5、医疗质量安全管理监管与持续改进.docx
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医疗质量安全管理监管与持续改进
1
阳新县人民医院医疗质量管理组织架构图
4.1.2.1c
2
阳新县人民医院各医疗质量管理委员会及职责
医疗质量与安全管理委员会
医学伦理管理委员会
护理管理委员会
医院感染管理委员会
药事与药事治疗学管理委员会
输血管理委员会
抗菌药物管理委员会
病案质量管理委员会
医疗技术临床应用管理委员会
临床路径与单病种管理委员会
4.1.1.1c
有关医疗质量与安全制度、措施、流程
1
医疗质量关键环节管理标准与措施(危重症患者管理;围手术期患者输血与药物管理;有创诊疗操作管理)
4.1.1.2c
2
医疗核心制度
4.2.2.2c
3
阳新县人民医院医疗风险管理方案(风险识别、评估、分析、处理和监控)
4.2.4.1c
4
医疗风险防范的工作制度与流程
4.2.4.3c
5
相关学习课件与签到表
XXXX科有关医疗质量与安全活动制度、措施、流程
1
XXXX科“三基”培训及考核制度
4.2.3.1c
2
XXXX科“医疗核心制度”培训及考核
4.2.2.2
3
XXXX科医疗质量与安全管理小组架构图及职责
4.1.1.2c
4
XXXX科医疗质量与安全指标及目标责任书
4.1.1.1c
5
XXXX科医疗质量与安全管理工作制度
4.1.1.2c
6
XXXX科医疗质量与安全管理工作计划及实施方案
4.1.1.2c
7
XXXX科管理标准与措施
4.2.1.2c
8
XXXX科质量与安全指标
住院重点疾病总例数死亡例数;患者安全类指标;单病种质量监测指标;合理用药监测指标;院感控制质量监测指标等
4.5.6.2c
9
XXXX科医疗质量安全管理与持续改进记录本
4.2.2.2c
10
XXXX科医疗质量与安全自查、分析、整改记录
4.1.1.2b
11
XXXX科医疗质量与安全管理工作会议记录(记录本)
4.1.1.2b
12
职能部门督查反馈整改记录(督查记录本)
4.1.1.2b
13
应用管理工具(PDCA)进行案例分析、效果评价
4.1.1.2a
14
医疗质量与安全督查记录本
4.2.2.2c
15
科室业务学习与培训记录本
4.2.2.2c
有关病历书写制度、规范与考核
1
住院病历质量评价标准
4.5.6.3c
2
临床技术操作规范、临床治疗指南培训记录(14)
4.2.2.3.c
3
病历书写基本规范
4.23.2.1c
4
病历管理规定
4.23.2.1c
5
病案信息统计查询
4.23.2.1c
6
病历书写规范培训课件,签到表
4.23.2.1
7
出院病历质量考核表
4.23.2.1b
8
病历质量考核表
4.23.2.2a
9
电子病历手册
4.23.2.2c
10
病(历)案质量(PDCA)案例分析、效果评价
4.2.2.1a
有关首诊负责制及会诊制度、流程
1
会诊制度及执行标准
4.5.4.1a
2
首诊负责制及执行标准
2.3.2.1c
6.7.1.3c
3
医师外出会诊管理制度与流程
4.5.4.1b
4
外院医师来我院会诊管理制度与流程
4.5.4.1b
其他
1
出院指导与随访工作管理制度
4.5.5.1c
2
出院随访记录本
4.5.5.1a
3
住院超过30天患者管理与评价制度
4.5.6.5c
4
住院超过30天患者讨论登记本评价记录
4.5.6.5b
医疗技术管理
医疗技术服务
1
医疗技术审批、管理流程
4.3.1.1c
2
禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序
4.3.1.1c
3
医疗技术分类管理办法实施细则
4.3.1.1c
4
医学伦理审核的回避程序
4.3.1.2c
5
第三类医疗技术临床应用资格审核制度
4.3.1.2c
6
相关学习课件,签到表
医疗技术管理机制
1
医疗技术准入及监督管理相关制度
6.1.2.1c
2
医疗技术管理制度
4.3.2.1c
3
医疗技术分级分类管理制度
4.3.2.1c
4
医疗技术分类目录及高风险诊疗技术目录
4.3.2.1b
5
医疗技术临床应用追踪管理制度
4.3.2.1b
6
医疗技术风险处置与损害处置预案
4.3.3.1c
7
诊疗技术评估、中止、重新开展制度
4.3.3.1c
8
医疗技术风险管理制度及预警机制
4.3.3.1a
9
医疗技术准入管理制度
4.3.3.2c
10
新技术、新项目追踪与随访评价制度
4.3.3.2c
11
相关学习课件,签到表
有创技术操作
1
有创技术操作的卫生技术人员实行的管理制度
4.3.5.1c
2
手术分级管理制度及手术分级目录※
4.3.5.1c
3
XXXX科治疗技术及分级管理目录※
4.3.5.1c
4
XXXX科诊疗授权
4.3.5.2c
5
授权复评和取消、降低操作权利的相关规定
4.3.5.2
6
每两年一次的能力与质量安全再评价授权的工作制度
4.5..5.2
7
相关学习课件,签到表
其他
1
XXXX科开展新业务计划书
2
XXXX科新业务立项文件
3
医疗质量安全及医学伦理管理委员会审查记录
4
开展新业务诊疗技术操作资格授权书
5
XXXX科开展新业务技术人员简介
6
XXXX科开展新业务设备配置简介
7
开展新业务技术人员授权书
8
XXXX科新业务管理措施
9
受试者知情同意制度及医疗知情同意书
10
新技术新业务能力评估记录与质量绩效评价记录
11
管理部门督导检查记录及整改措施
住院诊疗管理
病情评估制度
1
患者病情评估管理制度、操作规范与程序
4.5.1.1c
2
患者病情评估表
4.5.1.1b
3
“患者病情评估”培训课件,签到表
4.5.1.1a
4
病情评估分析改进效果分析(PDCA)
4.5.1.1a
5
XXXX科诊疗指南、疾病诊疗规范
4.5.2.1c
6
国家基本药物临床应用指南
4.5.2.1c
7
《临床诊疗指南》培训记录,签到表
4.5.2.1c
8
重点病种质量分析评价制度
4.5.2.1b
9
对“重点病种质量控制”进行效果评价(PDCA)
4.5.2.1a
合理检查与治疗
1
各种大型检查项目的适应症与禁忌症
4.5.2.2c
2
大型检查患者知情同意书
4.5.2.2c
3
大型设备检查阳性率的定期分析和评价
4.5.2.2b
4
临床检验适应性分析和评价(PDCA)
4.5.2.2a
诊疗管理
1
XXXX科诊疗小组及负责制度
4.5.3.1c
2
实行三级医师查房制度
4.5.3.1c
3
XXXX科诊疗分级管理制度
4.5.3.1c
4
院科两级诊疗质量监督管理制度
4.5.3.1b
5
医患沟通制度并实施
4.5.3.2c
6
上级医师对诊疗计划评价与核准制度
4.5.3.2c
7
监管检查,对存在问题进行反馈整改
4.5.3.2b
8
对诊疗计划进行效果评价(PDCA)
4.5.3.2a
会诊、出院指导与随访
1
院内会诊管理制度与流程
4.5.4.1c
2
疑难、危重病例讨论制度
4.5.4.1c
3
医师外出会诊管理制度与流程
4.5.4.1b
4
对会诊进行监督检查,发现问题及时整改,提出意见
4.5.4.1a
5
出院指导与随访制度及流程
4.5.5.1c
6
阳新县人民医院出院病人满意度调查制度
7
出院随访登记表
4.5.5.1a
8
对出院随访监督检查,发现问题及时整改,提出意见
4.5.5.2a
住院病历管理
1
住院病历质量监控管理规定
4.5.6.3c
2
病历质量评价结果反馈制度
4.5.6.3c
3
XXXX科病历质量小组与职责
4
职能部门对病历质量监督检查反馈整改记录
4.5.6.3b
其他
1
职能部门监管记录并进行分析、提出改进措施
4.5.6.5b
2
病历质量评估改进报告
4.5.1.1a
3
主管职能部门督导检查和持续改进记录
4.5.1.1b
患者安全管理
1
保障患者合法权益的相关制度并落实※
2.6.1.1c
2
患者知情同意告知制度并落实
2.6.2.1c
3
相关学习课件记录
2.6.1.1b
4
职能部门督查、反馈、改进措施
2.6.1.1b
5
持续改进有成效(PDCA)
2.6.1.1a
6
保护患者隐私权的相关制度和措施
2.6.4.1c
7
尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和措施
2.6.4.1c
8
保护患者合法权益的协调处置机制
2.6.4.1b
9
相关学习课件记录
2.6.4.1c、2.6.5.1c
10
职能部门督查、反馈、改进记录,
2.6.4.1a
11
鼓励患者参与医疗安全活动的规定
3.10.1.1c
12
鼓励患者参与医疗安全活动的措施与流程
3.10.2.1c
13
阳新县人民医院医疗风险管理方案(包括风险识别、评估、分析、处理和监控)
4.2.4.1c
14
患者安全管理制度
4.2.4.2c
15
患者安全典型案例分析
4.2.4.3c
16
患者十大安全目标
4.2.4.2c
17
开展患者安全目标管理活动实施方案
4.2.4.2c
危急值管理
1
危急值报告制度及工作流程※
3.6.2.1c
2
医院危急值项目及范围
3.6.2.1c
3
XXXX科危急值报告制度
3.6.2.1c
4
XXXX科危急值登记、处理记录本
3.6.2.1c
5
医师临床危急值报告后处置工作流程
3.6.2.1c
6
医务科督查记录、整改意见
4.2.4.2c
7
危急值记录,处置质量持续改进(PDCA)
3.2.3.1c
8
危急值制度培训课件,签到表,考试试题
3.6.2.1c
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