医生值班时常见的紧急处理.docx

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医生值班时常见的紧急处理

这些是值班时常见的紧急处理，希望到时候自己值班时可以用的着····

一、胸痛

（一）明原因的当然好：

（1）如胸腔闭式引流术后胸痛应该多是伤口痛（颅痛定60mg im，回去继续吹水）、或肺复张后肺脏层顶到引流管的痛（明天查房再帮他拔出来点，还喊痛就颅痛定60mg im）。

（2）如肺部炎症、急性胸膜炎引起的胸痛，一般之前就有的，应该不会很剧烈，跟病人解释一下就不管他了，明天再跟主管医生说。

个人觉得，以上二种挺多见。

（二）呼吸科病房不明原因胸痛可能的疾病：

（1）急性心梗

（2）继发性气胸（如COPD并发）（3）肺栓塞

    个人经验，急性心梗偶可见，最可怕。

COPD并张力性气胸挺多见的，应警惕，不过可能多是入院时就有，但没诊断到，因为入院后卧在床上休息后就不会像活动着那样容易气胸啦；而且好像多是在白天发生（可能因为活动多），还没见过晚上的。

    只要有胸痛，都应逐一除外上述疾病可能，且缺一不可！

    因此：

（1）查生命体征；

（2）认真听诊肺部，若一侧呼吸音消失伴有明显呼吸困难应想到气胸可能，这时毫不犹豫报告上级和急查胸片；（3）胸痛者都可毫不犹豫地查心电图，除外急性心梗，若有所发现（异常Q波、ST-T改变）应加做后壁及右室，急查肌红肌钙蛋白、心肌酶谱。

若心电图与入院时不同，为新发T波低平或倒置，考虑心绞痛，予心痛定10mg舌下若不痛就不管了不报告上级医师。

（4）若有胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，应考虑到肺栓塞可能，当然，呼吸科其他普通病人可有这个所谓“三联征”，其无特异性，而且肺梗毕竟少见；但若同时还有一侧下肢肿、痛，或不久前有骨折、手术、创伤等高危因素的，应当说：

要高度怀疑肺栓塞，予查D-二聚体百益无一害！

若其低于500（或阴性），基本可以除外肺栓塞。

    上述有阳性的均应报告老总，没阳性的话——

    （三）放心睡觉的指征

    综上，值班医生面对不明原因的胸痛，放心睡觉的指征是：

（1）生命体征平稳（T、P、R、Bp、SPO2）

（2）肺部无一侧呼吸音明显减弱（排除气胸）。

（3）无可疑肺栓塞及高危因素（即符合①D-二聚体阴性②无胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”，无一侧肢体肿、痛，无不久前有骨折、手术、创伤病史。

其中一条）（4）心电图无异常Q波且无ST-T改变且无其他室速、室上速、高血钾等会出命的心电图。

    二、呼吸困难

    患者多是诉气喘/气紧/气急/气促。

（一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。

若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇不绀，测SPO2 90%多，心率无明显快。

给他低流量吸氧就行了；不爽就给个雾化（NS5ml+普米克令舒2ml+万托林1ml 雾吸）；给个氨茶碱0.1 PO也是一种办法。

这种人应该占有一半吧。

    张力性气胸（多发于有COPD等基础病的）、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺水肿。

但说来说去，其实呼吸科最多见的还是COPD急性发作。

于是——是很常见、极需谨慎的，即：

（1）明显呼吸困难、

（2）心率加快（特别是>120次的）、（3）口唇绀、（4）测SPO2下降、（5）满肺粗湿啰音的。

    我觉得，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这种可以出人命。

我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。

    此时要

（1）血气分析st!

（2）考虑COPD并张力性气胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常规；但若SPO2明显低，就算PCO2高也要调中高流量吸氧，因为“此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非CO2潴留，抑制呼吸”（4）NS250+氨茶碱0.25+地塞米松10mg  ivdrip；法莫替丁20mg+5%NS250 ivdrip。

（5）看起来很重的：

心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（6）请ICU急会诊（7）待血气分析结果出来可调整用药，如使用可拉明（尼可刹米）（PCO2>9Kpa即可用），如改变氧流量。

    出现了第

（一）种情况，可放心睡觉；出现了

（二），无明显睡觉指征，最好多看着他。

三、腹痛、腹胀、腹泻

    这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎），因为在呼吸科病房住院的少见这些（？

），病人多是仅有较轻的胀痛。

但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。

    腹痛/腹胀应考虑的是：

急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的）、明显低钾血症、菌群失调、消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。

    呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为——

（1）与电解质紊乱有关的腹胀（呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低钠最多见）。

若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹？

可以考虑急查个电解质。

（2）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻——这种应该在平时治疗就注意，可“思连康（四联活菌片）1.0-1.5 Tid”。

而做为值班医生，我想可临时予以思密达1-2包温水冲服，特别是对伴有腹泻的，效果应该是佳的；若无腹泻仅有腹胀，又排除低血钾（进食好，之前查无低钾）、肠梗阻（肠鸣音存在，仍有排便排气），可吗丁啉10mg PO对症。

    （3）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸护胃药如泮托拉唑40mg PO或胃舒平2#嚼服。

    （4）与胸腔疾病有关的牵涉痛：

如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。

主要说心梗——

    对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人，应查心电图排除急性心梗、心绞痛。

经验表明：

急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表现为腹痛。

    （5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以654-2针10mg im。

    四、大咯血

    在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。

    每日咯<100ml为少量，100-500ml为中量，>500ml或一次咯血>100ml为大量。

咯血的危险在于：

容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。

    因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。

（1）只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：

予安络血 10mg im，怕的话就再加个立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。

但须注意再观察有无活动性出血！

（2）大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是①安络血 10mg im+②立止血1KU im+③立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。

甚至可+④氨甲苯酸（止血芳酸）0.2+（止血敏2.0）+（VitK120mg）+NS250 ivdrip

必要时或大咯血时可用垂体后叶素（5-10U+ NS30/25%GS40 慢推），高血压、冠心病、孕妇禁用（须牢记）。

推后可20-20U+5%GS250ivdrip。

或用生长抑素3mg+NS40ml持续泵入，4ml/h。

    治疗后患侧卧位，吸氧。

    窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：

头低脚高45度俯卧。

    五、发热

    成年的>39度才须降温，老年人38度多就可酌情降温。

    值班医生无非仅是给予对症治疗。

    每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为：

    萘普生0.125 PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），据我观察，效果尚可，但一般一二个小时后才起效；安痛定2ml im起效就较快，但不见得效果就比前者好多少。

    还不行就冰敷。

    仍不退且较高可考虑 地塞米松5或10mg iv （效果明显）个人觉得，可加个法莫替丁20mg PO，而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。

    注意补液，若无DM，可5%GNS500+Vit C 2.0 ivdrip，有DM就用NS啰。

嘱多饮水，可温水擦浴。

    六、血压升高

    偏高：

心痛定10mg 舌下含服//消心痛5mg PO//克甫定25mg舌下含服都是办法。

    高血压危象：

>200/120

    NS 50ml+硝酸甘油10mg或硝普钠50mg 微泵入5ml/h 视BP调速

    七、低血糖

    大家都知道，明显低血糖比明显高血糖严重多了，因为可以出人命。

    50%GS60-100ml iv

    10%GS 250ml+50%GS40ml ivdrip

    注意复测，必要时请内分泌科急会诊

值班处理常规

一 发热：

瑞普乐（尼美舒利）0.025（1/4）   po

萘普生 0.125（1片）  p.o

安痛定 2ml  im （成人）  ;   1.5ml  im （儿童）

复方氨林巴比妥针  2ml  im  

超过38.5度时需抽血作血培养及药敏，同时注意物理降温（冰袋、酒精擦浴等）。

二 腹泻：

易蒙停 2片；

黄连素 4片；

氟哌酸 2粒  p.o;  

思密达6g  q6h

（思密达6g  q6h, 易蒙停 2片  q2h×2, 黄连素 5片  q4h×2）

整肠生 2片  tid；肠泰口服液 10ml  tid;

三 腹痛：

颠茄合剂 10ml  p.o ；

颅痛定 60mg  im （p.o）   ; 

654-2   10mg  im 

诺仕帕 40mg  1-2# tid或40—80mg h 或im

三 便秘:

石蜡油 20ml～30ml  p.o ；

开塞露 20ml～40ml  纳肛（20ml/支 ） 

四 肠胀气：

     清洁灌肠；

五 呕吐：

吗丁啉 10mg  p.o; 

瑞琪（莫沙比利） 5mg  p.o ； 

胃复安 10mg  im ;  

氯丙嗪 12.5mg～25mg im ；

六 降血压：

开搏通（卡托普利）12.5mg/片 舌下含服 

心痛定（硝苯地平）10mg 舌下含服（2－3min 起效，20分钟达到最高值，服用间隔大于4小时）

硝酸甘油 20mg﹢NS 40ml   微泵入   5ml/h～11ml/h （避光）

硝普钠 50mg﹢NS 50ml   微泵入   5ml/h～11ml/h  （避光），注意硝普钠有增加心功能，提高心率的特点，所以在心外病人，尤其主动脉夹层不易心率过快者，应逐步用ACEI或者钙离子拮抗剂（如利喜定）代替。

立其丁（酚妥拉明） 30mg﹢NS 40ml   微泵入   3ml/h开始

七 升血压：

① 参附 20ml﹢NS 20ml  iv

参附 60ml﹢NS 100ml  ivdrip

② 5% GNS 50ml﹢多巴胺 40mg﹢阿拉明 20mg   微泵入 ,据血压调速（8ml/h）测血压q1h×4 次，改q2h。

③ 多巴胺 6支/120mg﹢NS 38ml  微泵入3ml/h ,  据血压调速（8ml/h）测血压q15min×4 次 —血压平稳。

八 止血（消化道出血）：

洛赛克 40mg iv； 

雷尼替丁 0.3﹢10%G.S 100ml  ivdrip;

立芷雪1ku  im；立芷雪1ku﹢NS10ml  iv;  立芷雪1ku﹢ NS 100ml  ivdrip;

止血芳酸 0.4﹢10%G.S 250ml  ivdrip； 止血芳酸 0.1﹢ NS 20 ml  iv q2h×2;

止血敏 0.25～1.0﹢NS 500ml  ivdrip  . bid～tid;

止血芳酸 0.6﹢Vk1 20mg﹢10%G.S 250ml  ivdrip;

止血芳酸 0.4﹢止血敏 1.0﹢5%G.S 250ml  ivdrip;

安络血 10mg  im;

凝血酶 1000u～2000u﹢NS30ml  p.o;

氢氧化铝凝胶 30ml  p.o;

施他宁、思他宁（生长抑素）3mg﹢NS 50ml  微泵入   5ml/h （小儿 4.2ml/h）;

九 止抽搐：

    安定10mg  iv;

    安定20mg﹢5%G.S 250ml  ivdrip  10～15gtt;

    安定100mg﹢10%G.S 500ml  ivdrip;维持12h;

    鲁米那 0.1  im（成人）；0.06  im （小儿）q12h;

德巴金 0.4﹢NS 50ml  微泵入；

德巴金缓释片 20-30mg.kg-1.d-1   po

十 镇静（治烦燥不安）：

    氯丙嗪 12.5mg～25mg～50mg  im

    冬眠合剂 25mg（氯丙嗪25mg ﹢ 异丙嗪25mg）  im

    杜非合剂（异丙嗪25mg+杜冷丁10mg，im）

十一 治神经衰弱：

      刺五加注射液 250ml  ivdrip   qd;

十二 肾绞痛：

（临时）654-2 10mg  im;  度冷丁 50mg～100mg  im;

（长期）阿托品 0.5  im   q8h;  黄体酮 40mg～80mg  im   bid; 

十三 止打嗝：

      氯丙嗪 12.5mg  im

      654-2  10mg,im

      针灸，含服温水，按摩足三里

十四 快速性心律失常：

      可达龙 150mg﹢10%G.S 20ml  iv;（大于10分钟）

      可达龙 300mg﹢5%G.S 250ml  ivdrip（1mg/min,如果心率转为正常，可在6小时之后改为0.5mg/min）;

      西地兰 0.2-0.4mg+5%GS 20ml  iv（大于10分钟，注意监测电解质K+，与葡萄糖钙不能合用）

      倍他乐克 12.5-25mg po; 合贝爽3mg+NS 5ml iv（约5分钟）后可1~5mg/min持续泵入，注意血压。

十五 纠正低钠、低钾血症：

      5%GNS 500ml﹢10%NaCL 30ml﹢10%KCL 15ml  ivdrip;

十六 纠正酸中毒：

      5%SB 125ml～250ml  ivdrip;

      10%G.S 20ml﹢10%葡萄糖酸钙10ml  iv×2 补碱前后；

十七 高钾血症的处理：

（4g糖对应1u RI）K>6.5时要透析

① 10%葡萄糖酸钙 10ml﹢50%G.S 20ml  iv;

② 5%SB 125ml～250ml  ivdrip;

③ 速尿 80mg﹢NS 30 ml  iv;

④ RI 6u﹢50%G.S 40ml iv; RI 10u﹢50%G.S 60ml﹢10%G.S 250ml ivdrip;

十八 急性左心衰：

      吗啡 2mg～5mg  iv ; 以后5mg～10mg  q2h  iH;                                                            

      氨茶碱 0.125﹢10%G.S 20ml  iv； 氨茶碱 0.25﹢10%G.S 250ml  ivdrip;

硝酸甘油 5mg～10mg﹢5%G.S 250ml ivdrip 10～15gtt；硝酸甘油 20mg﹢NS 40ml 微泵入   5ml/h～11ml/h；

      西地兰 0.2mg～0.4mg﹢10%G.S 20ml  iv;（心率慢，血压高时用 米力农5mg～10mg﹢10%G.S 20ml  iv，米力农5mg/支）

      地塞米松 10mg  iv;

十九 营养心肌：

      美乐心（环磷腺苷葡胺 2ml 30mg/支）

      善复平（果糖二磷酸钠）10g/瓶

      洛普欣（果糖二磷酸钠） 4片（1g）  tid

      三精果糖 10.0  ivdrip   qd;

二十 护肝：

      绿丁诺 1.2﹢5%G.S 250ml  ivdrip   qd;龙迪泰（20mg/支）100—120mg +5%G.S 250ml ivdrip

二十一 雾化吸入处方:

       NS 20ml﹢地塞米松 2mg﹢庆大霉素 8万u﹢糜蛋白酶 8mg   雾化吸入 bid;

二十二 心跳、呼吸骤停：

       呼二联2组 iv，心三联1组 iv，呼二联6组 ivdrip；

二十三 输液反应：

         拔掉针头，654-2 10mg  im ，非那根 25mg  im ； 地塞米松 10mg  iv;

二十四 糖尿病足：

         双氧水 100ml 冲洗 , NS 100ml 冲洗；庆大霉素 1支，654-2 1支，胰岛素 8U 洒于伤口，敷料包扎。

二十五 口腔护理：

        5%SB 250ml  漱口， 酮康唑 4片﹢NS 250 ml  与5%SB交替漱口;

        益口 1瓶  漱口

二十六 抗结核药：

异烟肼 0.3 qd, 利福平 0.45（0.6） qd，利福定 0.15 qd，链霉素 0.75 im qd，乙胺丁醇0.25 tid, 异烟肼针 0.45﹢NS 250ml  ivdrip  qd。

二十七 痛风：

        别嘌呤醇 100mg   bid

        痛风利仙 50mg  qd

二十八 抗乙肝：

        贺普丁（拉夫咪定） 100mg  qd×12W（100mg/片）

二十九 治前列腺肥大

        易如特 5mg  qd

        保列治5mg  qd

哈乐 200ug qd

急诊判断

1.对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。

2.对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史。

3.以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。

4.老年纳差的，会不会是吞咽困难？

让他笑一笑，是不是面具面容哟！

5.气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否绛红（不是口红，比口红的颜色鲜亮），可能是碱中毒哟（癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱）

6.眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！

7. 年轻男性患者，既往有高血压，突发腹痛，高热，低血压性休克。

应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死以及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。

8. 腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；初次发病者注意急性阑尾炎诊断。

9.静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双硫仑样反应。

10. 手外伤2区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。

11.胸外伤，胸腔开放均需手术，应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克－死亡！

12.凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图。

13.突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离。

14.要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果，否则应怀疑诊断的正确性，. 

15.皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能；

16.对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题；

17.有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到毒品中毒可能；

18.心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化物中毒可能；

19.夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能；

20.不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者，可预防医患纠纷；

21. 高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻。

22. 中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。

23. 胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！

24. 对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG；

25. 50岁以上病人首次以呼吸困难就诊－－首先考虑心源性！

26. 顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药,卡托普利之类的.

27. 甲沟炎拔甲术时边缘甲床一定要搔刮破坏,否则还会复发.

28. 没有一定条件（C臂机,或好几个同事）不要轻易去取体表异物,它不像你想象的那么简单.

29. 异物刺伤,一定要拍片,会有异物残留体内的可能!

30. 莫名其妙的呕吐要想到怀孕、尿毒症。

31. 突发不明原因腰背疼痛，伴发热、黄疸者，高度支持溶血危象。

32. 不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错。

33. 任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条静脉通道总是不会错的。

34. “急性心源性脑缺血综合征后，心电图可出现巨大的倒置T波伴明显的QT间期延长，或有巨大的双相T波，发生原因不明，可能与脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关。

如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图，而仅有巨大倒置的T波，并结合晕厥或抽搐的发作，也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征”。

35、有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，因为外伤可能诱发心梗；

36、持续腹痛，无固定压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是肠系膜血管疾病

37、主动脉夹层患者可没有明显胸背痛，表现为腹痛，脏器缺血引起

38、外伤后X线检查阴性的患者一定要告知其复查,尤其可能肋骨骨折踝腕部一些有可能当时看不出来的部位,免得患者事后说你没诊断出来

39．排颈椎的X线片一定不要忘了开口位

40、任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常患者状态多好一定要交待留观复查，很有可能复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗

41、不要依赖放射线医生的报告，他们有时会出错，所以不管多忙，一定要自己仔细看片子 

42、套用一句豪斯医生里面的经典台词：

“everybody lies！

”有时候患者提供的病史或隐瞒或误导，要相信自己看到的，查到的

43、教科书上讲的什么疾病什么年龄好发只是个统计数字，实际临床上会碰到好多奇怪的不相符的病例，所以思维要开阔，什么都是有可能的

44、急性胸痛考虑急性下壁心肌梗塞的病人，一定要加做右胸导联，因为V3r-V5r诊断右室梗塞敏感性特异性均高，但是持续时间短，很多时间只能在急诊室心电图中出现。

46、操作完气管插管，医生一定要在确定气管插管准确在位和患者得到有效通气才能离开或交班。

47、PCI术后病人下床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，千万不要忘了考虑肺梗塞;

48、急性起病四肢无力查血钾 心电图

49、考虑脊髓病变一定要检查脊柱有无压痛

50、老人腹痛要警惕胆源性胰腺炎

51、青霉素过敏要注意其的潜伏期

52、外伤病人诉眼睛不舒服，或视力下降，常规的颅脑CT，视神经管CT等的同时，千万不要忽视眼科会诊，可能的东东太多了，视网膜剥离，球后出血，诱发青光眼

53、外伤病人初次检查腹部无异常，夜间诉腹痛，在考虑常见的肝胆脾肾等外伤的同时，一定得警惕外伤性动脉瘤。

54、幼儿外伤，首次CT无异常，或仅有颅骨骨折，夜间千万不要怕把幼儿吵醒，不要被幼儿的家属阻扰，一定要定时叫醒幼儿，当心颅内迟发血肿，因为幼儿开颅手术死亡率奇高。

55、青少年突发腹痛,呕吐,乏力,要测血糖,警惕糖尿病酮症酸中毒。

56、糖尿病患者突然食欲下降，也要警惕酮症酸中毒。

57、呼吸停止，瞳孔散大的年轻患者不能过早下定论，及时有效的呼吸支持可能逆转。

58、有机磷农药中毒的病人要仔细清洗头发、皮肤，防止毒素再次缓慢吸收。

59、昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心