农药经营许可证申请表范本.docx
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农药经营许可证申请表范本.docx
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农药经营许可证申请表范本
农药经营许可证申请表(范本)
经营者:
XX农资经营部(营业执照名称一致)
联系人:
黄XX
联系电话:
138xxxxxxxx(电话号码)
申请日期、2018年X月X日/
广西壮族自治区农业厅制
申请人基本情况
经营者名称
XX农资经营部(营业执照名称致)(加盖公章)
住所
钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号
营业场所/
钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号
仓储场所
钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号
邮政编码
5350XX
传真0777-6xxxxxxx
成立时间
2008年XX
统社会信用代码、
18位
固定资产(万元)
XX
注册资金(万元)
XX
法定代表人
(负责人)
李XX
电话
联系人
黄XX
固定电话
0777-
手机
法定代表(负责人)签字
李XX
申请农药经营范围
经营范围分类
申请经营范围//
(在对应的栏目中打“"”)
农药
农药(限制使用农药除外)
/V
三、分支机构
序号
营业场所\
仓储场所
1
XXXXXX
XXXXXX
2
XXXXXX
XXXXXX
四、提交材料清单
材料名称
是否提交(在相应
栏目中“"”)
备注\
1、企业营业执照复印件
V
2、法定代表人(负责人)身份证明复印件
V
3、\经营人员的学历或者培训证明复印件\
V
4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片
V
5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明\
V/
6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、\仓储设施等清单及照片\
V
7、有关管理制度目录及文本\
V
8申请资料真实性、合法性声明
V
9、县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许\可推荐意见表/\
10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明
11、明显标识限制使用农药的销售专柜、限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
12、有关限制使用农药管理制度目录及[文本
广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表
经营者名称:
陈八/\
住所:
钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号\
联系人:
/吴XX
固定电话
0777-
手机
营业场所:
钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号、
仓储场所:
钦州市灵山县陆屋镇XX街XX号\
真实性核查意见(是否满足布局规划、是否符合限制使用农药定点经营条
件等):
\
经办人:
年月曰
县级农业主管意见:
(单位公章)/
\签字:
年月曰
市级农业主管意见:
/
\/(单位公章)
\\//签字:
年月曰
农药经营许可证变更申请表
(适用于改变农药经营者名称、法定代表人(负责人)、住
所、调整分支机构或者减少经营范围的变更)
经营者名称:
XXXXXX农资经营部(公章)
经营许可证号:
450700XXX
经营许可证有效期:
2023年7月1日
联系人:
李XX
联系电话:
申请日期:
2018年x月x日
广西壮族自治区农业厅制
申请人基本情况
经营者名称
XX农资经营部\(公章)
联系人/
张XX\
固定电话
0777-
'手机
法定代表
(负责人)签字
陈XX\
变更许可事项
变更前事项名称
变更后事项名称
变更主要原因'、、
XX农资经部
XX农资公司
经营单位名称变更\
三、所提交的相关证明等材料清单
材料名称
是否提交(在相应栏目中打“/)
备注
农药经营许可证复印件
V
变更后营业执照复印件
V
分支机构变更的除外//
四、分支机构变更情况(仅对需要变更分支机构的)
序号
营业场所
仓储场所
变更类型
(增加或减少)
1
灵山县陆屋镇XX
灵山县陆屋镇XX
增加
2
五、分支机构材料清单(仅对增加分支机构的)
材料名称
是否提交(在相应栏目中打“/”)
备注
1、营业执照复印件
V'、
2、法定代表人(负责人)身份证明复印件
V
3、经营人员的学历或者培训证明复印件
V
4、营业场所和仓储场所地址、面积、平面
图等说明材料及照片
V
5、营业场所和仓储场所房产证或租赁证明
V
6计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片
V
7、有关管理制度目录及文本
V
&申请资料真实性、合法性声明
V
限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料//
9、所在地县级以上地方农业主管部门出具的广西壮族自治区限制使用农药经营许可推荐意见表\
10、经营人员两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经历证明\
11、明显标识限制使用农药的销售专柜限制使用农药的安全防护设施、设备等清单及照片
12、有关限制使用农药管理制度目录及文本
农药经营许可证延续申请书
(适用于经营许可延续)
经营者名称:
XX农资经营部(公章)
经营许可证号:
450700XXX
经营许可证有效期:
2023年7月1日
联系人:
黄XX
联系电话:
申请日期、2018年x月x日/
广西壮族自治区农业厅制
申请人基本情况
经营者名称
XX农资经营部(公章)
联系人//
黄XX\
固定电话
0777-
手机
法定代表(负责人)签字
李XX\
农药经营许可证号
450700XXX\
/农药经营许可证有效期
2023年7月1日\
经营情况综合报告
事项
内容摘要
特别说明
经营人员变化情况
无变化
营业场所或仓储场所面积变化情况
无变化
管理制度变化情况
有
农药销售情况
年销售额23万元
被相关部门监管及整改情况
无
其它\
三、所提交的相关证明等材料清单
材料名称\
备注/
农药经营许可证复印件
经营情况综合报告\/
V
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 农药 经营 许可证 申请表 范本