门诊病历书写范例.docx

门诊病历书写范例.docx

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门诊病历书写范例

门诊病历书写范例

：

咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：

双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:

咽异物

R：

取出异物

签名：

xxx

签名：

xxx

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分

咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

PE：

T380CP100次/分R34次/分B.P130/80mmHg

呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：

急性会厌炎

R：

1．留观，密切观察呼吸及生命体征

2．向上级医师汇报

3．静脉点滴抗生素及激素

4．床旁备气管切开包

5．病情平稳后行血常规检查

签名：

xxx

急性咽炎

2004.11.25

咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

P.E：

一般情况可。

体温不高。

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。

喉：

会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：

右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：

急性咽炎

R：

1、含片：

草珊瑚含片20#/1#Tid

2、抗生素：

泰力特0.25X6#/0.25Qd

3、中药清热解毒：

双黄连10支X2盒/1支Tid

签名：

xxx

慢性咽炎

2004.11.25

咽部异物感6月。

发病来有时轻度咽痛、咽部发干。

无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

既往史：

无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。

P.E：

一般情况好。

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。

双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。

双侧梨状窝清晰。

喉：

会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：

未及肿大淋巴结。

Imp：

慢性咽炎

R：

1、含片：

草珊瑚含片20#/1#Tid

2、中药：

冬凌草片100#/4#Tid

签名：

xxx

急性扁桃体炎

发热、咽痛伴吞咽痛3天。

患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：

无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

P.E：

一般情况可，急性面容，体温380C。

耳：

双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：

外鼻无畸形，鼻前庭正常。

鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

咽：

鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：

会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

颈部淋巴结：

右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。

Imp：

急性扁桃体炎

R：

1、含片：

草珊瑚含片20#/1#Tid

2、嗽口：

口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽

3、抗生素：

泰力特0.25X6#/0.25Qd

4、中药清热解毒：

清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid

5、清热解痛药：

泰诺10#/1#Prn

签名：

xxx

变应性鼻炎

××××年××月××日

患者：

xx女，35岁

双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。

患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。

不伴有头痛发热等症状。

每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。

全年发作，春秋季节明显季。

有青霉素、磺胺药物过敏史。

父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。

P.E：

双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。

Imp：

变应性鼻炎

R：

1．过敏原皮肤试验。

2．鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。

3．西替利嗪10mgqd

4．雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次

签名：

xxx

急性鼻炎

××××年××月××日

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。

四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。

P.E：

T37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。

Imp：

急性鼻炎

R：

1．注意休息。

2．抗病毒口服液10mltid

3．感冒通2＃tid

4．1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次

签名：

xxx

慢性单纯性鼻炎

××××年××月××日

间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。

未到医院进行正规治疗。

P.E：

双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。

Imp：

慢性单纯性鼻炎

R：

1）锻炼身体，增强体质。

2）1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次

签名：

xxx

鼻中隔偏曲

××××年××月××日

双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。

四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。

上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为

“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。

P.E：

鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。

Imp：

鼻中隔偏曲

R：

建议手术治疗。

签名：

xxx

急性化脓性鼻窦炎

××××年××月××日

右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。

一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。

自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

P.E：

T37.6℃右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

鼻中隔高位右偏。

右侧颌面部红肿压痛。

左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

Imp：

急性化脓性上颌窦炎（右）

R：

1）克拉霉素0.5qd

2）1％呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次

3）吉诺通0.3tid

4）鼻窦CT（冠状位）

5）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗

签名：

xxx

鼻出血

××××年××月××日

患者xxx男，18岁

左侧鼻腔反复、间断出血3天

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。

否认药物及食物过敏史。

P.E：

鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

Imp：

鼻中隔偏曲

鼻出血（左）

R：

1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。

2，复方薄荷油10ml点鼻，一日三次

3，忌食辛辣刺激食物

4，三日后复诊

签名：

xxx

鼻腔异物

××××年××月××日

患者某某男6岁

右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余

两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。

P.E：

鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常

Imp：

鼻腔异物（右）

R：

1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出

2，1%麻黄素点鼻三天

3，口服抗生素

签名：

xxx

急性外耳湿疹

××××年××月××日

左耳痒伴流黄水3天

3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。

并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。

轻微耳鸣，持续低调。

无明显听力减退。

无耳痛。

无眩晕及口眼歪斜。

2年前患过荨麻疹。

否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。

否认药物、食物过敏史。

P.E:

耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。

耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。

鼓膜完整，轻度充血。

表面附着分泌物及上皮屑。

Imp：

急性外耳湿疹（左耳）

R：

1.避免抓耳

2.硼酸粉50g溶于1000ml温水内湿敷b.i.d

3.氯氟舒松霜10g外用，t.i.d

4.仙特明10mg每日1次

签名：

xxx

大疱性鼓膜炎

××××年××月××日

右耳剧痛1天

一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。

无发热、咽痛及肌肉酸痛。

无耳道流脓及血水。

偶尔出现低调耳鸣。

无面部及口眼歪斜。

无眩晕。

一周前有感冒病史。

P.E：

耳廓无皮疹及红肿。

耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。

青霉素过敏史。

Imp：

大疱性鼓膜炎（右耳）

R：

1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失

2.索米痛0.510/0.5p.r.nq.6.h

3.氧氟沙星滴耳液1支/6滴,滴耳b.i.d

4.阿奇霉素0.156/0.15q.d

签名：

xxx

耵聍栓塞

××××年××月××日

双耳听力减退2天

2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。

双耳堵塞闷胀感。

轻度低调持续耳鸣。

无耳痛、耳道流脓。

无眩晕。

P.E：

双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。

取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。

双耳鼓膜完整。

Imp：

耵聍栓塞（双耳）

R：

1.取出耵聍，清洁耳道

2.3％硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d

签名：

xxx

外耳道异物

××××年××月××日

右耳内突然剧痛及响动10分钟

10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。

无药物过敏史。

P.E：

右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。

用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。

鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。

左耳：

（－）。

Imp：

外耳道异物（右耳）

R：

1.取出异物

2.3％硼酸酒精10ml/2-3滴t.i.d

3.阿莫西林0.5X20/0.5t.i.d

签名：

xxx

先天性耳前瘘管

××××年××月××日

左耳前肿痛3天。

患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。

于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。

此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。

3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。

1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。

2.十年前“剖宫产”手术史。

P.E：

左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。

外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。

颈淋巴结未及。

右耳（－）

鼻、咽、喉（－）

Imp：

先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成（左）

R：

1.切开引流：

常规消毒，0.5％利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。

用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放置橡皮引流条。

2.明日复查，局部换药。

3.抗生素。

签名：

xxx

急性外耳道炎

××××年××月××日

挖耳后右耳剧痛一天。

昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。

无耳溢液，无听力下降。

P.E：

右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。

软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。

左耳（—）

鼻、咽、喉（－）

Imp：

急性外耳道炎（右）

R：

1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。

2．抗生素。

3.局部理疗。

签名：

xxx

慢性外耳道炎

××××年××月××日

双耳骚痒三月。

三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。

有时耳内有少量黄水样分泌物。

偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。

既往史：

无特殊。

P.E：

双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。

双侧鼓膜完整，轻度粗糙。

鼻、咽、喉（－）

Imp：

慢性外耳道炎（双侧）

R：

1．避免搔抓，保持耳道干燥。

2．2％硼酸酒精10毫升/滴耳，3/日。

签名：

xxx

耳廓假性囊肿

××××年××月××日

发现右侧耳廓上方隆起一周。

一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起，一周来隆起缓慢增大，无胀满、疼痛等局部不适症状，无耳鸣、耳闷、听力减退。

既往史：

无特殊。

P.E：

右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起，表面皮肤色泽正常，境界清除，有轻微弹性感，无压痛。

耳道及鼓膜均正常。

左耳（－）。

鼻、咽、喉（－）

Imp：

耳廓假性囊肿（右侧）

R：

1.囊肿穿刺抽液，石膏固定。

2.抗生素。

3.二周复查，取石膏。

签名：

xxx

急性化脓性中耳炎

××××年××月××日

右耳痛3天伴流脓1天

3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。

既往无中耳炎史。

P.E：

右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。

左耳道清洁，鼓膜正常。

Imp：

急性化脓性中耳炎（右）

R：

1.全身应用足量的抗生素（应做药敏试验）

2.局部用滴耳药

3.随诊

签名:

xxx

分泌性中耳炎

××××年××月××日

患者：

xxx性别：

x年龄：

5岁

2年来双耳听力下降，伴鼻堵、脓涕，偶伴耳痛。

看电视和对话时需要大声喊叫，经当地医院治疗，听力改善欠佳。

偶诉头痛及耳闷。

晚上睡眠时张口呼吸。

P.E：

双耳鼓膜完整，内限，光锥消失。

呈琥玻色。

运动消失。

鼻咽：

用麻黄素收缩鼻腔后，内窥镜检查见鼻咽顶腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。

口咽：

轻度充血。

舌腭弓无充血。

扁桃体II0，无栓塞物及瘢痕。

见咽后壁少许散在淋巴滤泡。

纯音测听检查示双耳传导性聋，PTA右耳58dB，左耳52dB。

声导抗检查为双耳“B”形图。

颈部侧位片提示：

鼻咽顶软组织影，光滑，境界清楚。

Imp：

慢性分泌性中耳炎（双侧）

腺样体肥大

R:

收住入院，择期行“双耳鼓膜置管术，腺样体切除术”

签名：

xxx

良性阵发性位置性眩晕

××××年××月××日

患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。

伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。

既往：

3个月前类似发作，1天后自发缓解，听力无下降。

否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

P．E：

一般情况可，神清、精神可。

Bp：

130/90mmHg。

耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。

水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。

电测听（-）

声导抗（-）

OAE（-）

ABR（-）

前庭功能试验：

位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。

Imp：

良性阵发性位置性眩晕

R：

1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕

2.乘晕宁50mgtid

3.敏使朗6mgtid

4.胃复安10mgimst

5.如眩晕持续不缓解，可进行耳石复位疗法

签名：

xxx

梅尼埃病

××××年××月××日

4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。

口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。

既往：

否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。

P．E：

一般情况可，神情、精神可。

Bp：

130/90mmHg。

耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。

水平旋转性眼震2度，向左。

电测听：

低频下降型听力曲线，骨导下降：

PTA45dB。

重振、阈上听功能试验（+）

声导抗：

A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）

耳蜗电图：

－SP/AP>0.38

OAE：

耳蜗功能中度受损

ABR：

潜伏期（-），阈值65dB

甘油实验（+）

前庭功能试验：

右侧前庭功能减退

Imp：

梅尼埃病（右）

R：

1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕

2.乘晕宁50mgtid

3.敏使朗6mgtid

4.VitB110mgtid

5.弥可保500ügtid

6.5%GS500mlivdropqd3天

复方丹参16ml

7.胃复安10mgimst

8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术

签名：

xxx

鼓膜外伤

××××年××月××日

右耳外伤1小时。

1小时前患者被人手掌打伤右耳。

右耳疼，右耳流血，右耳鸣，嗡嗡声，右听力下降。

患者无眩晕，无意识丧失，无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。

外伤后立即来我院急诊室。

既往：

否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无中耳炎病史，无药物过敏史。

P．E：

一般情况可，神情、精神可。

Bp：

110/80mmHg。

左耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。

右耳廓无畸形，右外耳道充血，无渗出。

鼓膜标志清楚，前下方紧张部裂隙状穿孔，周围血迹，鼓室内无渗出。

电测听：

右耳传导聋，PTA35dB

声导抗：

无法引出。

Imp：

鼓膜外伤

外伤性鼓膜穿孔（右）

R：

1．外耳道禁水

2．希克劳0.25tid

3．一周门诊复查

4．如果出现头疼、恶心，到神经外科随诊

签名：

xxx

耳鸣

××××年××月××日

左耳鸣一周

近一周左耳无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心呕吐史，无上感史，无外伤史，近一周睡眠差。

既往无高血压及心脏病史，无颈椎病史。

P.E：

双侧外耳道正常，双耳鼓膜正常。

Imp：

耳鸣原因待查

R：

1.电测听

2.声阻抗、OAE,ABR

3.心理治疗

4.神经血管营养药

5.镇静药

签名:

xxx

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