上海市社区卫生服务中心全科医疗临床质控标准草案.docx
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上海市社区卫生服务中心全科医疗临床质控标准草案
上海市社区卫生服务中心全科医疗临床质控标准
第一章总则
全科医学是一门发展迅速的整合了临床医学、预防医学、康复医学以及医学心理学、人文社会学等相关内容于一体的综合性的医学专业学科。
其专业领域涉及到不同年龄、性别、各器官系统以及各类疾病。
全科医学是以人为中心、以家庭为单位、以整体健康维护与促进为方向的长期负责式照顾,其核心是面向个体、家庭和社区的全科医学临床医疗服务。
为进一步提高上海市各基层医疗机构(社区卫生服务中心)全科医疗的诊治水平、规范临床行为、提高医疗质量、保障医疗安全,特制定《上海市社区卫生服务中心全科医疗临床质控手册》,总则如下:
一、目的和意义:
本手册用于指导上海市基层医疗机构(社区卫生服务中心)全科医学诊疗规范、临床操作,避免不规范医疗行为,加强基层全科医师人才培养及鼓励科研教学,从而整体提高基层医疗单位全科医学临床诊疗水平。
二、纳入质控单位的条件:
本市各区县社区卫生服务中心必须具备上海市各级卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》,且核准的诊疗科目中包括全科医疗。
执业时应遵守国家和本市制定的有关法律法规。
三、社区卫生中心执行的各类规章制度
各社区卫生服务中心应执行上海市全科医学临床质控中心规定的各项规章制度和工作要求。
四、全科医学临床医师资质要求
全科医学临床医师需有“医师资格证书”(全科医师、中医全科医师)和“医师执业证书”;并认真履行各自的岗位职责。
五、全科医学临床医师能力要求:
全科医学临床医师应遵循本手册总结的全科医学临床诊疗能力及技能操作规范开展社区诊疗工作。
第二章全科医生人员配备及岗位职责
一、人员配备
(一)注册全科医生数量
每万常住人口拥有3.5名全科医生(含中医注册全科医生0.5-0.6名)。
到2020年每万常住人口拥有4名全科医生(含中医注册全科医生0.6-0.8名)。
到2030年每万常住人口拥有5名全科医生(含中医注册全科医生0.8-1名)。
(二)经规范化培训的全科医生人数占比
不断增加经规范化培训(包含全科医生及助理全科医生)的全科医生人数,到2030年经规范化培训的全科医生占比达到50%以上。
(三)家庭医生团队人员配备
根据社区责任区域,组建家庭医生团队,充分赋予全科医生在家庭医生团队中的责任主体地位,并按规定配备社区护士、公共卫生医师、乡村医生等,鼓励将心理咨询师、临床药师、康复师、健康管理师、营养师、社工等纳入家庭医生团队。
(四)全科医生学历及高级职称占比
全科医生(包括助理全科医生)通过继续教育学习提高学历,合理优化中高级专业技术岗位比例,提高高级职称医生占比。
二、岗位设置及职责
(一)全科医生岗位设置
根据辖区常住人口、村居委会的地域设置相应的全科门诊、服务站点、全科病房。
(二)全科医生管理规章制度
建立全科医生管理规章制度,管理部门定期开展各类督查,并将督查情况进行记录,发现存在的缺陷问题及时进行反馈和进一步整改。
(三)全科医生工作制度
建立全科医生工作制度,管理部门根据全科医生岗位职责,将有效签约、接诊量、服务质量、群众满意度等情况定期考核,并做好记录,发现问题及时进行反馈和进一步改进。
(四)家庭医生团队岗位职责
组建家庭医生团队,设置岗位职责(团队长职责、家庭医生职责、助理家庭医生职责、病房医生职责等),分工明确,向所有签约居民和社区居民提供综合性、连续性照顾,提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务一体化的社区卫生服务。
第三章全科医疗质量管理
全科医疗质量指全科医疗服务机构向社区居民提供的全科医疗服务效果的优劣。
全科医疗质量通过社区卫生服务中心的规范管理实现全面、准确、便捷、安全和连续的医疗服务。
全科医疗质量管理包括全科门诊医疗管理和全科病房医疗管理。
一、全科门诊医疗管理
(一)全科门诊科室设置
1、设立全科门诊
根据辖区人口数量设置相应数量的全科诊室。
服务人口<5万,5万~7万,>7万时,全科诊室数量分别至少应为5、9、12间。
全科诊室设施基本配备要求:
应配备有体温计、听诊器、血压计、眼底镜、诊疗桌椅、诊查床、洗涤盆等;至少设置一间具备全科标准化要求配备的诊室。
全科诊室环境要求:
标识和标牌规范、清楚、醒目,能体现保护服务对象隐私,符合无障碍设计要求。
2、全科门诊工作制度
全科诊室的工作应由具有执业医师资质的全科医师担任;全科医师应对病人的健康状况进行全面整体的检查和评估,并将结果准确记载于健康档案;门诊全科医师应严格执行首诊负责制,两次不能确诊的病人应及时请上级医师会诊;对需要转诊的病人,认真填写转诊单,协助转诊至上级医院。
全科医师应根据病人具体情况,有针对性地进行健康指导和发放健康教育处方,对慢性非传染性疾病病人应进行规范管理。
全科医师每日电脑应核对门诊日志及相应信息,按时上报。
如发现传染病病人,应及时做好诊治、疫情报告、消毒、隔离及转运工作。
(二)全科门诊病历书写规范管理
社区卫生服务中心应建立全科门诊病历书写规范制度和全料门诊病历书写规范督查制度;全科医师严格按照文件要求书写门诊病历,掌握全科门诊SOAP病例书写规范要求。
社区卫生服务中心的管理部门定期开展各类督查,并将督查情况进行记录,对存在的缺陷问题及时进行反馈和进一步整改。
(三)全科门诊预约管理
制定全科门诊预约制度及流程,通过实行多种形式的预约方式(电话、现场等)和实行分时段预约方式完成全科门诊预约管理。
建立全科门诊预约考核指标来推进预约诊疗服务,采取实名制预约挂号和落实预约诊疗患者优先就诊等相关举措及协调机制,提高全科门诊的预约比例。
(四)全科门诊处方管理
全科门诊应制定门诊处方书写规范制度和门诊处方书写督查制度,中心管理部门定期开展考核督查,并将督查情况进行记录,发现存在的缺陷问题及时进行反馈和进一步整改。
(五)双向转诊工作
1、建立与二、三级医院的双向转诊的制度和流程
建立与二、三级医院的双向转诊的制度和流程,达到分级诊疗的目的。
严格执行双向转诊标准,社区卫生服务中心向医院转诊的指征:
(1)临床急危重症,社区卫生服务中心难以实施有效救治的病例。
(2)突发公共卫生和重大伤亡事件中,处置能力受限的病例。
(3)疾病诊治超出社区卫生服务中心核准诊疗登记科目的病例。
(4)急性传染病病人及病源不明的传染病病人。
(5)精神障碍性疾病急性发作期的病例。
(6)不能确诊或因技术、设备条件限制不能处置的病例。
2、双向转诊电子档案管理及数据台账管理
社区卫生服务中心应采用信息化手段对双向转诊进行有效管理,并做好数据的记录登记工作,提高工作效率和质量。
(六)社区危重急症处理制度
社区卫生服务中心应建立社区危重急症转诊制度和处理流程,掌握社区危重急症转诊指征,对社区危重急症转诊进行登记和后续跟踪记录。
危重病急救患者转诊前应按严格的规范进行处置。
1、凡遇危急重症导致生命体征不稳定的患者,应直接进入“绿色通道”先行抢救,在不影响抢救的情况下再补办挂号、收费等手续。
2、“绿色通道”应设置醒目标示和/或制作专用标牌,对进入“绿色通道”的病患在检查、取药及收费时应给予优先的照顾。
3、进入“绿色通道”的病患在送检过程中,应有医护人员全程陪同。
4、抢救由首诊医师和当班护士负责。
5、涉及多科和重大的抢救由全科主治医师以上医师和护土长组织、协调参加抢救。
6、遇有批量伤病员、严重多发伤、复合伤等情况时,应按“绿色通道”相关工作要求开展抢救,并立即报告有关职能部门。
7、经抢救病情稳定需转院治疗的患者,由中心通知120护送前往上级医院。
二、全科病房医疗管理
(一)全科病房科室设置
1、设立全科病房
社区卫生服务中心可设立全科病房(包含老年护理病房及舒缓疗护病房)。
全科床位数设置要求:
小于等于辖区常住人口每千人口计算床位数1张,到2020年小于等于辖区常住人口每千人口计算床位数1.2张。
2、全科病房工作制度和落实
全科病房应制定相关工作核心制度,并落实全科病房环节质量和终末质量要求,定时开展考核督查,并将督查情况进行记录,发现存在的缺陷问题及时进行反馈和进一步整改。
全科病房应严格执行三级查房制度,明确各级医生职责。
建立疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度、死亡病例讨论制度、医疗差错报告制度、医生值班交班制度、危急值报告等核心制度,开展相关的业务学习,按核心制度要求进行详细记录。
(二)全科病房医疗文书书写规范
全科病房应建立全科病房医疗文书书写规范制度和全科病房住院病历督查制度,定期开展督查。
第四章全科医生疾病诊疗能力
一、全科医生诊疗能力培训制度
应建立全科医生诊疗能力培训制度,定期对全科医生临床诊疗常规、临床技能操作常规及临床常见疾病的诊疗指南等进行培训,培训有完整的培训记录资料。
二、全科医生基本诊疗能力项目
(一)全科医生应诊能力
1、问诊/病史采集能力
重点要求具备:
简明且系统的问诊方式,内容全面,较快达到患者心理、社会问题的核心。
注意倾听、解释、建议、协商。
2、体格检查
重点要求具备:
根据病情有重点的选择体检项目,检查过程中应注意人文关怀,尊重患者,避免给患者造成不适,
3、诊断与处理能力
重点要求具备:
关注对个体问题的诊断与处理;对家庭问题的诊断和干预;药物治疗及非药物治疗的实施;有随访管理计划及随诊要求。
4、临床思维能力
重点要求具备:
(1)全科模式:
建立以患者为中心,以问题为导向,以证据为基础的临床思维。
(2)诊疗要点:
识别或排除可能会威胁患者生命的关键问题;诊断鉴别分类,判断轻重缓急,相应处理;明确对问题采取进一步行动的基本思路和方向。
5、医患沟通能力
沟通要点:
注意探求真实的就诊原因;注意疾病对患者的影响;注意疾病与患者家庭的关系。
(二)全科医生基本临床操作技能(详见附录)
1、基本操作技能(13项):
①血压测量;②指末血糖仪操作;③心肺复苏术;④自动体外心脏除颤(AED);⑤男、女导尿术;⑥留置胃管术;⑦换药、拆线;⑧清创缝合;⑨眼底镜操作;⑩胸腔穿刺术;⑪腹腔穿刺术;⑫创伤现场包扎及搬运急救;⑬心电图机操作。
2、异常心电图判读
掌握:
窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、病态窦房结综合征、室性期前收缩、房性期前收缩、心房颤动、各型房室传导阻滞、急性心肌梗死、窦性停搏、房性心动过速,室性心动过速、心室颤动、心房肥大、心室肥大等心电图判读。
3、常见X片判读
(1)常见胸部X线片:
掌握肺炎、胸腔积液、气胸、液气胸、肺脓肿等X线特点及诊断;了解肺结核、肺部肿瘤X线特点及诊断。
(2)常见消化道X线片:
掌握胃肠道穿孔、肠梗阻X线特点及诊断;了解胃溃疡、胃癌等X线特点及诊断。
(3)常见骨科X线片:
掌握骨折、关节脱位、常见骨肿瘤X线特点及诊断。
(三)全科医生人文关怀能力
人文关怀是医学的本质特征,是对人的生存状况的关怀、对人的尊严与符合人性的生活条件的肯定,通过对患者的同情、关心、安慰、鼓励等,给患者以感情的关照和支持。
1、贯穿疾病诊疗:
尊重患者隐私,从患者社会背景、心理状态出发,全面分析和诊断,制定有效方案。
2、贯穿体格检查:
时刻体现以患者为中心,关心、体贴、理解患者,有高度的责任感和良好的医德修养。
三、全科医生院前急救能力
建立全科医生院前急救能力培训制度,定期对全科医生进行应对各类危急重症的院前规范处理、常用急救方法等培训,培训记录资料完整。
第五章全科医生慢病管理与处置能力
一、全科医生慢病管理能力培训制度
建立全科医生慢病管理能力培训制度,重点开展对高血压、糖尿病管理培训,开展心脑血管疾病、肿瘤、严重精神障碍患者管理等培训,相应的培训记录完整。
二、全科医生社区常见慢病管理与处置能力
(一)高血压管理与处置能力
做好高血压筛查工作(辖区内35岁及以上常住居民),对高血压患者每年要提供至少4次面对面的随访,识别有无继发性高血压,进行分类处理,危险分层,予以非药物治疗和药物治疗,最终管理率、规范管理率、管理人群血压控制率达到临床规范化管理要求。
掌握常见和特殊类型高血压(老年高血压、顽固性高血压等)的临床特点和处理要点,能合理处理高血压急症和亚急症。
(二)糖尿病管理与处置能力
做好糖尿病筛查工作(辖区内35岁及以上健康人群、糖尿病高危人群),对糖尿病患者建立健康档案,进行非药物治疗、药物治疗,做好随访工作(血糖达标的每月复诊1次,未达标的每周复诊1次,糖化血红蛋白每季度1次),糖尿病患者管理率、规范管理率、管理人群血糖控制率达到临床规范化管理要求。
掌握检眼镜、神经病变检查、下肢动脉病变等检查方法,及时发现并处理糖尿病的并发症。
(三)心脑血管疾病管理与处置能力
做好心脑血管疾病筛查工作(心脑血管疾病高危人群),建立健康档案,进行生活方式干预,药物治疗,康复治疗,做好随访工作,处理并发症,必要时转诊,心脑血管疾病防治知识知晓率,心脑血管疾病发生率及复发率达到临床规范化管理要求。
掌握急性心脑血管疾病及并发症的发病要点,能早期识别并及时合理处理,尽量减少后遗症。
(四)肿瘤患者及高危人群管理能力
做好肿瘤高危人群的筛查工作,筛查结果阳性或筛查结果阴性但临床可疑患者应尽快转上级医院进一步诊断及治疗。
对肿瘤患者建立健康档案,掌握沟通技巧,为患者提供切实有效的康复指导,进行随访,提供临终关怀服务。
掌握常见恶性肿瘤的不良生活方式及危险因素,指导居民有效改善生活方式、避免接触危险因素,减少发生恶性肿瘤的概率。
(五)严重精神障碍患者管理能力
对辖区内诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者进行管理,根据病情评估进行分类随访,每年至少随访4次,包括门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式,提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息,督导患者服药,防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆,予以相应处置或转诊,最终患者管理率、规范管理率、稳定率达标。
(六)其他慢病管理与处置能力
1、慢性阻塞性肺病(COPD)患者管理与处置能力
全科医生主要根据病史采集和体格检查,做好慢性阻塞性肺病(COPD)高危人群筛查,对疑似病人及时转诊。
对尚未发生COPD的高危人群减少和消除COPD的危险因素。
对COPD患者建立健康档案,开展康复治疗、家庭氧疗、药物治疗等,做好随访,必要时转诊。
最终减少病情复发、加重及住院率。
掌握COPD的诊断指标、分级标准、各类吸入性药物的正确使用方法,指导患者积极配合延缓病情发展,提高生活质量。
2、骨质疏松症患者管理与处置能力
做好辖区居民及门诊就诊者筛查,做好高危人群管理,以健康教育为主,提高对骨质疏松症的认知,对可控危险因素采取积极措施。
对骨质疏松症患者建立健康档案,进行非药物治疗,掌握适应症予以药物治疗,发生脆性骨折立即转诊,做好随访。
最终提高医务人员、患者骨质疏松症相关知识知晓率,提高健康行为采纳率,骨量减少者管理率,骨质疏松症患者管理率。
掌握骨质疏松症风险评估的简易评估工具,计算风险级别,合理处理患者。
第六章全科医师教育与人才培养
一、全科医师临床能力培训与考核
1、建立全科医师临床能力培训制度和考核制度
各社区卫生服务中心应对医务人员进行“三基”(基础理论、基础知识、基本技能)的训练和考核,把“三严”(严格要求、严密组织、严谨态度)的要求落实到医疗各项工作中。
建立院级定期临床能力培训制度和定期考核制度,成立专项管理小组负责全院临床、医技科室的临床能力培训和考核。
临床能力培训至少每季度进行一次,每年度至少进行一次全院的临床能力考核。
临床能力培养和考核需涵盖社区医疗的基本临床能力、基础医学理论、基本临床操作和医疗法律法规及核心医疗制度等内容。
相关培训与考核材料完整。
2、现场考察全科医生临床能力
采用随机检查方式对全市各社区卫生服务中心的全科医师及全科助理医师进行临床能力现场考察(详见附录)。
二、全科医师继续教育
建立全科医师的继续教育制度及管理机制。
1、参加院内外全科医师岗位培训
全科医师的继续教育内容包括普及全科适宜技术、加强对全科医生的中医药和康复医学知识与技能培训。
提供参加市、区、各类学会等部门举办的继续教育培训班记录,完成学分要求。
鼓励参加中医适宜技术、医患沟通能力、心理学等内容的学习培训。
相关记录完整。
2、主办全科医师继续教育培训
鼓励社区卫生服务中心主办(或承办)市、区两级的全科医师(全科医学)沙龙、内容涉及全科医师继续教育的继续教育培训班,相关记录完整。
3、参加全科医学学术会议
鼓励社区卫生服务中心各级医务人员参加全国性、市级全科医学学术会议并参加各种形式的会议学术交流,相关记录完整。
三、全科医师人才培养制度
建立适应全科医学人才发展的全科医师人才培养制度、激励制度。
制定相应制度,建立人才管理档案。
鼓励各单位对人才培养及人才构成做持续改进,招录更多经规范化培训的全科医生。
第七章全科医学教学与科研(附加部分)
一、全科医学教学
(一)教学管理组织构架
根据全科住院医师规范化培训的要求,积极申报及建设全科住院医师规培社区基地。
设置教学管理工作机构,设立社区教学基地主任,设置教学主任,负责基地教学工作的组织实施。
设置教学秘书岗位,落实基地教学工作。
成立由教学主任负责的教学管理小组,明确小组职责,定期组织研究教学工作和计划实施。
(二)教学管理制度
1、教学管理相关制度
设立教学管理相关制度,确保教学工作的有序推进和有效管理。
制度内容包括:
教学基地工作细则、教学管理岗位职责、教学督导、全科教学门诊管理、实训室管理、教学质量检查评教评学、教学档案管理、图书室借阅管理。
2、师资管理
建立师资管理制度,加强带教师资队伍建设,规范教学的过程管理。
制度内容包括:
师资准入制度、师资定期培训制度、奖惩制度、教学带教激励制度、导师制度。
3、轮转学员管理
建立和落实轮转学员管理制度,加强轮转学员的规范管理,激发学习积极性和主动性。
严格执行教学计划及各项教学制度,制度内容包括:
入科培训制度、社区实践业务培训制度、考勤制度、出科考核制度、优秀学员评选制度。
(三)教学管理各类人员职责
制定明确教学管理各类人员职责,包括教学基地主任职责、教学主任职责、教学秘书职责。
(四)师资数量和条件
数量和条件:
按照全科住院医师规范化社区教学基地建设要求,每名指导医师同时带教本专业培训对象不超过2名;具备医学专科及以上学历、主治医师及以上专业技术职务,并有5年及以上社区工作经历,具有良好的医德医风,为人师表,责任性强、热心教学工作,经过临床带教培训的人员方可纳入师资队伍。
带教师资应取得市级以上全科医学师资培训合格证书,所有指导医师应参加临床教学基地的师资培训。
(五)教学激励机制和持续改进措施
建立教学激励机制及具体实施办法,有对承担教学工作人员的激励措施,对教学质量改进的考核措施。
(六)教学活动记录和其他相关材料
按照教学管理要求,开展各项教学活动,相关支撑材料完整。
(七)住院医师规范化培训社区教学基地挂牌
鼓励创建市级住院医师规范化培训社区教学基地,鼓励创建各类医学院校社区教学与实践基地。
二、全科医学科研
(一)全科科研组织管理
建立科研管理组织架构,成立科研专项小组,具体负责各项科研工作的开展,定期组织研究科研工作。
设置科研业务工作开展的职能部门,负责科研业务工作的日常管理。
(二)全科科研管理制度和激励机制
1、科研管理相关制度
建立制定与科技工作相关的制度、发展规划,对中心的科技业务工作进行有效组织和科学管理。
制度内容包括:
科研教育工作制度、科研项目管理考核制度、科研项目经费专项管理使用制度、科研激励制度等。
2、科研工作激励机制
建立科研激励机制及具体实施办法,有对承担科研工作人员及科研成绩突出的个人奖励的激励措施,有科研成果资料证明。
(三)全科科研产出记录
1、论文:
年度在国家新闻总署网站上能查询的期刊上发表的论文数与机构注册全科类执业医师人数比例。
2、课题:
年度市、区级(含学会、协会等)申报成功立(结)项课题数。
3、著作:
年度主编、担任编委或参与编写各类正规出版社出版发行的专著、教辅书等数量。
4、获奖:
年度获市、区级各类科技奖项数。
5、其他:
年度个人发明、专利等数量。
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