临床科室每月质控活动记录.docx

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临床科室每月质控活动记录

年月份科室

医疗质量与安全管理活动记录

年月日

科室质量与安全管理小组成员

组长：

副组长：

组员：

组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。

（组长、副组长可根据科室情况调整）

科室质量与安全管理小组职责：

1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。

2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。

3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。

4、根据职能部门要求落实整改工作。

5、提出下月的工作计划。

月份科室医疗质量与安全管理活动记录

时间：

地点：

主持人：

参加人员（要求参加人员亲自签名）：

记录人员：

一、上个月医疗质量及安全情况回顾及总结

医院医疗质量考核情况：

科室总结及整改情况：

二、科室本月基本指标

指标

本月情况

去年同期情况

与去年

同期比较

上月情况

与上月比较

门诊人次数

出院人数

死亡人数

出院者平均住院日

病床使用率

手术例数

非计划再次手术台数

住院天数大于30天

15天内再入院

情况分析：

三、科室本月住院重点疾病监测指标（科室前五位病种）

指标

病种

总例数

死亡例数

2周再住院例数

1月内再住院例数

住院超30天例数

平均住院日

平均住院费用

情况分析：

四、科室本月住院重点手术监测指标（科室前五位手术）

指标

手术名称

总例数

死亡例数

术后非预期再次手术例数

住院超30天例数

平均术前住院天数

平均总住院天数

平均住院费用

情况分析：

五、科室本月18种重点疾病监测指标

指标

病种

总例数

死亡例数

1月内再住院例数

住院超30天例数

平均住院日

平均住院

费用

情况分析：

六、科室本月18种重点手术监测指标

指标

手术名称

总例数

死亡例数

术后非预期再次手术例数

住院超30天例数

平均术前住院天数

平均总住院天数

平均住院费用

情况分析：

七、科室本月患者安全类指标

指标

项目

本月例数

发生率

护理类患者安全指标

压疮（入院前有）指标

院外压疮

压疮（住院期间发生）指标

压疮高风险例数

申报难免压疮例数

院内难免压疮

院内非难免压疮

跌倒/坠床指标

跌倒高风险例数

跌倒/坠床

护理缺陷指标

给药类护理缺陷

非给药类护理缺陷

因用药错误导致患者死亡

输液反应

自伤事件

意外拔管

专科指标

出院患者手术过程中异物遗留（手术室）

出院患者产伤（新生儿）（产科）（产科）

出院患者产伤（阴道分娩产妇）（产科）

出院患者产伤（器械辅助阴道分娩）（产科）

出院患者产伤（非器械辅助阴道分娩）例数

择期手术患者手术后肺栓塞

择期手术患者手术后深静脉血栓

择期手术患者手术后肺部感染

择期手术患者人工气道脱出

糖尿病患者低血糖发生（内分泌与代谢病科）

意识障碍患者误吸发生（神经内科、神经外科）

院前急救运送患者意外发生（急救部）

急救院内运送患者意外发生（急救部）

医源性气胸

医源性意外穿刺伤或撕裂伤

医疗护理投诉及纠纷

其他医疗安全不良事件

情况分析：

科室本月住院手术患者术后感染监测指标

指标

手术名称

总例数

死亡例数

术后感染例数

平均术前住院天数

平均总住院天数

平均住院费用

这一类手术有术后感染的必须填写（如髋关节置换术有感染则必须填写）

情况分析：

科室本月住院手术术后并发症监测指标

指标

手术名称

总例数

死亡例数

术后并发症例数

平均术前住院天数

平均总住院天数

平均住院费用

这一类手术有术后并发症的必须填写

情况分析：

八、科室本月临床路径指标

指标

临床路径病种

收治病人数

入径数

完成数

入组率

完成率

平均住院日

平均住院费用

入径例数占出院人数的比例

情况分析：

九、科室本月合理用药监测指标

指标

项目

本月情况

标准

超标百分点

门诊药品比例

住院药品比例

门诊抗菌药物处方比例

急诊抗菌药物处方比例

住院抗菌药物使用率

抗菌药物使用强度

治疗标本送检率

*抽查住院病历合理用药率

基本药物使用率

药品不良反应报告例数

情况分析：

科室抽查病历使用抗菌药物的情况

不合理病历住院号

主管医师姓名

使用不合理的原因

医院抽查病历合理用药的情况

*Ⅰ类切口抗菌药物使用情况

不合理病历住院号

主管医师姓名

使用不合理的原因

*特殊级抗菌药物使用情况

*抽查病历合理用药情况

注：

表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨2月的（如4月份召开3月份的质控会议，带*的项目就填2月份的指标）

十、科室本月医院感染监控监测指标

指标

项目

本月情况

与上月比

主管医生

医院感染人数

院感人次率（%）

院感例次数

院感例次率（%）

院感漏报或未处置人数及住院号

院感漏报率（%）

多耐感染或定植例数及处置数

多耐感染或定植未处置人数及住院号

多耐感染或定植处置不规人数及住院号

手消毒剂季度日床耗量

手消剂耗量是否达标

情况分析：

备注：

出现流行爆发（一票否决）是否

十一、科室本月合理用血管理监测指标

指标

项目

本月情况

上月情况

两月比较

出院患者平均用血量

手术台均用血量（外科）

不合理输血例数

输血严重危害例数（输血不良反应、输血传染疾病、血液输注无效）

近乎失误事件例数（包括手术不提前备血、手术备血不足、手术备血严重超量、输血申请单上填错血型、取血箱不合格、未按照标本采集流程抽取标本、标本不合格、血液报废等）

输血差错事故例数

不合理急诊用血例数（非急需用血但在申请单上开成紧急或火急）

情况分析：

*医院抽查病历合理用血的情况

本月病历合格比例

上月病历合格比例

两月比较

不规范病历住院号

主管医师

不合理的原因

本月病历合格比例

上月病历合格比例

注：

表中带*号的项目因次月无法统计出，请填写跨2月的（如4月份召开3月份的质控会议，带*的抽查病历合理用血就填2月份的检查情况）

十二、本月核心制度的落实情况

首诊负责制度

值班及交班制度

三级医师查房制度

会诊制度

危重患者抢救制度

疑难、死亡病例讨论记录情况

手术分级管理制度

术前讨论

医患沟通制度

查对制度

病历书写与管理制度（科室抽查病历的情况）

临床输血管理制度

医疗技术准入制度

分级护理制度

注：

每月核心制度检查记录可填写在质控记录本中。

十三、本月医疗质量及安全管理工作总结

十四、下个月工作计划