中医基本诊疗路径表单 汇总.docx
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中医基本诊疗路径表单 汇总.docx
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中医基本诊疗路径表单汇总
不寐(失眠)中医基本诊疗路径表单
适用对象:
第一诊断为不寐(失眠)(TCD编码:
BNX040,ICD-10编码:
F51.0)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
病程:
进入路径时间:
年月日结束路径时间:
年月日
标准治疗时间≤42天实际治疗时间:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2-7天)
年月日
(第8-14天)
年月日
(第15-28天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□采集中医四诊信息
□必须选择的辅助检查
□可选择的辅助检查
□中医症状评分
□症状自评量表
□头颅CT
□甲状腺功能
□完成初步诊断和病情评估
□中医辩证
□拟定治疗方案
□中药内服
□中药汤剂□中成药
□针炙治疗
□体针□耳穴疗法
□穴位贴敷□其他
□中医心理疗法
□认知疗法□行为疗法
□推拿疗法□导引疗法
□音乐疗法□中药足浴
□完成首诊病历
□向患者及家属沟通病情
□门诊随访,中医四诊信息采集
□进行中医证候判
□注意证候变化
□治疗效果评估和中医诊疗方案调整或补
□完善必要检查
□辩证口服中药汤剂或中成药
□完成复诊记录
□门诊随访,中医四诊信息采集
□进行中医证候判
□注意证候变化
□治疗效果评估和中医诊疗方案调整或补
□完善必要检查
□辩证口服中药汤剂或中成药
□完成复诊记录
□门诊随访,中医四诊信息采集
□进行中医证候判
□注意证候变化
□治疗效果评估和中医诊疗方案调整或补
□完善必要检查
□辩证口服中药汤剂或中成药
□完成复诊记录
变
异
记
录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
医师签名
时间
年月日
(第29-35天)
年月日
(第36-42天)
备注情况
主
要
诊
疗
工
作
□门诊随访,中医四诊信息采集
□进行中医证候判
□注意证候变化
□治疗效果评估和中医诊疗方案调整或补
□完善必要检查
□辩证口服中药汤剂或中成药
□完成复诊记录
□门诊随访,中医四诊信息采集
□进行中医证候判
□注意证候变化
□治疗效果评估和中医诊疗方案调整或补
□完善必要检查
□辩证口服中药汤剂或中成药
□完成复诊记录
有无转诊:
□有□无
转诊原因、指征:
转诊医院:
转诊时间:
转诊治疗结果:
变
异
记
录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
医师签名
肩凝证(肩关节周围炎)中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断中医:
肩凝证(TCD:
BNV262)西医:
肩关节周围炎(ICD-10:
M75.011)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
进入路径时间:
年月日结束路径时间:
年月日
标准治疗时间≤20天实际治疗时间:
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2-5天)
年月日
(第6-10天)
年月日
(第11-15天)
年月日
(第16-24天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□中医四诊信息采集
□中医辩证
□完成必要的辅助检查
□肩关节X线检查
□完成初步诊断
□确定治疗方法
□针刺疗法
□热敏炙疗法
□力敏推拿疗法
□小针刀疗法
□刺络拔罐
□TDP照射
□辩证选择口服中药汤剂
□其他疗法
□完成首次门诊记录
□向患者及家属沟通,交代病情和注意事项
□中医四诊信息采集
□中医辩证
□根据病情变化调整治疗方案
□针刺疗法
□热敏炙疗法
□力敏推拿疗法
□小针刀疗法
□刺络拔罐
□TDP照射
□辩证选择口服中药汤剂
□双向转诊
□疼痛、关节活动度评价
□完成复诊记录
□中医四诊信息采集
□中医辩证
□根据病情变化调整治疗方案
□针刺疗法
□热敏炙疗法
□力敏推拿疗法
□小针刀疗法
□刺络拔罐
□TDP照射
□辩证选择口服中药汤剂
□双向转诊
□疼痛、关节活动度评价
□完成复诊记录
□中医四诊信息采集
□中医辩证
□根据病情变化调整治疗方案
□针刺疗法
□热敏炙疗法
□力敏推拿疗法
□小针刀疗法
□刺络拔罐
□TDP照射
□辩证选择口服中药汤剂
□双向转诊
□疼痛、关节活动度评价
□完成复诊记录
□中医四诊信息采集
□中医辩证
□根据病情变化调整治疗方案
□针刺疗法
□热敏炙疗法
□力敏推拿疗法
□小针刀疗法
□刺络拔罐
□TDP照射
□辩证选择口服中药汤剂
□双向转诊
□疼痛、关节活动度评价
□完成复诊记录
□制定随访计划
病情变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护理
工作
责任
护士
签名
医师
签名
急性腰扭伤中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断:
急性腰扭伤(ICD-10编码:
S33.501)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
发病时间:
年月日进入路径时间:
年月日结束路径时间:
年月日
标准住院日≤14天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~10天)
年月日
(第11~14天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成中医征候指标和病情情况
评价
□完成初步诊断
□制定治疗方案
□完成门诊病历
□腰椎正侧位X线片
□腰椎CT、MRI检查(必要时)
□手法治疗
□中医辩证治疗
□针炙治疗
□中药敷贴
□物理治疗
□对症治疗
□其他治疗
□健康宣教
□明确诊断及诊疗评估
□根据病情变化及时调整治疗方案
□必要时,请上级医师指导诊治
□手法治疗
□中医辩证治疗
□针炙治疗
□中药敷贴
□物理治疗
□对症治疗
□其他治疗
□健康宣教
□上级医师明确指导治疗及诊疗评估
□根据病情变化及时调整治疗方案
□中医辩证治疗
□手法治疗
□中药敷贴
□物理治疗
□针炙治疗
□对症治疗
□其他治疗
□健康宣教
□指导患者功能锻炼
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护理工作
责任护士签名
医师
签名
经期延长病(功能失调性子宫出血)中医临床路径门诊表单
适用对象:
第一诊断为经期延长病(功能失调性子宫出血)(TCD编码:
BFY060,ICD-10编码:
N93.801)
患者姓名:
性别:
女年龄:
门诊号:
进入路径时间:
年月日结束路径时间:
年月日
标准治疗时间:
3个月经周期实际治疗时间:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~10天)
年月日
(第11~14天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□中医似真信息采集
□进行患者病情程度评估
□进行必要的辅助检查
□妇科检查
□超声检查
□完成初步诊断
□中医辨证
□确定治疗方法
□辩证口服中药汤剂或中成药
□针灸治疗
□完成首珍门诊病历
□与患者或家属沟通,交待病情及注意事项
□中医四诊信息采集
□注意证候变化
□根据病情变化调整
□完成复诊记录
□中医四诊信息采集
□注意证候变化
□根据病情变化调整
□完成复诊记录
□中医四诊信息采集
□根据治疗情况尽心必要的辅助检查
□完成复诊门诊记录
□疗效评估
□制定随访计划
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护理工作
责任护士签名
医师
签名
踝关节筋伤中医基本诊疗路径表单
适用对象:
第一诊断为踝关节扭伤(TCD:
BGS000;ICD10:
S93.401)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
进入路径时间:
年月日结束路径时间:
年月日
标准治疗时间为≤28天实际治疗时间:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~3天)
年月日
(第3~7天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与完成体格检查
□照射应力位X线片,必要时加照CT或MRI
□完成中医征候指标和病情情况评价
□初步拟定治疗方案
□完成门诊病历
□询问足趾端血运情况
□完成中医征候指标和病情情况评价
□确定是否出路径
□根据病情可查相关指标
□继续固定治疗,根据证候变化调整辩证用药
□询问踝关节疼痛变化情况
□完成中医征候指标和病情情况评价
□确定是否出路径
□根据病情可查相关指标
□调整外固定松紧度,根据证候变化调整辩证用药
中医综合治疗
□根据辩证使用中药汤药口服
□根据辩证使用中成药
□根据皮损情况配合合适的外治法(外敷药物/绷带/支具夹板、物理治疗等)
□健康宣教
□中药汤药口服
□中成药
□更换外敷中药、调整固定松紧度
□健康宣教
□中药汤药口服
□中成药
□再次更换外敷中药、调整固定松紧度
□健康宣教
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护理工作
责任护士签名
医师
签名
腰椎间盘突出症中医基本诊疗路径住院表单
适用对象:
腰椎间盘突出症(ICD-10编码:
M51.202)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日:
≤21天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2-7天)
年月日
(第8-12天)
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下医嘱开出各项检查单
□完成入院记录初步诊断
□初步拟定诊疗方案
□密切观察基础疾病,必要时请专科会诊
□实施各项实验室检查和影像学检查
□完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗
□向家属交代病情和治疗注意事项
□上级医师查房明确诊断及诊疗评估
□根据患者病情变化及时调整治疗治疗方案
重点医嘱
长期医嘱
□专科护理常规
□饮食调摄
□卧床休息
□疾病分期
□辩证分型
□针刺疗法
□热敏炙疗法
□力敏推拿疗法
□腰椎牵引疗法
□物理治疗
□运动疗法
□其他治疗方法
临时医嘱
□血、尿、便常规
□腰椎X线片、CT
□生化检查
□心电图
□胸部X线片
□对症治疗
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□疾病分期
□辩证分型
□针刺疗法
□热敏灸疗法
□力敏推拿疗法
□中药汤剂辩证口服
□中成药辩证口服
□中药辩证外治
□腰椎牵引疗法
□物理治疗
□运动疗法
□其他治疗方法
□双向转诊
临时医嘱
□必要时相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□疾病分期
□辩证分型
□针刺疗法
□热敏灸疗法
□力敏推拿疗法
□中药汤剂辩证口服
□中成药辩证口服
□中药辩证外治
□腰椎牵引疗法
□物理治疗
□运动疗法
□其他治疗方法
□双向转诊
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时相关科室会诊
□对症治疗
护理工作
□入院介绍
□入院健康教育、饮食指导
□介绍检查前注意事项
□执行诊疗护理措施
□按医嘱完成护理操作、日常治疗
□完成常规生命体征监测
□功能指导训练
□按医嘱执行护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□功能指导训练
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师
签名
时间
年月日
(第13-18天)
年月日
(第19-20天)
年月日
(出院日第21天)
主要诊疗工作
□分析总结临床治疗效果
□根据患者病情变化及时调整治疗方案
□上级医师查房作出进一步的诊疗评估
□根据患者病情变化及时调整治疗方案
□上级医师查房作出进一步的诊疗评估
□强调运动疗法及康复疗法的应用。
□交代出院注意事项、复查日期
□完成出院记录
□通知出院
□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼
□开具出院诊断书
重点医嘱
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□疾病分期
□辩证分型
□针刺疗法
□热敏灸疗法
□力敏推拿疗法
□中药汤剂辩证口服
□中成药辩证口服
□中药辩证外治
□腰椎牵引疗法
□物理治疗
□运动疗法
□其他治疗方法
□双向转诊
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□饮食调摄
□卧床休息
□疾病分期
□辩证分型
□针刺疗法
□热敏灸疗法
□力敏推拿疗法
□中药汤剂辩证口服
□中成药辩证口服
□中药辩证外治
□腰椎牵引疗法
□物理治疗
□运动疗法
□其他治疗方法
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时相关科室会诊
□对症治疗
长期医嘱
□停止所有长期医嘱
临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
护理工作
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□功能指导训练
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导
□安抚疏导、健康教育
□功能指导训练
□协助办理出院手续
□送病人出院
□交代出院后注意事项
□功能指导训练
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师
签名
胃脘痛(慢性胃炎)中医基本诊疗路径住院表单
适用对象:
第一诊断为胃脘痛(慢性胃炎)(TCD编码:
BNP010;ICD-10编码:
K29.502)
患者姓名:
性别:
年龄:
岁门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院时间:
年月日
标准治疗时间:
≤28天实际住院日:
月天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~7天)
年月日
(第8~14天)
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□病情评估及相应量表测评
□完善辅助检查
□完成病历书写和病程记录
□签署胃镜检查知情同意书
□向患者或家属交代病情及注意事项
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调整治疗方案
□完成当日病程和查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调整治疗方案
□完成当日病程和查房记录
重
点
医嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针灸疗法
□其他疗法
临时医嘱
□血常规+血型、尿常规、便常规+潜血
□感染性疾病筛查(乙肝)
□肝功能、肾功能、血糖
□心电图、胸部X线片
□腹部超声
□胃镜及病理组织学检查
□幽门螺杆菌检测
□其他检查项目
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针炙疗法
□其他疗法
临时医嘱
□继续完善入院检查
□对症处理
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针炙疗法
□其他疗法
临时医嘱
□复查必要的检查项目
□对症处理
主要护理工作
□入院介绍、入院评估
□健康宣教
□指导进行相关检查
□饮食指导、心理护理
□护理常规
□完成护理记录
□观察病情变化
□指导胃镜检查前后饮食
□生活及心理护理
□护理常规
□完成护理记录
□观察检查后不适反应及体征
□生活及心理护理
□护理常规
□完成护理记录
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月日
(第15~21天)
年月日
(第22~28天)
年月日
(出院日)
主要诊疗工作
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调整治疗方案
□完成当日病程和查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□上级医师查房,根据病情调整治疗方案,确定出院时间
□完成当日病程和查房记录
□完成出院记录
□交代出院后注意事项,门诊随诊
□通知出院
重
点
医嘱
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针炙疗法
□其他疗法
临时医嘱
□复查必要的检查项目
□对症处理
长期医嘱
□内科护理常规
□分级护理
□清淡饮食
□口服中药汤剂、中成药
□针炙疗法
□其他疗法
临时医嘱
□继续完善入院检查
□对症处理
出院医嘱
□停长期医嘱
□出院带药
主要护理工作
□观察病情变化
□生活及心理护理
□饮食指导
□按时巡视
□观察病情变化
□生活及心理护理
□饮食指导
□按时巡视
□协助办理出院手续
□出院指导
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
膝痹病(膝关节骨性关节炎)中医基本诊疗路径住院表单
适用对象:
第一诊断为膝痹病(膝关节骨性关节炎)(TCD编码:
BNV090、ICD-10编码:
M17.901)
患者姓名:
性别:
年龄:
岁门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准治疗时间:
≤21天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~10天)
年月日
(第11~20天)
年月日
(第21天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病情,体格检查
□中医四诊信息采集
□下达医嘱,开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□对症处理
□向患者及家属交代病情和注意事项
□实施各项实验室检查和影像学检查
□完成上级医师查房,进一步明确诊断,指导治疗
□向家属交代病情和治疗注意事项
□实施手法等治疗措施
□确定治疗案
□关节腔内疗
□防治并发症
□根据患者病情变化及时调整治疗方案
□上级医师查房与诊疗评估,明确出院时间
□关节腔内治疗
□运动疗法
□制定康复计划,指导患者出院后功能锻炼
□交代出院注意事项、复查日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院
重
点医
嘱
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□普食
□中药汤剂或相应中成药
□手法
□针灸
□外治法
临时医嘱
□血常规、尿常规、便常规+潜血
□肝功能、肾功能、血糖、血沉、凝血功能
□C反应蛋白
□心电图
□胸部透视或胸部X线片
□膝关节X线片
□患者病情需要的其他检查
□对症处理
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□普食
□中药汤剂或相应中成药
□手法
□针灸
□外治法
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□根据患者具体情况确定其他检查
□对症处理
□关节腔内治疗
长期医嘱
□专科护理常规
□分级护理
□普食
□中药汤剂或相应中成药
□手法
□针灸
□外治法
□运动疗法
临时医嘱
□根据患者具体情况确定其他检查
□对症处理
□关节腔内治疗
长期医嘱
停止所有长期医嘱
临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□入院介绍
□进行入院教育
□一般状况评估
□介绍各项检查前注意事项
□饮食、日常护理指导
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□专科护理指导
□关节功能锻炼指导
□饮食、日常护理指导
□健康教育
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□专科护理指导
□关节功能锻炼指导
□饮食、日常护理指导
□健康教育
□交代出院后注意事项
□协助办理出院手续
□送病人出院。
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师
签名
骨痹(骨关节病)中医基本诊疗路径住院表单
适用对象:
第一诊断为骨痹(骨关节病)TCD编码:
BNV090ICD-10编码:
M19.991
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院时间:
年月日
标准治疗时间:
≤21天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~7天)
年月日
(第8~14天)
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□中医四诊信息采集
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成住院记录
□完成初步诊断和病情评估
□治疗前讨论,确定治疗方案
□向患者及家属交代病情和注意事项
□上级医师查房,根据病情,确定治疗方案
□完成当日病程和查房记
录
□中医四诊信息采集
□完善必要检查
□完善疾病活动性的评估
□防治并发症
□上级医师查房,根据病情调整治疗方案
□中医四诊信息采集
□完善必要检查
□治疗效果评估(关节功能、证候积分等)
□防治并发症
□完成病程和查房记录
重
点
医嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□分级护理
□普食
□口服中药
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