

1．中药血管灌注术：

通过行股动脉穿刺插管至旋骨内、外侧动脉及闭孔动脉，直接将溶栓药物以及扩血管药物在介入系统（DSA）监视引导下注入股骨头供血动脉，使血管内形成的脂肪栓及小血栓溶解，阻塞的微小血管再通，同时使局部血管扩张，微循环缺血改善，疏通髋关节附近的微血管，继而增加侧支循环和改善股骨头营养，使坏死的骨质逐渐被吸收，或骨细胞增生，新骨形成，股骨头得以修复。

但也有众多弊端，如不适合高龄患

者，因该类患者多伴有动脉硬化，血管脆性大，易发生意外。

同时易使内膜增生引发血管闭塞，加重病情。

2．根据病情及临床实际，也可选用钻孔减压、植骨、钽棒植入、干细胞移植等治疗方法。

（四）护理：

辨证施护，包括脱离致病因素的接触环境，如戒烟戒酒，伤口换药等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．采用髋关节HarrIs评分标准

随访内容

分数

随访内容

分数

⒈疼痛

⒉□无畸形，无下列畸形

4

□无

44

□固定性内收畸形<10°

0

□活动后稍有疼痛，不需服止痛药

40

□固定性伸直位内旋畸形10°

0

□活动后轻度疼痛，偶需服止痛药

30

□双下肢长度差异≤

0

□活动后中度疼痛，需常服止痛药

20

□固定性屈曲畸形<30°

0

□稍活动后明显疼痛，偶服强烈止痛药

10

（有其中一项则不得分）

□卧床不敢活动，常服强烈止痛药

0

⒊活动度（屈+外展+内收+外旋+内旋）

⒋行走时辅助

□210°～300°

5

□不用

11

□160°～209°

4

□走长路时须用手杖

7

3

2

1

0

4

2

0

1

0

11

8

5

0

□100°～159°

□60°～99°□30°～59°□0°～29°⒌系鞋带，穿袜子□容易

□困难

□不能

⒎上汽车

□能

□不能

⒐行走距离

□不受限

□1Km以上

□500m左右□只能卧床

□走路时总要用手杖5

□用单拐4

□用两根手杖2

□用双拐0

⒍坐椅子

□任何高度椅子1h以上5

□只能坐高椅子，以上3

□坐椅不能超过0

⒏跛行

□无11

□轻8

□中5

□重0

⒑爬楼梯

□自如4

□基本自如，但须扶栏杆2

□勉强能上楼1

□不能0

2．股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法。

临床评价（60分）

疼痛（25分）

□A.无痛

25分

□B.轻微

20分

□C.轻度

15分

□D.中度

10分

□E.重度

0分

功能（18分）

A.跛行

□a.无

7分

□b.轻度

5分

□c.中度

3分

□d.重度

0分

B.行走距离

□a.无限制

7分

□～1000m

5分

□～500m

3分

□d.屋内

1分

□e.卧床

0分

C.支具

□a.不需

4分

2分

1分

0分

□b.手杖

□c.单拐

□d.双拐

关节活动度（17分）

分数

35～40分

30分

20分

10分

分数

40分

X线评价（40分）

A．治疗前评价

□0-Ⅰ期

□Ⅱ期

□Ⅲ期

□Ⅳ期

B．治疗后评价

□0-Ⅰ期：

Ⅱ-Ⅰ

Ⅱ期：

□A.囊性变或硬化灶部分被新生骨替代35分

□B.无变化；Ⅲ-Ⅱ或Ⅰ-Ⅱ30分

Ⅲ期：

□A.囊性变，硬化灶，塌陷或死骨部分被新生骨替代25分

□B.无变化；Ⅳ-Ⅲ或Ⅱ-Ⅲ20分

Ⅳ期：

□A.关节间隙增宽15分

□B.无变化；Ⅲ-Ⅳ10分

保髋疗效评价标准百分法分四级：

优（>90分）、良（75～

89分）、可（60～74分）、差（<60分）

3．疼痛评分：

采用VAS评分法。

二）评价方法

1．就诊当天：

可选用HarrIs评分法、股骨头坏死保髋疗效评价标准百分法以及疼痛评分等进行评价。

2．治疗后3～12个月：

可选用HarrIs评分法、股骨头坏

死保髋疗效评价标准百分法以及疼痛评分等进行评价。