职业病报告和重点职业病监测工作督导表格未加密.docx
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职业病报告和重点职业病监测工作督导表格未加密
附件1
职业病诊断机构报告情况自查表
一、机构基本情况
单位名称
通讯地址
_________省(自治区、直辖市)_________市_________区(县)________
单位性质
□疾控中心□职业病防治院(所)□公立医院
□企业医院□其他(请注明)________
网络直报开通情况
□是(自报)□是(由其他机构代报)□否
填表人
姓名:
联系电话:
二、职业病诊断医师(含外聘专家)情况
序号
姓名
性别
出生
日期
学历
职称
所在单位
科室
从事
专业
工作
年限
1
2
3
4
5
6
7
8
9
…
三、职业病诊断情况(2015年度)
序号
资质名称
初次获得
时间
现在是否
有该资质
申请诊断数
进入诊断程序人数
诊断为职业病人数*
报告数
1
职业性尘肺病
2
职业性皮肤病
3
职业性眼病
4
职业性耳鼻喉口腔疾病
5
职业性化学中毒
6
物理因素所致职业病
7
职业性放射性疾病
8
职业性传染病(生物因素所致职业病)
9
职业性肿瘤
10
其他职业病
注:
诊断为职业病人数是指2015年度诊断的新病例、晋级病例、死亡病例的人数。
四、职业病报告人员情况
序号
姓名
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
报告工作年限
直报用户登录名
直报用户开通的权限*
1
2
3
…
注:
直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。
五、职业病报告工作开展情况(2015年度)
内容
指标说明
结果
工作制度
上级部门的文件是否存档
存档是□否□
有无职业病报告工作规范
有□无□
有无职业病报告工作计划
有□无□
职业病报告工作是否纳入相应考核机制
纳入□未纳入□
是否有奖励、惩罚措施
只有奖励□只有处罚□两者都有□两者都无□
具体措施:
经费*
经费来源及金额
(请注明各种经费来源及金额(万元))*
1.
2.
3.
人员设置
是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告
是□否□
更换人员是否先培训后上岗
是□否□
职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数
/
硬件设施
有无职业病报告专用电脑
有□无□
培训工作
是否参加上级单位组织的业务培训
是□否□
报告质量
在要求报告时限内报告的尘肺病报告卡数/应报告的尘肺病报告卡数
/
在要求报告时限内报告的职业病报告卡数/应报告的职业病报告卡数
/
在要求报告时限内报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数/应报告的职业病诊断、鉴定相关信息报告卡数
/
纸质报告卡管理
有无纸质报告卡
有□无□
纸质报告卡填写形式
手工□打印□
纸质报告卡填写是否完整
完整□有空项□
纸质报告卡是否盖章
是□否□
数据利用
是否进行数据分析并撰写年度报告
分析□不分析□
撰写□不撰写□
注:
经费来源及金额请注明各种经费来源及金额(万元),如卫生计生委拨款5万元。
若拨款未直接明确用于职业病报告,请估算用于职业病报告的经费数。
附件2
职业健康检查机构报告情况自查表
一、机构基本情况
单位名称
通讯地址
_________省(自治区、直辖市)_________市_________区(县)________
单位性质
□疾控中心□职业病防治院(所)□公立医院
□企业医院□民营机构□其他(请注明)________
《医疗机构执业许可证》
发证机关名称:
发证机关级别:
□省级□地市级□县区级
网络直报开通情况
□是(自报)□是(由其他机构代报)□否
填表人
姓名:
联系电话:
二、职业健康检查医务人员情况
序号
姓名
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
工作年限
备注
1
主检医师
2
职业病诊断医师
3
4
5
6
7
…
注:
请在备注栏中注明主检医师、职业病诊断医师。
三、职业健康检查机构开展工作情况(2015年度)
序号
资质名称
初次获得时间
现在是否有该资质
实检
单位数
报告
单位数
实检
人次数
报告
人次数
疑似职业病人数
禁忌证人数
1
粉尘类
2
化学因素类
3
物理因素类
4
生物因素类
5
放射因素类
6
其他类(特殊作业等)
四、职业病报告人员情况
序号
姓名
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
报告工作年限
直报用户登录名
直报用户开通的权限*
1
2
3
4
5
…
注:
直报用户开通的权限指某个登录账号所能报告的卡片。
五、职业病报告工作开展情况(2015年度)
内容
指标说明
结果
工作制度
上级部门的文件是否存档
存档是□否□
有无职业病报告工作规范
有□无□
有无职业病报告工作计划
有□无□
职业病报告工作是否纳入相应考核机制
纳入□未纳入□
是否有奖励、惩罚措施
只有奖励□只有处罚□两者都有□两者都无□
具体措施:
经费
经费来源及金额
(请注明各种经费来源及金额(万元))*
1.
2.
3.
人员设置
是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告
是□否□
更换人员是否先培训后上岗
是□否□
职业病报告工作不满1年人数/所有职业病报告人员数
/
硬件设施
有无职业病报告专用电脑
有□无□
培训工作
是否参加上级单位组织的业务培训
是□否□
报告质量
在要求报告时限内报告的疑似职业病报告卡数/应报告的疑似职业病报告卡数
/
在要求报告时限内报告的职业健康检查汇总表数/应报告的职业健康检查汇总表数
/
纸质报告卡管理
有无纸质报告卡
有□无□
纸质报告卡填写形式
手工□打印□
纸质报告卡填写是否完整
完整□有空项□
纸质报告卡是否盖章
是□否□
数据利用
是否进行数据分析并撰写年度报告
分析□不分析□
撰写□不撰写□
其他
是否自建有体检数据库系统
设计商名称:
是□否□
注:
经费来源及金额请注明各种经费来源及金额(万元),如卫生计生委拨款5万元。
若拨款未直接明确用于职业病报告,请估算用于职业病报告的经费数。
附件3
职业病报告管理机构自查表
一、机构基本情况
单位名称
通讯地址
_________省(自治区、直辖市)_________市_________区(县)________
单位性质
□疾控中心□职业病防治院(所)□卫生监督所
□其他(请注明)________
填表人
姓名:
联系电话:
二、职业病报告管理人员情况
序号
姓名
性别
出生日期
学历
职称
科室
从事专业
报告工作年限
本级用户登录名
业务管理员登录名
1
2
3
4
5
…
三、职业病报告工作开展情况(2015年度)
内容
指标说明
结果
工作制度
上级部门的文件是否存档、转发
存档是□否□
转发是□否□
有无职业病报告工作规范
有□无□
有无职业病报告工作计划
有□无□
职业病报告工作是否纳入相应考核机制
纳入□未纳入□
是否有奖励、惩罚措施
只有奖励□只有处罚□两者都有□两者都无□
具体措施:
经费
经费来源及金额
(请注明各种经费来源及金额(万元))*
1.
2.
3.
人员设置
是否指定专人专职或专人兼职负责职业病报告
是□否□
更换人员是否先培训后上岗
是□否□
职业病报告管理工作不满1年人数/所有职业病报告管理人员数
/
硬件设施
有无职业病报告专用电脑
有□无□
培训工作
是否参加上级单位组织的业务培训
是□否□
是否组织培训下级业务骨干
是□否□
培训班次数次
培训人次数人次
已培训的辖区内职业病诊断机构数/应培训的辖区内职业病诊断机构数
/
已培训的辖区内职业健康检查机构数/应培训的辖区内职业健康检查机构数
/
已培训辖区内职业病报告管理机构数/应培训的职职业病报告管理机构数
地市级:
/
区县级:
/
日常督导检查工作
是否开展督导、调研工作
是□否□
已督导的辖区数/辖区总数
/
已督导的机构数/辖区内机构总数
/
用户开通、报告情况
辖区内已开通职业病报告账户的职业病诊断机构数/辖区内职业病诊断机构数
/
辖区内已开通职业病报告账户的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数
/
辖区内已开通职业病报告账户的职业病报告管理机构数/辖区内职业病报告管理机构数
地市级:
/
区县级:
/
账号与隐私权限管理
辖区内已备案下级业务管理员数/辖区内应备案下级业务管理员数
地市级:
/
区县级:
/
辖区内下级业务管理员权限分配正确数/辖区内下级业务管理员数
/
辖区内本级用户权限分配正确数/辖区内本级用户数
/
报告情况
辖区内已网报职业病报告卡的诊断机构数/辖区内诊断机构数
/
辖区内已网报疑似职业病报告卡的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数
/
辖区内已网报职业健康检查汇总表的职业健康检查机构数/辖区内职业健康检查机构数
/
数据利用
是否进行数据分析并撰写年度报告
分析□不分析□
撰写□不撰写□
是否对相关数据需求提供服务
是□否□
其他
注:
经费来源及金额请注明各种经费来源及金额(万元),如卫生计生委拨款5万元。
若拨款未直接明确用于职业病报告,请估算用于职业病报告的经费数。
附件4
重点职业病监测机构自查表
一、机构基本情况
单位名称
通讯地址
_________省(自治区、直辖市)_________市_________区(县)________
单位性质
□疾控中心□职业病防治院(所)□卫生监督所
□其他(请注明)________
填表人
姓名:
联系电话:
二、重点职业病监测工作开展情况(2015年度)
内容
指标说明
结果
监测病种
规定动作
煤尘□
矽尘□
石棉尘□
苯□
铅□
噪声□
布鲁氏菌□
自选动作
1.
2.
3.
相关制度
上级部门的文件是否存档、是否转发给下级部门
存档是□否□
转发是□否□
是否制定实施方案
是□否□
经费
经费来源及金额(请注明各种经费来源及金额(万元))*
1.
2.
3.
人员设置
承担重点职业病监测工作的部门名称
承担重点职业病监测工作专门人员数
硬件设施
是否有专用电脑
是□否□
培训工作
培训的地市级重点职业病监测机构数/地市级行政区划数
培训的省管县重点职业病监测机构数/省管县数
/
/
培训的职业病诊断机构数/职业病诊断机构总数
/
培训的职业健康检查机构数/职业健康检查机构总数
/
督导检查工作
是否开展督导、调研工作
是□否□
已督导的辖区数/辖区总数
/
已督导的机构数/辖区内机构总数
/
项目执行情况
2015年度重点职业病监测与职业健康风险评估报告上报时间
年月日
2015年度重点职业病监测数据库上报时间
年月日
开展重点职业病监测的地级市数/地市级行政区划数
开展重点职业病监测的省管县数/省管县数
/
/
重点职业病监测已覆盖的县区数/县级行政区划数
(注:
不含省管县)
/
辖区内提供数据的职业健康检查机构数量/检查机构总数
/
辖区内提供数据的职业病诊断机构数量/诊断机构总数
/
收集的重点职业病在岗期间个案体检卡数/未收集的个案卡数
/
提供职业病危害项目申报表的安监部门数/未提供数
省级:
/
地市级:
/
提供职业病人工伤保险待遇落实情况的劳动保障部门数/未提供数
省级:
/
地市级:
/
注:
经费来源及金额请注明各种经费来源及金额(万元),如卫生计生委拨款5万元。
抄送:
国家卫生计生委疾控局职放处,中国疾病预防控制中心公卫处。
中国疾控中心职业卫生所综合办公室2016年3月7日印发
校对人:
王丹
- 配套讲稿:
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- 职业病 报告 重点 监测 工作 督导 表格 加密
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