慢支急发.docx
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慢支急发
护理业务查房
日期:
16-3-30
地点:
老年科
主持人:
朱晓英
主查人:
陈红
参加者:
传阅者:
题目:
慢性支气管炎急性发作(入院第22天)
床号:
1921姓名:
成学文性别:
男年龄:
88岁
诊断:
1、慢性支气管炎急性发作
2、慢性肺原性心脏病
3、右心功能失代偿期
4、II型呼吸衰竭
一、病史汇报:
(陈红)
患者因“反复气促8年,加重1月”收入院。
患者8年前起反复出现活动后气促,初为长距离行走后气短,近2年渐加重至下床活动即感气促,时有咳嗽,平卧休息可逐渐缓解,现长期卧床状态。
曾于我院就诊查心超提示"主动脉硬化,右房偏大,三尖瓣关闭不全伴肺动脉高压,左室舒张功能减退",多次拟诊为"冠心病、心功能不全"住院治疗。
1月前,患者出现气促明显加重,床上翻身、穿衣活动即有气短,时有幻觉,10天前出现双下肢浮肿,无意识丧失,无胸闷、胸痛,昨来我院急诊就诊,测血压153/58mmHg,,查胸部CT示右肺上叶条索影,两肺散在水肿?
两侧胸腔积液伴两肺下叶部分膨胀不全,心影增大。
血气示二氧化碳分压68mmHg、氧分压65mmHg。
予Bipap无创呼吸机辅助通气治疗,现于16-3-912:
30收治入院。
入院时体温36.5℃(口温)脉搏70次/分呼吸20次/分血压:
142/78mmHg,遵医嘱予二级护理,饮食为半流质。
治疗予以平喘(多索茶碱、思力华)、扩张气道改善通气(苏顺)、止咳化痰(沐舒坦)、利尿、减轻心脏负荷(速尿)、抑制气道炎症(令舒)等对症支持为主。
坠床评分为2分,压疮评分为2分,予以启动各监控流程,加强安全宣教。
既往史:
无
药物过敏史:
细辛脑
现患者入院第22天,患者神志清,精神可、胃纳可、睡眠可,二便正常,双下肢足背凹陷性浮肿。
病程演进
3-14血气:
二氧化碳分压:
70.0mmHg,氧分压:
67.0mmHg,提示二氧化碳分压逐渐加重,予BIPAP呼吸机辅助通气,改善二氧化碳潴留。
3-16患者左侧胸部可见水疱,无痛痒不适,请皮肤科会诊,考虑为皮炎?
予炉甘石洗剂治疗
3-17二氧化碳分压:
58.0mmHg,氧分压:
122.0mmHg,血气提示二氧化碳潴留较前减轻,予间断性呼吸机辅助通气
3-20双下肢浮肿较前明显减轻。
日期
尿量(ml)
日期
尿量(ml)
3-9
450
3-18
900
3-10
1750
3-19
2050
3-11
950
3-20
1080
3-12
1200
3-21
1120
3-13
1820
3-22
1400
3-14
1020
3-23
1120
3-15
2870
3-24
1150
3-16
1670
3-25
1350
3-17
1300
氧分压(mmHg)
二氧化碳分压(mmHg)
3-10
79
57
3-11
88
69
3-14
67
70
3-15
122
58
异常辅助检查:
3-10氧化碳分压:
57.0mmHg,氧分压:
79.0mmHg
B型脑肭肽:
2070pg/ml
钾测定:
3.4mmol/L
D-二聚体测定:
4.0ug/ml
3-11白蛋白:
30g/L
3-11二氧化碳分压:
69.0mmHg,氧分压:
88.0mmHg
3-14二氧化碳分压:
70.0mmHg,氧分压:
67.0mmHg
3-15降钙素原:
0.05ng/ml
C-反应蛋白:
8.69ug/ml
B型脑肭肽:
1970pg/ml
二氧化碳分压:
58.0mmHg,氧分压:
122.0mmHg,
3-10腹部B超:
脂肪肝。
胆囊结石。
双肾囊肿。
泌尿系B超:
前列腺增生。
心脏超声:
1..二尖瓣关闭不全(轻度);52.三尖瓣关闭不全(中重度)伴肺动脉高压(重度);
3-11心电图:
窦性心律,偶发房早,不完全性右束支传导阻滞。
3-17上腹部CT:
胆囊结石,双肾多发囊肿
二、体格检查(陈红)
一般体检:
体温:
36.5℃脉搏:
70次/min呼吸:
20次/min血压:
142/78mmHg
专科体检:
神志:
清皮肤粘膜:
色泽:
正常弹性:
正常
水肿:
双下肢足背凹陷性浮肿其他:
皮肤完整
头部:
眼睑:
无浮肿结膜:
无充血口:
唇:
无发绀
胸廓:
桶状胸
肺:
视诊:
呼吸运动对称叩诊:
过清音
听诊:
减弱罗音:
闻及少许湿啰音及干啰音
心:
视诊:
心前区隆起:
无听诊:
心率:
80次/分心律:
齐
四肢:
关节无畸形、无红肿、无疼痛、活动自如、双下肢足背凹陷性浮肿。
三、病史采集(陈红)
患者入院第22天,神志清,予二级护理,半流质,氧气2L/分吸入中,口唇甲床无发绀,双下肢足背凹陷性浮肿。
夜眠好,两便正常。
四、健康宣教(赵晓莉)
1.心理护理:
引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病,培养生活新趣,如听音乐、培养养花种草等爱好,以分散注意力,减少孤独感,缓解焦虑、紧张的精神状态。
2.饮食护理:
半流质,呼吸功的增加可使热量和蛋白质消耗增多,导致营养不良,应制定出相应的饮食计划。
正餐进食量不足时,应安排少量多餐,避免在餐前和进餐时过多饮水。
餐后避免平卧,有利于消化。
3.药物指导:
指导家属及陪护人员观察药物作用、副作用、及药物不良反应等,应立即告知医护人员。
遵医嘱按时按量服用药物,不得随意减量。
使用华法令注意观察牙龈、皮肤粘膜有无出血、大便颜色有无异常。
4.疾病指导:
1)功能锻炼:
适当抬高下肢,可由小关节到大关节进行活动按摩,注意皮肤颜色、温度。
2)合理饮食,养成良好排便习惯;积极控制原发病;戒烟酒。
5.安全宣教:
正确使用床栏,定时翻身按摩,保持皮肤清洁干燥,保持床单位平整。
五、护理诊断:
(蔡时萍)
现存护理问题:
1、活动无耐力----与肺部缺氧、呼吸困难有关
2、舒适改变――与肺活量降低,缺氧有关
3、气体交换受损――与自身疾病有关
4、心灌注量不足――与疾病有关
5、营养不良――与胃纳差有关
6、知识缺乏――与文化程度、社会背景有关
7、自理能力缺陷――与疾病有关
8、清理呼吸道低效――与自身疾病有关
9、皮肤完整性受损—-与自身皮肤有关
10、体液过多――与自身疾病有关
潜在护理问题:
1、出血倾向――与患者使用抗凝剂有关
2、便秘――有长期卧床休息有关
3、下肢动静脉栓塞――有长期卧床休息有关
4、有坠床的危险――与患者年龄大,长期卧床有关
5、窒息――与患者疾病有关
6、清理呼吸道无效――与患者疾病有关
7、感染--与患者疾病有关
8、体温异常--与患者疾病有关
9、静脉炎—与长期补液有关
潜在并发症:
1、坠积性肺炎
2、应激性溃疡
3、肺性脑病
4、急性全心衰发作
5、猝死
6、休克
7、酸碱失衡及电解质紊乱
8、心律失常
9、消化道出血
10、DIC
六、护理措施(孙吉)
1.病情观察
1)观察两便情况:
观察尿液大便的色、质、量,如排便异常可适当应用缓泻药物,避免用力排便,指导患者按摩腹部,促进肠蠕动。
适当进食粗纤维食物及新鲜的水果蔬菜。
2)保持呼吸道通畅,协助翻身拍背,鼓励患者咳嗽、咳痰,并观察痰液的色、质、量。
3)观察咳嗽、咳痰,呼吸困难的程度,监测动脉血气和水、电解质、酸碱平衡情况。
⏹4)观察生命体征的变化,尤其是体温、血氧饱和度值,出现异常及时通知医生.
5)密切患者有无呼吸困难加重,夜间为甚,是否有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡,甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
6)观察输液肢体有无红肿热痛等静脉炎现象的发生。
保持输液通畅,防止补液外渗,及时更换补液,排除输液故障,经常更换注射部位。
按时巡视病房,听取患者主诉。
7)患者长期卧床,防止下肢静脉血栓的形成,有无疼痛,查看肢体皮温,肢体脉搏等。
指导患者床上运动,经常更换体位。
2.药物观察:
1)患者服用华法令时应观察患者牙龈有无出血及皮肤粘膜有无出血点。
2)患者使用利尿剂,观察尿量,观察有无乏力,食欲减退,双下肢浮肿较前是否好转等现象,定期复查血电解质情况。
3、专科护理
1、呼吸功能锻炼:
缩唇呼吸:
通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间,增加气道压力,延缓气道塌陷。
病人闭嘴,用鼻吸气然后通过缩唇(吹口哨样)缓慢呼气,同时收缩腹部。
吸气与呼气时间比为为1:
2或1:
3。
缩唇大小程度与呼气流量,以能使距口唇15-20cm处,与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。
腹式呼吸法:
采取半卧位、立位或者平卧位,一手放在胸部,一手放在腹部,用鼻缓慢吸气时,膈肌最大程度下降,腹肌松弛,腹部凸出,手感到腹部向上抬起。
呼气时用口呼气,腹肌收缩,膈肌松弛,膈肌随腹腔内压增加而上抬,推动肺部气体排出,手感但腹式呼吸。
缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练3-4次,每次重复8-10次。
经口缓慢地吸气,高腹部顶住手,同时收缩腹部肌肉,并收腹。
2、超声雾化吸入的注意事项:
1)使用前,先检查机器各部有无松动、脱落等异常现象,机器和雾化罐的编号要一致。
2)水槽内无足够的冷开水及雾化罐内无液体的情况下,不可开机。
3)水槽和雾化罐内切忌加人热水;使用中如水槽内水温超过60℃时,应关闭机器,调换冷开水。
4)连续使用时,中间需间隔半小时。
5)使用完毕,用物按常规消毒,保持干燥备用,注意保护雾化罐底部的超声膜及水槽底部晶体换能器。
4、安全护理
1)导管护理:
氧气管保持导管通畅及用氧有效性,防止受压、脱落。
观察患者是否有效吸氧,并做好氧气的护理。
注意用氧安全,做好“四防”。
2)防坠床评估表评分为2分,进行防坠床跟踪监控同时作好防护措施。
注意安全,床栏使用中。
3)防压疮评估表评分为2分,进行防压疮跟踪监控同时作好防护措施。
观察皮肤情况,有无皮肤红肿、骚痒,保持床单位的整洁,保持皮肤的清洁干燥,指甲剪平,防止抓伤及压疮的发生,加强皮肤交接班工作。
5、基础护理:
保持病室的安静,减少人员的探视,避免各种刺激,如用力咳嗽、用力排便等。
6、心理护理:
教会病人和家属依据呼吸困难与活动之间的关系,判断呼吸困难的严重程度,以便合理安排工作和生活。
七、理论回顾:
1、慢性肺源性心脏病的定义(赵晓莉)
慢性肺源性心脏病:
简称慢性肺心病,是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心室扩张和(或)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病的左心病变引起者。
2、慢性肺源性心脏病的病因(孙吉)
慢性肺源性心脏病的病因:
按原发的不同部位,主要分为三类:
1)支气管、肺疾病:
最多见为慢性阻塞性肺疾病,约占80%-90%,其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着病,特发性肺间质纤维化等。
2)胸廓运动障碍性疾病:
较少见,严重脊柱侧后凸、脊柱结核、类风湿关节炎、胸膜广泛黏连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊柱畸形,以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎等。
3)肺血管疾病:
慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎。
以及原因不明的原发性肺动脉高压等引起肺血管阻力增加肺动脉高压和右心室负荷加重,形成慢性肺心病。
另外,原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停综合征等均可引起肺动脉高压而发展成慢性肺心病。
3、慢性肺源性心脏病的临床表现(唐爱凤)
(一)肺、心功能代偿期
1)症状咳嗽、咳痰、气促,活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。
急性感染可加重上述症状。
2)体征可有不同程度的发绀和肺气肿体征。
偶有干、湿啰音,心音遥远。
三尖瓣区可闻及收缩期杂音和剑突小心脏搏动,提示右心室肥大。
部分病人因肺气肿使胸内压升高,阻碍腔静脉回流,可有颈静脉充盈。
(二)肺、心功能失代偿期
1)呼吸衰竭
症状:
呼吸困难加重,夜间为甚,常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡,甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
体征:
明显发绀、球结膜充血、水肿,严重时出现颅内压升高的表现,如视网膜血管扩张和视乳头水肿等。
可出现周围血管扩张的表现,如皮肤潮红、多汗。
2)右心衰竭
症状:
明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。
体征:
发绀更明显,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常,剑突下可闻及收缩期杂音,甚至出现舒张期杂音。
肝大并有压痛,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿,重者可有腹水。
少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。
(三)并发症肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥散性血管内凝血等。
4、慢性支气管炎的诊断标准是什么?
(解维伊)
1)咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。
2)每年发病不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能测定等)者亦可诊断。
3)能排除其他心、肺疾病(如肺结核、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等)者。
5、慢性支气管炎病因及发病机制?
(高玉琴)
1)吸烟:
为重要的发病因素。
吸烟者慢性支气管炎的患病率比不吸烟者高2-8倍,吸烟时间愈长,COPD患病愈高。
2)职业性粉尘和化学物质:
职业性粉尘和化学物质,如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染,浓度过大或接触时间过长,均可导致于吸烟无关的COPD。
3)空气污染:
大气中的二氧化硫、二氧化氮、氯气等有害气体可损伤气道粘膜,并有细胞毒作用,使纤毛清除功能下降,粘液分泌增多,为细菌感染创造条件。
4)感染:
感染是COPD发生发展的重要因素之一,长期、反复感染可破坏气道正常的防御功能,损伤细支气管和肺泡。
病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。
主要病毒为流感病毒、鼻病毒和呼吸道合胞病毒等;细菌感染以肺炎链球菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。
5)蛋白酶-抗蛋白酶失衡:
蛋白酶对组织有损伤和破坏作用;抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能。
6)其它:
机体的内在因素如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都可能参与COPD的发生、发展。
6、慢性支气管炎临床表现有哪些?
(蔡时萍)
慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。
前者主要表现为反复咳嗽、咯痰;后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状,并伴有哮鸣音。
根据病程经过可分为三期
(一)急性发作期指在1周内出现脓性或粘液脓性痰,痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现,或1周内“咳”、“痰”或“喘”任何一项症状显著加剧,或重症病人明显加重者。
(二)慢性迁延期指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”症状,迁延到1个月以上者
(三)临床缓解期经治疗或自然缓解,症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液,保持2个月以上者。
7、如何应用血气分析来判断缺氧程度?
(刘文进)
轻度缺氧:
PaO250-70mmHgPaCO2>50mmHg
中度缺氧:
PaO230-50mmHgPaCO2>70mmHg
重度缺氧:
PaO2<30mmHgPaCO2>90mmHg(注:
PaO2即氧分压PaCO2即二氧化碳分压
8、I型、II型呼吸衰竭的区别(杨雪芳)
I型呼吸衰竭,即仅有缺氧,不伴有二氧化碳潴留或二氧化碳降低;
PaO260〈mmHg,PaCO2〉50mmHg
II型呼吸衰竭即有缺氧,又伴有二氧化碳潴留。
PaO260〈mmHg,PaCO2〈50mmHg
9、呼吸衰竭的定义?
:
左心衰与右心衰临床症状?
(唐爱凤)
定义:
是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
左心衰临床症状:
(肺瘀血)
1)呼吸困难:
表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
2)咳嗽、咳痰、咯血。
3)乏力、头晕、失眠、尿少、发绀、心悸。
右心衰临床症状:
(体循环静脉瘀血)
上腹饱胀、食欲减退、颈静脉怒张、肝肿大有压痛、水肿、右心室肥大等。
10、连续使用中呼吸机及管路处理要求:
(凌雪梅)
1)使用中的呼吸机管路每周消毒一次,浸泡于1:
200酶洗液10分钟,用清水取出冲净,再浸泡于1000mg/L有效氯液中大于30分钟,灭菌注射用水冲洗吹干。
2)呼吸机面罩每天用75%酒精擦拭两次;
3)呼吸机过滤膜(黑色)每周更换,清洗甩干、备用;
4)氧气湿化瓶及内芯每日更换,湿化瓶内冷开水每天更换,供氧管每周更换;
5)呼吸机表面每天用含有250mg/L有效氯消毒液的抹布擦拭,如疑有痰液、血液污染用1000mg/L有效氯擦拭;机器的屏幕每天用柔软的清水纱布擦拭。
11、无创呼吸机的终末处理要求:
(赵晓莉)
1)呼吸机管路、面罩及供氧管置于感染性污物桶内;
2)氧气湿化瓶及内芯浸泡于1000mg/L有效氯浸泡大于30分钟,灭菌注射用水冲洗擦干备用;
3)呼吸机过滤膜(黑色),清洗甩干、备用;
4)呼吸机表面各处用含有250mg/L有效氯消毒液擦拭,机器的屏幕用柔软的纱布擦拭,如疑有痰液、血液污染用1000mg/L有效氯擦拭;
5)每班测试呼吸机的功能并记录。
八、查房汇总
本次查房优点:
通过这次查房,对慢性支气管炎知识进行了系统的回顾,准备充分,内容较全面,希望日后也能一如既往。
本次查房不足:
1)护理措施对患者有效咳嗽及缩唇呼吸指导欠。
2)沟通不够自然。
3)老年患者安全隐患较多,护理措施中应加强。
对于固执、拒绝陪护的患者加强对家属的宣教。
如何改进:
1)与患者落实护理措施要声形并茂,配合动作演示以指导患者达到有效咳嗽及缩唇训练。
2)护士要加强专科知识的积累。
并加强患者及家属的疾病宣教工作,做好自我保健,告知坚
长期规律治疗的重要性,延缓疾病的发展。
平时多与病人及家属沟通,学会观察和学习。
3)加强对患者安全教育,正确评估患者并落实相应护理措施。
如对患者自理能力,夜间排尿情况的评估,及时落实防跌措施。
多与家属沟通,提高安全意识,由家属向患者提供安全教育以间接达到安全教育的目的。
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