毕业实习护理学病历.docx
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毕业实习护理学病历.docx
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毕业实习护理学病历
-/
毕业实习护理病历
姓名:
苟能成性别:
男年纪:
36岁籍贯:
陕西商州
民族:
汉族职业:
农民婚否:
已婚
联系人:
苟建军关系:
父子地址:
陕西省商洛职业技术学院建筑
工地
永远通信处:
陕西省商洛市商州区大赵峪冀村二组
此刻地址:
陕西省商洛职业技术学院建筑工地
住院日期:
2010年5月28日急诊住院时间:
10pm
病历记录日期:
2010年5月28日记录时间:
11pm
病史陈说者:
患者自己靠谱程度:
靠谱主管医生:
祝传智
1.主要疾病的病因诊疗:
右边第9、10肋骨骨折病理解剖诊疗:
骨折
病理生理诊疗:
骨折
2、次要疾病的病因诊疗:
病理解剖诊疗:
病理生理诊疗:
-/
住院原由
主诉:
摔伤致右胸部痛苦7小时。
现病史:
患者于7小时前不幸从3—4米高建筑工地的工架上摔
下,致伤右胸部,无昏倒,自感右胸部痛苦、呼吸急促,干咳无痰,
不可以站立。
伴头昏、恶心,无呕吐,被人急送我院诊治。
门诊CT上
腹部示:
肝、胆、胰、脾、双肾未见异样。
拍胸片和立位腹平片示右
9、10肋骨骨折,腹部未见异样。
赐予消肿止痛,防备感染、留观等
治疗。
现头痛头晕不减,右胸部痛苦,随以“右9、10肋骨骨折”收住院。
受伤以来无昏倒史,无腹痛,无显然心悸,无抽搐及大小便异样,时有咳痰,无咯血。
生长发育史:
足月安产,生长发育与同龄人相仿。
家族史:
既往体健,否定肝炎、结核等慢性传得病史,否定高血压、糖尿病、心脏病等病史,否定手术及外伤史,无食品及药物过敏史。
生于祖籍,无外处疫区久居史。
无烟酒等不良喜好,家族中无遗传病史。
社会精神病史:
对自己健康状况有自知力,缺少所患疾病有关的基本知识,常感觉忧虑和惧怕,力所不及。
无幻觉、妄图、定向力阻碍和情绪异样史。
体格检查
T36.5C,P84次/分,R20次分,BP100/70mmHg.
一般状况:
发育正常,营养优秀,神志清楚,精神欠佳,急性
难过面貌,自动体位,查体合作。
-/
皮肤黏膜:
浑身皮肤黏膜无黄染,无水肿、无出血点及皮疹,皮肤弹性可。
眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染。
淋奉承:
浑身浅表淋奉承未见肿大。
头部及其余器官
头颅:
头颅无畸形,无压痛及包快,头发无枯竭、色彩好。
眼:
眉毛对称无零落,未见倒睫,眼球对称,无斜视,无震颤,活动自如。
眼睑无水肿,睑结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无云翳、白斑,双侧瞳孔等大正圆,直径约3毫米,对光反响敏捷。
耳:
耳廓对称无畸形,外耳道无分泌物,双侧乳头区无压痛,听力正常。
鼻:
鼻通气优秀,鼻翼无扇动,鼻中隔居中,各鼻副窦区无压痛,未见分泌物及出血。
口:
口唇无发绀、无苍白,舌质红,舌苔白,伸舌居中,牙齿摆列齐整,无蛀牙和义齿,牙龈无红肿,咽不红,扁桃体不大,声音无沙哑。
颈部:
颈软、无抵挡,双侧对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。
胸部:
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致。
肺脏:
视诊:
胸式呼吸,右边呼吸动度减弱,左边正常,肋空隙无增
宽。
触诊:
双侧语颤正常,右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触
-/
痛,未触皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。
叩诊:
呈清音,肺界位于锁骨上第6肋间,腋中线第8肋间和
肩胛下角第9肋间,左边肺下界位于肩胛下角第10肋间,右边呼吸
动度为5厘米,左边为6厘米。
听诊:
两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:
心前区无隆起,心尖搏动位于左边第5肋间锁骨中线内1
厘米,搏动范围约1.5厘米。
触诊:
心尖搏动范围同视诊,未闻及震颤及心包摩擦感。
听诊:
心浊音界以下所示
右边肋间左边
2
II
2
2
III
3
IV
5
V9
左锁骨中线距前正中线9cm。
听诊:
心率84次/分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。
挠动脉:
脉律90次/分,节律齐整,未涉及奇脉。
四周血管征:
无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异样搏
动。
腹部:
-/
视诊:
腹部平展、对称,未见肠型及蠕动波,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕,腹部无隆起。
触诊:
腹软,无压痛,无反跳痛,未涉及包快、液波震颤。
肝脏:
肝肋下未涉及,剑突刚涉及,质软、圆滑、无压痛。
胆囊:
胆囊未涉及,无压痛,墨菲氏征阴性。
脾脏:
肋下未涉及,质软,无压痛。
肾脏:
双肾未涉及,肾区无叩痛。
膀胱:
膀胱充盈,输尿管无压痛。
叩诊:
肝浊音界存在,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,肝区无叩痛,无挪动性浊音。
双肾无叩痛。
听诊:
肠鸣音4次/分,无亢进,未闻及血管杂音及振水音。
肛门:
无脱肛、肛裂及痔核。
,
外生殖器:
无畸形,无异样分泌物。
脊柱:
生理曲折存在,无畸形,无侧凸及后凸,活动正常,椎空隙及椎旁无压痛及叩击痛。
骨盆挤压分别试验阴性。
四肢:
四肢活动自如,未见皮损肿胀和畸形。
神经反射:
腹壁反射存在,双侧跟腱、膝腱、肱二头肌、肱三头肌反射存在。
Hoffmann征、Babinki征、Oppenheim征、Kenig征、
Brudzinski征阴性。
外科状况:
神志清楚,精神欠佳,呈急性难过面貌,自动体位。
浑身皮肤黏膜未见皮损出血和瘀斑,右胸腋前线与腋后线8—10肋处
大片触痛,未涉及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。
腹部未见
-/
异样,四肢活动自如,未见皮损肿胀和畸形。
辅助检查:
1、实验室检查
(1)血常规:
,
HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L。
(2)尿惯例:
镜检未见异样。
(3)粪惯例:
未见异样。
(4)肝功:
大概正常。
2、X线检查示:
右9、10肋骨骨折,腹部未见异样。
3、上腹CT:
肝、胆、胰、脾、双肾未见异样。
护理问题及剖析:
1、痛苦有关要素:
与骨折有关。
2、知识缺少有关要素:
与缺少疾病有关知识有关。
3、忧虑有关要素:
与担忧疾病预后有关。
4、气体互换受损有关要素:
与肋骨骨折致使的痛苦、胸
廓运动受限有关。
5、潜伏的并发症:
肺部和胸腔感染。
6、自理能力降落有关要素:
与痛苦和活动受限有关。
刘亚平
2011年9月11日
-/
护理病程记录
姓名:
苟能成
床号:
5
床
诊疗:
右边第
9、10肋骨骨折
住院号:
1007263
日期
28/5
时间
10pm
病情察看及护理举措署名
以“摔伤后有胸部痛苦7小时”之主刘亚平
诉住院。
刘亚平
P痛苦/忧虑刘亚平
I1、住患者取健侧卧位或半坐卧位。
刘亚平
2、遵医嘱赐予宽胶布外固定。
刘亚平
3、痛苦难忍时赐予痛血康胶囊口服刘亚平
4、病人咳痰时,指导病人用双手按刘亚平
压患侧胸壁,以减少痛苦。
刘亚平
5、介绍主管医生、责任护士、病区环刘亚平
境,做好用药指导,辅助病人适刘亚平
应病人角色。
刘亚平
6、与患者增强交流,做好患者的
心理护理,尽量知足病人的需
刘亚平
求,减少病人的忧虑。
刘亚平
30/5
4pm
O病人自诉痛苦减少,忧虑减少。
刘亚平
-/
29/5
10am
P气体互换受损
刘亚平
I1、保持呼吸道畅达,鼓舞病人咳
刘亚平
出分泌物。
刘亚平
2、必需时遵医嘱赐予吸氧。
刘亚平
3、病人咳嗽、咳痰时,指导病
刘亚平
人用双手按压患侧胸壁,以
刘亚平
减少痛苦。
刘亚平
30/5
5pmO患者无缺氧表现。
刘亚平
29/5
11amP知识缺少
刘亚平
I1、向患者解说使用宽胶布外固定
刘亚平
的重要性,排除病人顾忌,使
刘亚平
其放心接受治疗。
刘亚平
2、向病人介绍有关疾病知识、临床
刘亚平
表现及预后。
刘亚平
3、向病人及家眷介绍所用药物的
刘亚平
名称、用法、用量及副作用。
刘亚平
4、指导病人有效的深呼吸和咳嗽。
刘亚平
31/5
4pm
O患者及家眷能讲出有关疾病知识
刘亚平
和药物知识。
刘亚平
31/5
4pm
P自理能力降落
刘亚平
I1、辅助病人做平时活动。
刘亚平
2、随时留神病人能否需要帮助。
刘亚平
-/
3、指导病人有效的咳嗽、咯痰。
刘亚平
1/6
9amO患者愿意接受帮助和指导。
刘亚平
1/6
3pmP潜伏的并发症:
肺部和胸腔感染
刘亚平
I1、亲密察看体温,若体温超出
刘亚平
摄氏度,应通知医生实时办理。
刘亚平
2、鼓舞并辅助病人有效咳嗽、咯
刘亚平
痰。
刘亚平
3、遵医嘱合理使用抗菌药。
刘亚平
4、增强营养,增强机体抵挡力。
刘亚平
9/6
4pmO患者住院时期未发生肺部和胸腔感
刘亚平
染。
刘亚平
-/
护理计划
护理诊疗/问题:
1、痛苦有关要素:
与骨折有关。
2、知识缺少有关要素:
与缺少疾病有关知识有关。
3、忧虑有关要素:
与担忧疾病预后有关。
4、气体互换受损有关要素:
与肋骨骨折致使的痛苦、胸
廓运动受限有关。
5、潜伏的并发症:
肺部和胸腔感染。
6、自理能力降落有关要素:
与痛苦和活动受限有关。
护理举措:
1、痛苦、忧虑的护理举措:
(1)住患者取健侧卧位或半坐卧位。
(2)、遵医嘱赐予宽胶布外固定。
(3)痛苦难忍时赐予痛血康胶囊口服。
(4)病人咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减少痛苦。
(5)介绍主管医生、责任护士病区环境,做好用药指导,辅助病人适
应病人角色。
(6)、与患者增强交流,做好患者的心理护理,尽量知足病人的需
求,减少病人的忧虑。
2、知识缺少的护理举措
(1)向患者解说使用宽胶布外固定的重要性,排除病人顾忌,使
-/
其放心接受治疗。
(2)向病人介绍有疾病知识、临床表现及预后。
(3)向病人及家眷介绍所用药物的名称、用法、用量及副作用
(4)、指导病人有效的深呼吸和咳嗽
3、气体互换受损的护理举措
(1)保持呼吸道畅达,鼓舞病人咳出分泌物。
(2)必需时遵医嘱赐予吸氧。
(3病人咳嗽、咳痰时,指导病人用双手按压患侧胸壁,以减少痛苦。
4、自理能力降落的护理举措
(1)辅助病人做平时活动。
(2)随时留神病人能否需要帮助。
(3)指导病人有效的咳嗽、咯痰。
5、预防并发症的发生
(1)亲密察看体温,若体温超出38.5摄氏度,应通知医生实时办理。
(2)鼓舞并辅助病人有效咳嗽、咯痰。
(3)遵医嘱合理使用抗菌药。
(4)增强营养,增强机体抵挡力。
计划人:
刘亚平
2010年5月28日
-/
出院小结
患者苟能成,男,36岁,商州人。
以“摔伤后右胸部痛苦7小时”之主诉按“右边第9、10肋骨骨折”于2010年5月28日住院。
住院查体:
神志清楚,精神欠佳,呈急性难过面貌,自动体位。
浑身皮肤
黏膜未见皮损出血和瘀斑,右胸腋前线与腋后线8—10肋处大片触痛,未涉及皮下握雪感及骨折端,未及胸膜摩擦感。
腹部未见异样,四肢活动自如,未见皮损肿胀和畸形。
患者忧虑不安,担忧疾病预后不良。
住院即赐予踊跃的抗感染、消肿止痛、支持对症治疗和右胸宽胶布粘贴外固定,亲密察看病情变化。
现一般状况好转,忧虑症状减
轻,已认识有关疾病知识、预后及注意事项,自觉痛苦减少,无咳嗽,无咳痰,二便正常,体温不高,胶布粘贴外固定无松动无皮疹,局部
未及骨折端和皮下握雪感,双肺未闻及干湿啰音。
今天要求出院,嘱其出院后连续坚持治疗,三个月内禁止做躯体扭转活动,防止重体力劳动,增强营养,注意歇息。
出院小结记录时间:
2010年6月15日
记录人:
刘亚平
出院健康指导:
1、指导病人严格按医嘱服药,不可以多服少服或漏服。
2、嘱病人三个月内禁止做躯体扭转活动,防止重体力劳动,加
强营养,注意歇息。
-/
病人教育计划
1、教育对象:
病区内的3名肋骨骨折病人。
2、时间:
2011年8月3日
3、地址:
2病室
4、目标:
(1)帮助病人认识有关疾病知识、治疗过程以及疾病的预
后、功能锻炼的方法及注意事项。
(2)改变不良的生活习惯,踊跃配合治疗和护理,促使疾病的
预后。
5、教课方法:
专题讲座。
教具:
宣传册。
6、题目:
肋骨骨折病人的健康教育
7、病人状况简介:
1床,朱莉,诊疗为“左4、5肋骨骨折”。
5床,马峰,诊疗为“左7、8肋骨骨折”。
6床,朱文斌,诊疗为“右8、9肋骨骨折”。
8、教课内容:
(1)见告病人和家眷各样检查的目的要乞降配合方法。
(2)注意保暖,防备感冒。
(3)见告患者取半卧位的意义。
(4)见告患者所使用药物的名称、剂量、作用及不良反响。
(5)鼓舞病人有效的咳嗽、咯痰,咳嗽、咯痰时痛苦加重是正常的,可用手按压患侧胸部以减少痛苦。
(6)见告病人使用抗生素的必需性,主假如为了预防肺部感染和胸腔感染的发生。
(7)见告病人骨的重生能力很强,一般4—6周就能够达来临床治愈,让病人不要有太多顾忌。
(8)见告病人使用宽胶布固定的重要性。
(9)见告病人要增强营养,注意歇息。
-/
进高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食。
(10)嘱病人3个月内勿
作躯体扭转动作,禁止从事重体力劳动。
9、教师及病人活动:
护士以口头、书面形式将肋骨骨折的有关信息
传达给病人,经过口头解说和小册子使病人认识有关疾病知识、治疗
方法及注意事项,减少病人的忧虑、惧怕心理。
10、教育后对病人的评论:
(1)、病人能讲出有关疾病知识,治疗方
法及注意事项。
(2)病人能有效的咳嗽、咯痰。
(3)病人能讲出应如
何增强营养、,注意歇息。
-/
晨换班记录
(一)
时间:
2010年8月29日8am
地址:
医办室
参加人:
李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、何花护士。
换班人:
刘亚平护师
原有住院病人16人、住院2人、出院1人,现有病人17人。
出院13床,陈建刚,头皮裂伤,于10am治愈出院。
住院8床,吴丽丽,诊疗为“头皮裂伤”。
患者,女,28岁,以
“打斗致头部痛苦、出血2小时”之主诉于10am住院,oC,P76
次/分,R19次/分,BP120/80mmhg。
神志清楚,精神欠佳,双侧瞳孔等大正圆,直径约3.5毫米,对光反响敏捷,自诉头痛、头晕不适,无恶心、呕吐,头右颞顶部可见一长约4厘米皮裂伤,已在门诊清创缝合,伤口敷料洁净无溢出及零落。
住院即赐予消炎、活血止痛、对症治疗。
II级护理,普食。
嘱患者注意歇息,增强营养。
请各班注意察看患者头部渗血状况。
住院10床,马志文,诊疗为“左挠骨远端骨折”。
患者,男,47
岁,以“摔伤致左手段部痛苦、肿胀6小时”之主诉于4pm住院
oC,P82次/分,R18次/分,BP130/80mmgh。
神志清楚,精神差,自
诉左手段部痛苦不适,左手段部轻度肿胀,无畸形、无骨擦感,住院
即赐予石膏外固定,同时遵医嘱赐予消炎、消肿、止痛治疗。
II级护
-/
理,普食。
嘱患者抬高患肢。
请各班注意察看末梢血运及石膏外固定
状况。
病区其余病人病情安稳,换班完成。
-/
晨换班记录
(二)
时间:
2010年9月21日8am
地址:
医办室
参加人:
李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈
霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、谢娟护士、阮晓娟护士、杨妮护师
换班人:
刘亚平护师
原有6人,住院1人,出院0,现有7人。
住院3床,刘璐,诊疗为“多出皮擦伤”。
患者,女,26岁,以
“车祸致多处痛苦不适2小时”之主诉于3pm住院,oC,P80次
/分,R21次/分,BP120/80mmhg。
患者神志清楚,精神差,自诉浑身
多处痛苦不适,左边臀部可见约4cmX9cm皮肤擦伤,左边季肋区可
见4cmX5cm皮肤擦伤,其余部位可见多出点片状擦伤,已在门诊给
予清创,现有少许溢出。
住院即赐予5%葡萄糖注射液500毫升加甲磺酸帕珠沙星0.6克混淆静滴,一日一次;0.9%生理盐水500毫升加红花注射液20毫升混淆静滴,一日一次。
II级护理,普食。
液表现
已顺利输完,寂静卧床歇息。
病区其余病人病情稳固,未诉特别不适,现寂静卧床歇息。
交
班完成。
-/
晨换班记录(三)
时间:
2011年8月21日8am
地址:
医办室
参加人:
李翠华护士长、李理佳护师、李建妮护师、姚敏护师、李盈
霞护师、舒艳艳护师、李萌护士、康凡护士、阮晓娟护士、杨妮护师
换班人:
刘亚平护师
原有15人,出院0,转出1人,住院1人,现有15人。
转出6床,马媛媛,左胫骨线性骨折,于10am转骨一科治疗。
住院11床,李大副,诊疗为“头皮裂伤”。
患者,男,39岁,
以“车祸致头痛、头晕、头部出血1小时”之主诉于10am住院,
T36.3oC,P80次/分、R20次/分、BP150/100mmhg。
患者神志清楚,精
神极差,双侧瞳孔等大正圆,直径约3.5毫米,对光反响敏捷,自诉
头痛头晕不适,无恶心呕吐,头顶部可见长约8厘米皮裂伤,已在
门诊清创缝合,肌注TAT1500U,伤口敷料洁净无溢出及零落。
住院即20%甘露醇125毫升迅速静滴,一日两次;赐予0.9%生理盐水100毫升加头孢吡肟2.0混淆静滴,一日两次;5%葡萄糖注射液500毫升加马来酸桂哌齐特240毫克混淆静滴,一日一次。
连续吸氧2升/分;测血压,一日两次.II级护理,普食。
希各班注意察看伤口状况。
病房其余病人病情安稳,换班完成。
-/
护理病案议论
时间:
2011年7月3日
地址:
医办室
参加人:
李英霞、舒艳艳、赵丹、张燕、李萌、姚敏、谢娟、康凡、
李理佳、田莉、崔为、张丽荣、李建妮、何花、任明华
主持人:
李翠华护士长
病情介绍:
患者韩武峰,男,23岁,已被人打伤后面痛、头晕、左
胸左肩部痛苦1天之主诉住院。
患者于3小时前因故被别人足踢伤及
头部、胸部和四肢,详细受伤经过和受伤体制不详,陪人诉有数分钟
呼之不该史,追问病史患者对受伤经过不可以回想,无咯血、抽搐及大
小便失禁。
查体:
oC、P84次/分、R20次/分、BP130/80mmhg,
神志清楚,精神差,称急性难过面貌,自动体位,双侧瞳孔等大正圆,
直径约3.5毫米,对光反响敏捷,头枕部分别见长约4厘米、2厘米、
3厘米三处皮肤挫裂伤,已在门诊清创缝合;左胸部皮肤无肿胀,第
4—6肋处压痛显然,未涉及显然骨擦感及皮下握雪感,听诊呼吸音
清,无失常呼吸运动。
拍胸部X线片示:
左边第4、5、6肋骨骨折,
头颅CT示:
未见显然异样。
以“左边4、5、6肋骨骨折、脑震荡”
收住院。
住院后赐予消肿、止痛、抗感染及支持对症治疗。
II级护理,
普食。
李英霞护师:
该病人有典型的脑震荡临床表现,有数分钟的呼之
-/
不该史,追问病史患者对受伤经过不可以回想。
对此病人大家要注意察看患者的头痛头晕状况,以及有无恶心、呕吐等症状,是不是发射状呕吐,实时发现颅内压增高的表现,患者的意识状态,生命体征能否稳固,若有异样报告医生实时办理。
李理佳护师:
该病人一般需要卧床歇息1—2周,脑震荡可完整恢复;该病人有肋骨骨折,应指导病人去健侧卧位或许半坐卧位,痛苦难忍者可遵医嘱赐予镇痛冷静及支持对症治疗,并注意察看病人有无咯血、气促、呼吸困难、发绀等症状,若有异样实时报告医生办理。
舒艳艳护师:
病人的骨折部位痛苦,深呼吸、咳嗽或变换体位时加重,应辅助医生赐予宽胶布外固定,深呼吸、咳嗽或变换体位时用双手按压患侧胸壁,以减少痛苦。
张燕护士:
我们要辅助和指导病人有效的咳嗽、咯痰,实时清
理呼吸道分泌物,以保持呼吸道畅达。
同时亲密察看患者的生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、呼吸困难状况。
遵医嘱赐予抗感染治疗,预防肺部感染的发生。
李翠华护士长:
本次议论很成功,大家都能踊跃讲话,大家要把所学的知识运用来临床工作中,再接再砺,把护理工作干得更好!
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- 毕业 实习 护理 病历