三级综合医院评价要素与方法说明 3 医院服务.docx
- 文档编号:4382780
- 上传时间:2022-12-01
- 格式:DOCX
- 页数:43
- 大小:32.46KB
三级综合医院评价要素与方法说明 3 医院服务.docx
《三级综合医院评价要素与方法说明 3 医院服务.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《三级综合医院评价要素与方法说明 3 医院服务.docx(43页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
三级综合医院评价要素与方法说明3医院服务
三级综合医院评审标准
条款评价要素与方法说明
(2011年版)
卫生部医管司指导中国医院协会编写
目录
我国医院评审简述
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者安全
一、确立查对制度,识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求
五、特殊药物的管理,提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
十、患者参与医疗安全
第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术管理
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、重症医学管理与持续改进
九、感染性疾病管理与持续改进
十、中医管理与持续改进
十一、康复治疗管理与持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进
十三、精神科疾病的管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进
二十、介入诊疗管理与持续改进
二十一、血液净化管理与持续改进
二十二、临床营养管理与持续改进
二十三、医用氧舱管理与持续改进
二十四、放射治疗管理与持续改进
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进
二十六、病历(案)管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划
四、人力资源管理
五、信息与图书管理
六、财务与价格管理
七、医德医风管理
八、后勤保障管理
九、医学装备管理
十、院务公开管理
十一、医院社会评价
第七章日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
二、住院患者医疗质量与安全监测指标
三、单病种质量监测指标
四、重症医学(ICU)质量监测指标
五、合理用药监测指标
六、医院感染控制质量监测指标
第二章医院服务
HospitalService,HS
一、预约诊疗服务
评审标准与要点
评价要素与方法
HS.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
HS.1.1.1
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务,对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
【达到“C”级】
1.医院至少有两种以上形式的预约服务。
2.门诊实行分时段的预约诊疗。
3.出院复诊患者实行中长期预约。
【达到“B”级】除达到“C”要求外,还应
1.专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约服务。
2.有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理,登记资料完整。
HS.1.2有预约诊疗工作制度和规范,有操作流程,逐步提高患者预约就诊比例
HS.1.2.1
有预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程,提高患者预约就诊比例
【达到“C”级】
1.有明确管理部门负责预约管理工作。
2.有专人负责预约具体工作。
3.有预约诊疗工作制度和规范流程。
4.有患者方便获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
5.有规范出诊医师管理措施,特殊情况变动出诊时间提前公告。
6.医务人员熟知预约诊疗制度与规范。
【达到“B”级】除达到“C”要求外,还应
1.有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录。
2.不断提高预约就诊比例,预约率达到门诊量50%以上。
HS.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
HS.1.3.1
建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【达到“C”级】
1.有与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务。
2.有基层医疗机构预约转诊实例登记。
【达到“B”级】
除达到“C”要求外,还应
1.预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输。
2.有信息系统支持合作事项,定期进行总结提高。
二、门诊流程管理
评审标准与要点
评价要素与方法
HS.2.1优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序。
HS.2.1.1
优化门诊布局结构,完善门诊管理制度,落实便民措施,减少就医等待,改善患者就医体验,有急危重症患者优先处置的制度与程序
【达到“C”级】
1.门诊布局与流程合理、有序、连贯、便捷。
2.有门诊管理制度并落实。
3.有各种便民措施。
4.有缩短患者等候时间的措施。
5.有急危重症患者优先处置的制度与程序。
【达到“B”级】除达到“C”要求外,还应
1.门诊重点部位有服务人员或建立流动服务岗位,保障门诊诊疗的连贯性。
2.有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊每层、或科室、或诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外,还应对急危重症患者优先处置的制度与程序的落实情况进行评价,有持续改进业绩记录。
HS.2.2公开出诊信息,保障医务人员按时出诊,遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务,帮助患者有效就诊。
HS.2.2.1
公开出诊信息,保障医务人员按时出诊。
提供咨询服务,帮助患者有效就诊。
【达到“C”级】
1.有多种形式的方便患者获取的医疗公开信息。
2.医务人员按时出诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
3.有咨询服务,帮助患者有效就诊。
【达到“B”级】除达到“C”要求外,还应:
1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节。
2.有定期出诊情况分析报告和持续改进措施及效果评价。
HS.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
HS.2.3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
【达到“C”级】
1.有门诊流量实时监测手段。
2.有可行的调配医疗资源方案。
3.有门诊与医技科室协调机制。
【达到“B”级】除达到“C”要求外,还应:
1.门诊满足患者需要,无因医院原因出现退号现象。
2.普通医技检查能满足门诊需要,当日完成检查和报告。
HS.2.3.2
有门诊突发事件预警机制和处理预案,提高快速反应能力。
【达到“C”级】
1.有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
2.有程序与措施确保应急预案能及时启动、快速实施。
【达到“B”级】除达到“C”要求外,还应
1.有预警系统。
有效地识别预警信息,并快速启动应急预案是此项工作的龙头。
2.培训工作人员能具有相应的知识、能力,及时识别预警信息。
【达到“A”级】
1.除达到“B”的标准外,还应有案例证实在启动应急预案后,其他相关部门能积极响应,既有技术骨干充当后援,也有后勤实施保障。
2.有持续改进的记录。
HS.2.4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
HS.2.4.1有制度与流程支持开展多学科综合门诊,并取得成效
【达到“C”级】
1.有制度与流程支持开展多学科综合门诊,各科职责明确。
2.诊疗范围定义明确。
【达到“B”级】
除达到“C”要求外,还应:
职能部门有定期、不定期的监管记录,有改进措施。
HS.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
HS.2.5.1
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策,支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊
【达到“C”级】
1.医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
2.有具体落实上述方案的案例。
【达到“B”级】
除达到“C”要求外,还应:
1.医院开放节假日门诊,实行无休日门诊。
2.医院开放夜间门诊。
三、急诊绿色通道管理
评审标准与要点
评价要素与方法
HS.3.1合理配置急诊资源,人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员,配置急救设备和药品。
符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
HS.3.1.1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求。
【达到“C”级】
1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求。
1)急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域,救护车可直接抵达急诊科。
2)医疗区和支持区应当合理布局,急诊检查和抢救距离半径短。
3)有醒目的路标和标识,与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。
4)根据急诊患者流量和专业特点设置留院观察床位。
5)设急诊手术室和急诊重症监护室。
6)有急诊通讯装置(电话、传呼机、对讲机)。
7)急诊科仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本标准。
2.在申请评审前已基本符合。
3.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。
4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B”级】
除达到“C”要求外,还应
1.急诊科有单独的区域,医疗区和支持区(医技与药房)在同一层面。
2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外,还应
1.有定期监管检查的结果(问题与缺陷),有持续改进的事实。
2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件要求。
HS.3.1.2
急诊科应当配备足够数量,受过专门训练,掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能,具备独立工作能力的医护人员。
【达到“C”级】
1.急诊科应当有固定的急诊医师,且人数不少于在岗医师的75%,医师梯队结构合理。
2.急诊科主任应由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。
3.急诊科应当有固定的急诊护士,且不少于在岗护士的75%,护士结构梯队合理。
4.急诊科护士长应当由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
5.重症监护室由专职医师与护士负责,单独排班、值班。
6.急诊病房由专职医师与护士负责,单独排班、值班。
7.在申请评审前已基本符合。
8.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。
9.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。
【达到“B”级】
除达到“C”要求外,还应
1.以主治以上职称急诊医师为主体(在岗不少于70%)。
2.以护师以上职称急诊护士为主体(在岗不少于70%)。
3.急诊手术室由专职护士、或由病房手术室统一管理。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外,还应
4.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。
5.对定期监管检查的结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。
6.在申请评审前已执行一年。
HS.3.1.3
急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。
【达到“C”级】
1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训,能够胜任急诊工作,考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”,有考核记录。
2.急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年,有记录。
重症监护室专职医师与护士均经ICU专业培训与技能考核合格。
3.在申请评审前已执行。
【达到“B”级】
除达到“C”的标准外,还应
1.有主管的职能部门(医务处、护理部)监管。
2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“A”级】
除达到“B”要求外,还应:
1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。
2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。
3.检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。
HS.3.1.4
急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持与负责,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力。
【达到“C”级】
1.急诊(含抢救)服务流程有明文规定。
2.有明确的各部门职责分工与服务时限要求。
3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4.连贯不间断的急诊服务,至少做到:
1)医院凡已经设置的临床专业科室均应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
2)药学部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
3)医学影像(普通放射、CT、MRI、超声等)部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
4)临床检验部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
5)输血部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
6)介入部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
7)医疗器械部门应提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备支持服务。
5.在申请评审前已执行。
6.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。
7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。
【达到“B”级】
除达到“C”要求外,还应
1.有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。
2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外,还应
1.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。
2.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。
3.在申请评审前已执行一年。
HS.3.1.5
医院感染控制应当遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求。
【达到“C”级】
1.医院对急诊科的医院感染控制的要求有明文规定。
2.严格执行标准预防及手卫生规范,具体措施能到位。
3.严格执行分诊预检流程,能对特殊感染患者进行隔离。
4.医院感染管理部门有定期与不定期的督查与评价记录,追踪改进的效果。
5.在申请评审前已基本符合。
6.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。
7.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。
【达到“B”级】
除达到“C”要求外,还应还应
1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。
2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。
3.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。
HS.3.2落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
HS.3.2.1
落实首诊负责制,与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
【达到“C”级】
1.有首诊负责制度,医务人员能熟知并执行。
2做到每一位就诊的急诊患者均有完整的符合规范的急诊病历,记录有急诊救治的全过程。
1)每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊病历。
2)每一位就诊的急诊留观患者均有完整的急诊留观病历。
3)每一位急诊抢救患者均有完整的急诊抢救病历。
4)有病历质量评价的记录,评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。
3.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
4.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接,保障患者得到连贯抢救。
【达到“B”级】除达到“C”要求外,还应
有完整的登记资料,能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯,开展质量评价。
【达到“A”级的标准】
除“B”要求外,还应
1.有急诊信息网络支持系统,实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接
2.急诊科能够事先获取转诊患者信息,提高抢救效率。
HS.3.2.2
医务管理部门对急诊实施管理与协调。
【达到“C”级】
1.由一名副院长负责在重大抢救时的指挥协调和急诊患者分流。
2.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
3.医务处、护理部指派专(兼)职人员负责协调急诊科日常管理。
4.在申请评审前已实现。
5.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B”级】
除达到“C”要求外,还应
1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。
2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。
3.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。
4.在申请评审前已执行一年。
HS.3.3加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者
HS.3.3.1
加强急诊检诊、分诊,及时救治急危重症患者,有效分流非急危重症患者
【达到“C”级】
1.有急诊检诊、分诊制度并落实。
2.有明确的医疗区和支持区,布局流程满足急诊需要
【达到“B”级】除达到“C”要求外,还应
1.检诊、分诊人员经过培训,熟悉急诊检诊、分诊业务。
2.检诊、分诊准确率不断提高,急危重症患者得到及时抢救。
3.非急危重症患者得到妥善处置,有去向登记。
HS.3.3.2
有急诊留观患者管理制度与流程,控制留观时间原则上不超过72小时。
【达到“C”级】
1.有急诊留观患者管理制度与流程。
2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
3.在申请评审前已执行。
4.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。
5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外,还应
1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。
2.对急诊留观时间原则上不超过72小时的患者有管理与协调的职责。
3.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外,还应
1.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。
2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件,急诊留观时间逐年下降(申请评审前三年)。
HS.3.3.3
定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况,有改进的措施有急诊患者优先住院的制度与机制,保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
【达到“C”级】
1.医院有定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况监管的相关制度与程序,有改进的措施。
2.有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
3.有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
4.在申请评审前已执行。
5.有必要的主管的职能部门监管。
6.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外,还应
1.有记录证实管理职能部门履行监管的责任。
2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外,还应
1.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。
2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件,需急诊住院病人滞留急诊留观比例逐年下降(申请评审前三年)。
HS.3.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。
(★重点)
HS.3.4.1
实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范,各科室职责明确。
(★重点)
【达到“C”级】
1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程(急诊→医技检查→住院→手术→介入)与规范。
2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
3.实施急诊分区救治,有患者分诊体系,能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊,分区救治。
4.在申请评审前已执行。
5.有必要的主管的职能部门(医务处、护理部)监管。
6.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外,还应
1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。
2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外,还应
1.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。
2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。
HS.3.4.2
对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,能落实到位。
(★重点)
【达到“C”级】
1.医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,并且有在技术、设施设施方面提供支持的具体措施。
2.能明确急诊服务流程体系中每一个责任部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查部门、药剂科,以及挂号与收费等),各司其职,确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.有培训与教育,落实措施到位。
4.在申请评审前已执行。
5.有必要的主管的职能部门监管。
6.随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。
7.随机抽查急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【达到“B/A”级】
除达到“C”要求外,还应
1.医务处、护理部能用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。
3.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外,还应
1.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。
2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。
HS.3.4.3
有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。
其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊。
(★重点)
【达到“C”级】
1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。
2.有明确的会诊时限规定。
3.相关科室与人员均能知晓与遵循。
4.在申请评审前已执行。
5.有必要的主管的职能部门监管。
6.随机抽查相关科室与人员均能知晓与遵循履职要求。
【达到“B”级】
除达到“C”要求外,还应
1.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。
2.有定期监管检查的结果(问题与缺陷)。
【达到“A”级】
除达到“B”的标准外,还应
1.对检查监管结果(问题与缺陷)有持续改进的事实。
2.以申请评审前的事实与记录,证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。
HS.3.5开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。
HS.3.5.1
仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本标准。
【达到“C
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 三级综合医院评价要素与方法说明 医院服务 三级 综合医院 评价 要素 方法 说明 医院 服务