第一人民医院质控考评办法.docx

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第一人民医院质控考评办法

神农架林区第一人民医院

质控考评细则

（试行）

2012年3月

目录页码

1、科主任科室治理通用考核表…………………………………3

2、临床医疗科室医疗质量通用考核表…………………………

2.1、门诊医疗质量考核表………………………………………

2.2、急诊（科）医疗质量考核表………………………………

2.3、住院部临床科室医疗质量考核表…………………………

2.4、麻醉科医疗质量考核表……………………………………

3、医技各科室医疗质量通用考核表……………………………

3.1、检验科工作质量考核表……………………………………

3.2、输血科工作质量考核表……………………………………

3.3、病理科工作质量考核表……………………………………

3.4、药剂科工作质量考核表……………………………………

3.5、放射科（CTDR）工作质量考核表………………………

3.6、超声科、心电图室工作质量考核表………………………

4、院感质量考核标准……………………………………………

5、护理医疗质量考核……………………………………………

5.1、基础护理质量考核标准……………………………………

5.2、危重病人护理质量考核标准…………………………………

5.3、病区治理护理质量考核标准

5.4、护理文件书写质量考核标准

5.5、消毒隔离治理护理质量考核标准

目录页码

5.6、护理安全治理质量考核标准…………………………………

5.7、专科护理质量考核标准…………………………………

5.8、重点科室（手术室）质量考核标准

5.9、重点科室（急诊科）质量考核标准

5.10、重点科室（消毒供应中心）质量考核标准

5.11、门诊输液中心护理质量考核标准

6、财务科收费科室考核

7、医院后勤科室考核标准

8、档案室考核标准

9、职能科室考核………………………………………………………

附件：

1、湖北省住院病历质量考核评分标准（2010）

2、院长行政查房考核扣分表…………………………………

3、综合中意度调查表

1、科主任科室治理通用考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、科室治理

1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象阻碍正常工作，每次扣2分。

2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。

3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。

4、有不公平安排、分配等现象，每次扣2分。

5、科室上班纪律松散，不在状态，每次扣2分。

6、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。

7、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。

8、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。

9、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。

10、不配合各级检查，每次扣2分。

11、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。

12、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。

13、科室发生值班人员脱岗、离岗等情况，每次扣2分。

14、科主任手册治理未落实扣2分，不到位扣1分。

15、科室成员发生违反医德医风如收受索要红包，回扣、乱开虚假证明等扣2-5分。

16、铺张白费，不节约水电纸等用品的一次扣2分

17、经常进行科内消防、综合治安等教育治理，发生火、盗、危险品等不良事件一次扣10分，造成后果另行处罚

18、依照《湖北省二级综合医院评审标准》（2011版）做好二级医院评审复审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。

2、差不多医疗技术指标

1、入、出院诊断符合率≥95%2、平均住院日≤13天3、患者中意度≥90%4、病床使用率≥85%5、危重病人抢救成功率≥84%6、治愈好转率≥85%7、临床要紧诊断与病理诊断符合率≥60%8、甲级病历率≥90%，无丙级病历9、处方书写合格率≥95%，麻醉、精神药品处方合格率100%10、尸检动员率100%11、入院3日确诊率≥95%12、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%13、急救药品完好率100%14、开展成份输血比例≥90%15、全血和成份输血适应症合格率≥90%其他医疗技术指标按照湖北省二级综合医院评审标准执行（2011版）。

查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分

2、临床医疗科室医疗质量通用考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、依法执业

抽查的病历中，发觉有无证人员单独执业或超范围执业，扣2分。

2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律

迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

3、行为规范

不戴胸卡每次扣1分，态度不行扣1分，吵架扣2分并另行处理（以病员投诉核实为准）。

4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人

查实扣5分，情节严峻报院办公会讨论处罚。

5、医患沟通。

内容应具体写出：

对病人的诊断、阻碍、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。

未及时医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单有安全隐患扣1分，缺相关知情同意书扣2分.

6、医疗技术准入，重大、致残手术报批

未报批扣2分。

凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。

7、合理用药

重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。

药品比例超标按医院相关文件执行。

8、合理检查

查阅当月病历，凡发觉应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；专门检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分不扣1分。

9、合理治疗

查阅病历，无适宜治疗打算扣1分；专门治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。

10、查对制度

每发觉一次违规者扣2分，情节严峻造成重大医疗安全事件扣5分。

11、认真完成门诊处方、门诊病历

门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。

12、科内质量治理

查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。

13、医疗核心制度知晓情况

随机抽查全院各级医师对卫生治理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；

抽查病区主治医师和住院医师各1人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核1项。

核心制度1项不了解或差不多不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。

14、“三基三严”培训、考核

“基础理论、差不多知识、差不多技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分

15、医疗安全投诉，纠纷

病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。

导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。

医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。

16、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。

积极参加院科组织的业务及政治学习等。

不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。

17、科内设备专人维护保养并有记录

无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。

18、违反其他医疗制度

依照情况酌情扣1-5分。

2.1、门诊医疗质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、门诊除专门假日外，应坚持定时开诊，不随意停诊、拒诊

未经批准随意停诊一次扣3分，对直接责任人另行处理.

2、督促患者出示门诊病历本。

现场抽查，未督促患者出示门诊病历扣2分。

3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。

依照病员投诉，违反一例次扣2分，情节严峻者另行处理

4、门诊病历书写率100%

随机门诊抽查，一例未写扣3分。

患者不配合但采取合理爱护措施如履行告知签字等不扣分。

5、疫情报告准确、及时并有登记

报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。

6、门诊各种登记齐全，正确。

一项不合格扣1分。

7、门诊病历首页书写内容：

患者姓名、性不、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目

未做到扣1分。

8、初诊病历书写内容：

就诊时刻、科不、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名

未做到扣1分。

9、复诊病历书写内容：

就诊时刻、科不、主诉、病情变化、必要的体格检查、复查的辅助检查结果、进一步的诊断治疗处理意见和医师签名

未做到扣1分。

10、处方一般项目、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日龄、月龄，必要时要注明体重。

未做到扣1分。

不合格处方从药剂科抽查、提供，下同。

11、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用编号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句。

未做到扣1分。

12、西药和中成药可分不开具处方，也能够开具一张处方，每张处方不得超过5种药品。

中药饮片应当单独开具处方

未做到扣1分。

13、一般处方不超过7日量，急诊处方不超过3日量；关于某些慢性病、老年病或专门情况，处方用量适当延长时医师须在诊断栏注明理由

未做到扣1分。

14、药品用法用量应按药品讲明书规定的常规用法用量使用，专门情况需超剂量使用时，应注明缘故并再次签名，使用抗菌药物处方，临床诊断栏必须填写相关感染的诊断。

否则，视为未合理应用抗生素。

未做到扣1分。

15、字迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期。

未做到扣2分。

16、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕；处方医师按医院备案的样式签名。

违反扣1分。

17、申请单填写字迹清晰、项目完整、需检部位重点突出、诊断清晰合理、急诊、危重患者在申请单左上角应写上“急！

”“危！

”标记

从医技科室抽查或提供，不合格扣1分。

18、门诊部治理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）

协调不力扣1分，流程不合理扣1分。

2.2、急诊（科）医疗质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、坚持急诊24小时应诊制度，实行首诊负责制，危重病人正确及时抢救，不拒绝非急诊病人救治

发觉一例次违反规定扣2分，造成严峻后果者另行处理

2、同意“120“调度，医护人员10分钟内随车出诊

不同意调度扣责任人员5分，出诊缓慢扣2分，造成严峻后果者另行处理

3、急救设备器材完好

急救设备故障一次扣2分

4、危重病人收治入院必须有医护人员护送

发觉一例未做到扣2分

5、门、急诊病历书写（含院前急救病历、留观病历），处方书写

同门诊医疗质量考核。

6、危重病人抢救成功率≥80%

每降低1%扣1分

7、做好留观病人的床头及书面交接班工作，交接班要共同查房一次，并在留观或门诊病历上记载

发觉一例次未做到扣2分（查记录或现场询问病人）

8、急诊工作流程清晰，工作秩序畅通

急诊手术、入院、转诊流程合理。

任一流程≤20分钟；急诊会诊不超过10分钟，未达要求扣2分/例次，要紧责任科室扣5分。

9、准确、及时进行疫情报告，做好登记

报告不及时每例次扣2分，报告内容有缺陷扣1分，漏报扣5分。

10、急诊留观时刻原则上不超过48小时。

无专门缘故超时一次扣2分

2.3、住院部临床科室医疗质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、首诊负责制　病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须对病人的初步诊断、检查、治疗、抢救等做到迅速、果断、正确

执行有缺陷，扣2分/例次，严峻违规或引发医患纠纷者，扣5分，另报院办公会讨论处罚

2、三级医师查房制（凡新入病人48小时内要有主治医师查房；1周以内要有主任或副主任医师以上查房。

病危病人每天，病重病人48小时内，病情稳定病人7天内必须有上级医师查房）

查病程记录，每发觉少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。

）内容不合要求扣1分，未审签扣1分

3、分级护理制度　依照病情正确下达医嘱，执行分级护理

执行有缺陷，扣1分/例次；严峻违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚

4、疑难、危重病人讨论　诊断困难疗效不佳的病人应在1周内进行疑难病例讨论

每少一次扣2分

5、死亡讨论　死亡病例要求一周内讨论；专门病例、有医疗争议的病例应及时讨论。

每少一例记录登记扣2分；讨论内容记录不完善扣1分。

6、危重病人抢救　抢救应及时、措施有效、记录完整；抢救药品、器材专人保管，定位放置，定量贮存，及时补充

抢救程序、记录不完善扣2分；抢救药品及器材治理不到位扣2分；抢救不及时扣10分

7、接会诊通知后24小时内必须完成会诊，急会诊10分钟内到位。

会诊医师原则上应具备主治医师以上资质

未及时扣1分/次。

（晚上的急会诊，值班医师必要时请示二线值班医师，完成会诊）。

未完成扣10分/次

8、手术（有创操作）分级治理　严格按照医院制定的手术级不、准入治理、执业医师手术授权治理及手术分类细则等开展工作

凡违反规定，扣5分/例次，严峻者扣20分/例次，并另行处理

9、术前讨论　内容包括术前预备、手术指征、拟实施手术方案、可能出现的意外及防范措施等

需术前讨论而无术前讨论及记录，扣5分，内容不完善扣1分/例次

10、择期手术术前平均住院日≤3天，急诊手术及时处理

每超过1天，扣1分。

未达到要求扣5分

11、手术记录由手术者书写，于手术后及时（24小时内）完成

非手术者书写的手术记录扣5分。

无记录扣10分，并另行处理。

记录内容不完善（如患者姓名住院号、手术时刻、诊断、名称等）扣2分/例次。

12、无严峻术后并发症与一般性失误

发觉一例扣5分；术中一般性失误一例扣5分；严峻失误者扣20分

13、无菌手术切口甲级愈合率≥97%

查统计报表，每降低1%扣1分

14、无菌手术切口感染率≤0.5%

查统计报表，每上升0.5%，扣1分

15、查对制度　严格执行查对制度，不管直接或间接用于病人的各种治疗、检查。

发觉一例不到位扣1分，情节严峻留下医疗安全隐患者扣2分。

16、病历书写　首次病程录（入院8小时内），抢救记录（6小时内）、会诊记录、辅助检查结果分析等病程记录应在规定时刻内完成。

首次病程记录、抢救记录未在规定时刻内完成，扣5分/例次。

病程记录未完成，扣1分/例次，其他应记录未完成扣1分/例次。

17、病历归档及时。

出院后10天内归档，次月6号前全部归档。

不及时归档扣2分/份，数据由病案室提供。

18、临床用血　严格掌握输血适应症，完善手续申报（一次用血超过2000ml履行报批手续）

执行有缺陷，扣2分/例次；未执行扣10分（急诊输血除外），并按医院规定另行处理。

19、医嘱制度　下达与执行必须是本院具备注册执业资格医师或护士

执行医嘱制度有缺陷，扣2分/例次

20、入院、出院、转科、转院　严格掌握执行相关制度或程序

发觉一例违反规定扣2分

21、各种化验、辅助检查申请单书写规范、不缺项

一张辅助检查单、申请单不符要求扣1分。

（缺陷申请单数据由医技科室提供或抽查发觉）

22、辅助检查结果应及时记录、分析及相应的处理意见

每发觉一次违规，扣1分

23、执行医疗技术规范及操作常规

每发觉一例违规，扣2分

24、交（接）班记录　交班内容应有新入院、手术、专门检查（治疗）、危重和潜在隐患病人的病情和处理事项

交接班记录内容不完善，发觉一例缺陷扣1分，无记录扣3分。

2.4、麻醉科医疗质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、监督执行手术分级治理制度

未执行，每发觉一例扣5分

2、严格执行无菌操作

抽查麻醉操作无菌技术情况，违反者一例扣1分

3、麻醉药品专人负责、保管、专柜存放、专用帐册，帐物相符

一项未做到扣2分

4、手术前、后访视病人，要有访视记录

抽查病人病历，一项未做到扣2分

5、有麻醉同意书并签名

抽查病人病历，无麻醉同意书扣5分

6、按要求认真填写好麻醉记录

麻醉记录有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5分，无麻醉记录扣20分。

7、麻醉中，麻醉师坚守工作岗位认真认真观看病人

发觉一人次未做到者扣5分

8、各科抢救病人需麻醉科参加时（如气管插管）必须及时到位（10分钟内）

以科室投诉后核实，未做到者一例扣10分

9、严格按照《卫生部临床输血指南》规定输血

输血指征未符合要求的扣2分/例次

10、积极参与疑难、危重病人的术前讨论

征求临床大夫意见，依照反馈意见处理。

3、医技各科室医疗质量通用考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、依法执业

发觉有不具备独立执业的人员或超范围执业，扣2分。

另报院办公会讨论处罚。

2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律

迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。

3、行为规范

以病员投诉核实为准，态度不行一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。

4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人

查实扣5分，情节严峻报院办公会讨论处罚

5、医患沟通尊重患者权利

未做到扣5分

6、医疗技术准入

凡擅自开展新技术、新项目，查实扣10分，另报院办公会讨论处罚

7、查对制度

每发觉一次违规者扣10分

8、科内质控

未做到扣5分

9、“三基三严”培训、考核

“基础理论、差不多知识、差不多技能”合格率达100%，1人以上不合格扣10分

10、医疗安全

小差错一次扣5分；重大差错扣10分，医疗事故另行处理

11、违反其他医疗制度

依照情况酌情扣1-5分。

12、其他纪律服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。

积极参加院科组织的业务及政治学习等。

不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。

13、医疗安全投诉，纠纷

病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。

导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。

医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。

14、科内设备专人维护保养并有记录

无专人维护扣4分，维护无记录扣2分。

3.1、检验科工作质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、各室建立操作程序（SOP文件）

抽查操作，不符每次扣2分。

无SOP文件扣5分/项

2、各室坚持每日室内质控，绘制室内质控图

抽查每日质控记录，每缺1次扣1分

3、仪器校准及保养维护。

不同仪器间有对比试验且有记录

缺相关记录，每缺1次扣1分

4、实验室生物安全治理

有制度并按制度执行，发觉违规一人次扣1分

5、建立投诉处理程序

未做到扣2分。

6、所用试剂做到专人负责保管，专用帐册、帐物相符

一项未做到扣1分

7、各种化验单必须双签，报告单整齐，清洁，无错项、漏项，签名清晰，报告单有专人审查

无双签、误报或延迟报告延误诊治者一例扣5分，错漏项者一例扣2分，签名不清，扣1分/例，报告单无专人审查扣5分/次

8、急会诊化验必须及时检查，将结果电话通知送检科室

依照举报、投诉，发觉一例扣2分，情节严峻者另行处理

9、各项检查标本执行签收制度，不得丢失标本

未执行签收制度扣5分，丢失标本一例扣3分

10、参加临床检验中心开展的室间质控，应达到或高于全省平均水平

未达到省级水平扣10分

11、按《医疗废物治理条例》，各种检验污物，严格消毒后处理

未做到扣5分

12、危险值报告制度

依照举报、投诉，查记录，违反一例扣2分

3.2、输血科工作质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、严格执行《临床输血技术规范》

违反则每项扣1分

2、血液入库、核对、储血、发血登记内容符合规范要求

登记不完善的，每缺1项扣1分

3、按A、B、O、AB血型将全血、血液成份分不储存于血库专用冰箱不同层内，并有明显标识

达不到规定要求的，每发觉一次扣2分

4、血库冰箱每周消毒一次，作细菌培养每月一次并有记录

达不到规定要求的，每发觉一次扣2分

5、监督输血申请单内容填写完整

给内容填写不全的申请单配血，每发觉一张扣1分

6、指导临床科学合理用血，有信息反馈及处理记录

有信息反馈，但无记录，每发觉一次扣0.5分

7、保证急诊用血

不能保证（排除客观因素）每次扣1分

8、建立输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度并落实

未建立制度，扣5分。

无登记记录本，扣3分。

有情况无记录每次扣1分

9、储存专用冰箱每日四次测量记录，不得存放血液以外的物品

未做到不记分

10、各种血液治理制度、执行记录

抽查血液入库、储存、发放、报废记录，血袋回收登记等记录，无记录不得分

11、保持室内清洁卫生

未做到每次扣2分

3.3、病理科工作质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、严格执行各种标本交接制度

接送检标本无签收记录或记录不全每发觉一次扣2分

2、有效执行疑难病理会诊及集体阅片制度、临床回访制度及误诊分析制度

达不到规定要求的每发觉一次扣2分

3、病理诊断准确率≥95%

降低1%扣2分，并要求有改进措施。

未登记扣3分

4、病理制片技术：

切片优良率≥85%

降低1%扣2分，并要求有改进措施。

未登记扣3分

5、病理报告单规范、准确、发出及时

一般病理检查报告在3个工作日内，免疫组化在5个工作日内出具，未做到每次扣1分/例

6、妥善保管、处理病理标本

未按规定执行每次扣1分/例

7、执行传染病治理规定，妥善处理标本

未按规定执行每次扣1分/例

8、按要求登记、发放、保存检查结果

未做到每发觉一次扣2分

9、严格执行贵重仪器、设备操作规程，妥善保管、维护仪器及设备

未做到每发觉一次扣1分

10、执行会诊制度

对疑难病例诊断不明，未组织会诊每发觉一次扣2分/例

11、按规定程序保管，查、借阅病理切片资料

未按规定执行每发觉一次

12、保持室内清洁卫生

未做到每次扣2分

3.4、药剂科工作质量考核表

考核内容

考核方法与扣分标准

扣分

1、门诊、住院部窗口服务质量：

（1）发药袋上写清药名及用法

（2）保证发药准确无误

（3）耐心解释病人的询问

（4）记录书写不合格处方，并事后向