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质量简报
南石医院信息简报
(2013)13号
医务科、护理部、药学部、科教科、院感办、防保科、门诊部二○一三年十一月七日
2013年10月“三好一满意”暨“十大指标”信息简报
医疗质量反馈
一、提高病历质量重在持续改进:
1、运行病历日常质控情况:
根据医务科日常病历质控情况,脑九科、心内科一病区病历质量考核成绩总体排名靠前,在此对这两个科室提出表扬。
本月抽查运行病历存在的问题,医务科已通过邮件反馈到科室,请各科加强病历缺陷管理,针对反馈问题进行持续改进,问题整改后避免再犯同样错误。
2、问题病历通报:
本月中旬,医院召开了全院医师大会,对违反《关于加强医疗质量管理的规定》的问题病历进行了通报点评:
科室
主管医师
住院号
存在问题
普外科
余进松
111405
重要记录未在规定时间内书写完毕
骨科一病区
石教阳
109627
妇产科
薛小芳
112032
儿科一病区
关浩
93086
现病史有原则性差错、遗漏
脑一科
刘凡
111218
病程记录复制粘贴,有原则性差错
烧伤整形科一病区
杨国明
110597
上级医师查房记录内容复制粘贴
烧伤整形科一病区
胡楠
111429、111761、111205
沟通单使用“统一模版”不加修改,没有针对主要诊断等应沟通的相关核心内容
老年病科
杨寒
109778
出院记录有原则差错、遗漏
在此对以上科室和主管医生提出批评,并取消上述医生本季度的评先资格,特别对丙级病历书写者余进松、石教阳、薛小芳各处罚1分,其他科室和医生要引以为戒,及时、规范书写病历,避免犯类此错误。
二、落实好各项规章制度,规范诊疗活动:
根据医务科日常检查情况,脑三科、脑六科各项规章制度记录、总结、分析整体情况较好,在此对该科室提出表扬,并奖励科主任0.5分。
现将各规章制度相关记录本检查发现的问题汇总如下,请相关科室加强规章制度落实管理,反馈过的问题要采取有效措施避免再犯同样问题。
项目
存在问题
存在问题的科室
交接班记录
未签字
普外科、烧伤整形科二病区
楣栏有错误
心内科一病区、脑六科、呼吸内科、骨科二病区、脑五科
病危、手术患者有漏交班
骨科一病区、肿瘤科三病区、老年病科、脑二科、脑五科
疑难病例讨论、术前讨论记录
有代签字现象
泌尿外科、脑一科、脑二科
发言内容较简单、有拷贝
疼痛科、脑八科、睡眠医学科
主持人总结较简单
脑八科、脑一科、肿瘤科二病区、肿瘤科三病区
记录不及时
心内科一病区、儿科一病区、骨科二病区、老年病科
危急值登记
危急值项目填写不全
心内科一病区、骨科一病区、脑七科、脑二科
手术安全核查
手术风险评估
未签字或非主刀签字
泌尿外科、妇产科、骨科二病区、胸外科、脑一科、脊柱关节科、眼科、烧伤整形科二病区
会诊记录
登记不全
骨科二病区、脊柱关节科、肿瘤科一病区、老年病科
三、扎实开展科室一级质控工作,打好“创三甲”基础:
通过对全院各临床科室有关“创三甲”相关医疗工作的检查,发现脑三科、脑五科整体情况较好,在此对以上科室提出表扬,各奖励科主任0.5分。
现将检查发现的主要问题汇总如下,请各科认真对照整改:
1、病历一级质控:
①互查病历数量较少、内涵质量较差:
泌尿外科、普外科、脑八科、脑六科、脑四科、骨科一病区、儿科一病区、胸外科、脑一科、脊柱关节科、肿瘤科三病区、脑七科、肿瘤科一病区、老年病科、脑九科、睡眠医学科、眼科、烧伤整形科一病区;
②无月度总结:
急诊科、心内科一病区、脑一科、脊柱关节科、脑七科。
2、临床路径:
①临床路径总结较简单:
疼痛科、儿科二病区、心内科一病区、骨科一病区、儿科一病区、肿瘤科三病区、脑九科、睡眠医学科、烧伤整形科一病区;
②临床路径报表未填写:
肿瘤科二病区、脑八科、脑七科。
3、住院超30天患者管理分析较简单:
脑四科、脑一科、睡眠医学科、眼科、烧伤整形科二病区、烧伤整形科一病区。
4、手术质量管理与持续改进未及时记录:
疼痛科。
5、业务学习:
①9月27日全院医师大会科室医生未参加:
急诊科、肿瘤科一区、烧伤整形科二病区。
②记录本记录不及时:
急诊科、骨科一病区、骨科二病区。
四、抓好医疗质量与安全持续改进,逐步提高医疗质量:
医务科通过对各科《医疗质量与安全持续改进记录本》的督导检查,发现如下问题,现反馈给大家,请注意整改:
1、持续改进对象不明确:
泌尿外科、儿科一病区、肿瘤科二病区、脑七科;
2、改进措施不具体、不全面:
儿科二病区、心内科一病区、呼吸内科、儿科一病区、骨科二病区、脊柱关节科、肿瘤科二病区、脑七科、肿瘤科一病区、脑九科、睡眠医学科、烧伤整形科一病区;
3、周期效果评价简单:
呼吸内科、骨科一病区、脑七科、肿瘤科一病区、睡眠医学科、眼科
4、固化措施与流程简单:
心内科一病区、眼科、脑五科;
5、有提前记录现象:
普外科、脑六科、眼科。
五、加快周转,减少住院超30天患者数量,稳步降低住院日:
本月全院平均住院日为11.7天,符合“三甲”和最新下发的“十大指标”要求(平均住院日≤12天),这是全院各科共同努力的结果,特别是烧伤整形科一病区、泌尿外科、肿瘤科二病区、呼吸内科本月的平均住院日、术前平均住院日、病床周转次数均符合要求,在此对这四个科室提出表扬,并各奖励科主任0.5分。
本月平均住院日严重超标的科室有:
脑一科、骨科一病区、脊柱关节科二病区。
床位周转次数远低于目标值的科室有:
烧伤整形科二病区、脊柱关节科二病区、老年病科、妇科。
在此对以上科室提出批评,希望平均住院日超标和床位周转次数不达标的科室认真分析讨论患者住院时间长、周转慢的原因和对策,在保证诊疗效果的基础上,争取患者的理解,尽量缩短此类患者的住院日,加快周转。
六、利用临床路径软件优势,持续做好临床路径工作:
1、临床路径软件上线工作进展情况:
经过8月份的前期准备和9月、10月的试运行,目前临床路径软件已全部完成录入工作,逐步在全院铺开:
现已上线并运行良好的科室:
儿科一病区、儿科二病区、疼痛科、脊柱关节科、眼科、脑四科、肿瘤科三病区,在此对以上科室提出表扬,并各奖励1分;
已上线但运行不太顺畅的科室:
妇产科、普外科、胸外科、脑三科、脑六科、脑五科、脑八科、老年病科、脑七科、骨科二病区,希望这些科室认真分析原因,强化培训,必要时可以完善并生成新的路径版本,便于路径执行;
路径已录入但尚未执行的科室:
睡眠医学科、泌尿外科、脑二科、呼吸内科、肿瘤科一病区、肿瘤科二病区、心内科一病区、脑九科、烧伤整形科一病区、烧伤整形科二病区,要求这些科室11月份必须上线,否则将视情况给予相应处罚。
随着临床路径软件系统的上线,我院临床路径工作也迈入了一个新阶段,希望大家共同努力,充分利用好软件的各项功能,进一步做好临床路径这个工作亮点。
2、临床路径开展情况:
10月份全院新入临床路径528例,加上9月入组、10月出院的100例,10月份共开展临床路径628例(含9例变异、65例退出、144例未出院),涉及29个临床科室、43个病种。
根据《关于加强临床路径管理及调整奖惩办法的通知》规定,现将临床路径的具体开展及科室将励情况公示如下:
科室
科室开展路径病例数
疾病名称
各病种开展路径例数
完成例数
符合病种例数
入组率
完成率
奖励(元)
妇产科
97例(12例退出、1例变异、12例未出院)
子宫下段剖宫产
55例(4例退出、9例未出院)
42
55
100%
91%
840
自然临产阴道分娩
36例(8例退出、3例未出院)
25
37
97%
75%
500
胎膜早破阴道分娩
6例(1例变异)
6
6
100%
100%
120
脑四科
82例(2例退出、3例变异、38例未出院)
脑梗塞
31例(2例退出、12例未出院)
17
42
74%
89%
340
短暂性脑缺血发作
51例(3例变异、26例未出院)
25
51
100%
100%
500
脑三科
74例(7例退出、2例变异、21例未出院)
脑梗塞
58例(5例退出、1例变异、18例未出院)
35
65
89%
88%
700
短暂性脑缺血发作
16例(2例退出、1例变异、3例未出院)
11
20
80%
85%
220
脑五科
51例(7例退出、1例变异、9例未出院)
脑梗塞
49例(6例退出、1例变异、9例未出院)
34
55
89%
85%
680
短暂性脑缺血发作
2例(1例退出)
1
10
20%
50%
0
儿科一病区
43例(2例退出、8例未出院)
支气管肺炎
19例(2例未出院)
17
20
95%
100%
340
中枢性协调障碍
17例(2例退出、5例未出院)
10
17
100%
83%
200
毛细支气管炎
7例(1例未出院)
6
7
100%
100%
120
脊柱关节科
37例(7例退出、10例未出院)
腰椎间盘突出症(射频热凝)
19例(4例未出院、4例退出)
11
22
86%
73%
220
颈椎间盘突出症(射频热凝)
18例(3例退出、6例未出院)
9
20
90%
75%
180
疼痛科
36例(5例退出、9例未出院)
腰椎间盘突出症(射频热凝)
15例(4例退出、4例未出院)
7
16
94%
64%
140
颈椎间盘突出症(射频热凝)
21例(1例退出、5例未出院)
15
23
91%
94%
300
脑六科
27例(3例退出、5例未出院)
脑梗塞
23例(3例退出、4例未出院)
16
40
58%
84%
320
短暂性脑缺血发作
4例(1例未出院)
3
10
40%
100%
0
儿科二区
26例(4例退出、2例未出院)
支气管肺炎
14例(2例退出、1例未出院)
11
15
93%
85%
220
毛细支气管炎
5例
5
6
83%
100%
100
新生儿黄疸
7例(2例退出、1例未出院)
4
7
100%
67%
80
眼科
24例(4例退出、2例未出院)
年龄相关性白内障
23例(4例退出、2例未出院)
17
23
100%
81%
340
糖尿病性白内障
1例
1
1
100%
100%
20
脑八科
21例(3例退出、1例变异、4例未出院)
冠心病不稳定性心绞痛
10例(3例退出、1例变异、2例未出院)
5
16
63%
63%
0
脑梗塞
10例(2例未出院)
8
15
67%
100%
160
短暂性脑缺血发作
1例
1
6
17%
100%
0
肿瘤科二病区
11例(1例未出院,1例退出)
食管癌(放疗)
2例(1例未出院)
1
6
33%
100%
0
肺癌(放疗)
1例退出
0
2
100%
0%
0
癌症生物治疗
5例
5
5
100%
100%
100
脑膜瘤(放疗)
3例
3
3
100%
100%
60
肿瘤科一病区
9例(2例未出院)
食管癌(化疗)
8例(2例未出院)
6
8
100%
100%
120
乳腺癌(化疗)
1例
1
1
100%
100%
20
胸外科
7例(1例退出)
食管癌(手术)
1例退出
0
2
50%
0%
0
甲状腺瘤
3例
3
3
100%
100%
60
乳腺肿瘤
1例
1
1
100%
100%
20
乳腺癌
1例
1
1
100%
100%
20
贲门癌
1例
1
1
100%
100%
20
烧伤整形科一病区
7例(1例未出院)
中度烧伤
7例(1例未出院)
6
12
58%
100%
120
介入科
6例
股骨头缺血坏死
6例
6
6
100%
100%
120
肿瘤科三病区
8例(1例退出、2例未出院)
食管癌(化疗)
7例(1例退出、1例未出院)
5
7
100%
83%
100
乳腺癌(化疗)
1例未出院
0
1
100%
0%
0
老年病科
7例(1例变异、1例退出、1例未出院)
2型糖尿病
7例(1例变异、1例退出、1例未出院)
5
12
58%
83%
100
呼吸内科
5例
慢阻肺急性加重期
5例
5
10
50%
100%
100
普外科
9例(1例退出、4例未出院)
腹股沟斜疝
1例
1
1
100%
100%
20
胆囊结石胆囊炎
4例(2例未出院)
2
5
80%
100%
40
大隐静脉曲张
2例未出院
0
2
100%
0%
0
急性阑尾炎
2例(1例退出)
1
5
40%
50%
0
泌尿外科
11例(2例退出、4例未出院)
肾结石
3例
3
5
60%
100%
60
输尿管结石
6例(2例退出、2例未出院)
2
11
55%
50%
0
前列腺增生症
2例未出院
0
2
100%
0%
0
脑二科
8例(5例未出院)
慢性硬膜下血肿
4例(1例未出院)
3
4
100%
100%
60
脑出血
3例未出院
0
10
30%
0%
0
蛛网膜下腔出血(手术)
1例未出院
0
1
100%
0%
0
耳鼻喉科
2例
声带息肉
2例
2
2
100%
100%
40
骨科一区
4例(1例未出院)
骨折内固定术后
4例(1例未出院)
3
4
100%
100%
60
烧伤整形科二病区
2例
唇裂
2例
2
2
100%
100%
40
骨科二区
3例(2例未出院)
骨折内固定术后
3例(2例未出院)
1
3
100
100%
20
脑七科
6例(1例退出)
脑梗塞
6例(1例退出)
5
25
24%
83%
0
心内科一病区
3例
冠心病不稳定性心绞痛
3例
3
10
30%
100%
0
脑九科
2例(1例退出、1例未出院)
脑梗塞
2例(1例退出、1例未出院)
0
10
30
0%
0
睡眠医学科
0例
抑郁症
0例
-200
全院
628
43
/
419
788
79%
87%
7740
本月,睡眠医学科未开展一例临床路径,对该科室提出批评,并处罚科主任200元。
其他科室引以为戒!
七、临床用血质量反馈:
为了促进我院临床用血工作更加规范,每周临床用血管理委员会都对全院输血病历进行检查,并进行通报,督促责任人进行整改。
现将本月发现的问题汇总公示如下,各科要引以为戒:
1、输血同意书上免八结果未补填:
脑一科(彭兆龙,111046、107445)、骨科一病区(石教阳,111399、112244)、骨科一病区(王新浩,111945)、烧伤整形科一病区(杨国明,111861)。
2、输血记录内容不完整、不规范:
(1)妇产科(薛小芳,110269)手术过程中输注悬浮红细胞2U,术后病程无记录。
(2)烧伤整形科一病区(杨国明,111861)治疗过程中输注冰冻血浆400ml,无输血记录。
3、不符合输血指征:
脑一科(彭兆龙,111046)病人手术前血红蛋白149g/l,手术过程中出血约600ml,输注悬浮红细胞2U,血浆400ml。
八、10月医疗质量考核情况:
1、临床科室医疗基础工作考核总成绩表:
、
名次
科室
医疗质量(30’)
入院人次(10’)
门诊人次(6’)
创三甲(10’)
质量持续改进(8’)
总考核成绩(64')
奖励
1
儿科二病区
27.22
10
6
9.30
6.8
59.32
1分
2
泌尿外科
26.90
10
6
9.20
6.5
58.60
1分
3
疼痛科
27.34
10
6
8.50
6.5
58.34
1分
4
儿科一病区
26.72
10
6
8.50
6.5
57.72
0.5分
5
肿瘤科三病区
25.24
10
6
9.00
7
57.24
0.5分
6
胸外科
25.53
10
6
9.00
6.5
57.03
0.5分
7
脑四科
26.28
8
6
9.50
7.2
56.98
/
8
脑三科
25.82
8
6
9.80
7.1
56.72
/
9
脑五科
26.10
8
6
9.80
6.8
56.70
/
10
骨科二病区
24.18
10
5.5
9.00
7
55.68
/
11
急诊科
25.54
10
5.5
8.00
6.5
55.54
/
12
脑八科
24.74
10
6
7.80
7
55.54
/
13
脑九科
24.76
9
6
8.50
7
55.26
/
14
脑二科二病区
26.92
7
6
8.10
7.2
55.22
/
15
肿瘤科一病区
24.66
10
6
8.50
6
55.16
/
16
脑六科
26.98
9
3
9.50
6.5
54.98
/
17
心内科一病区
26.66
8
6
8.00
6
54.66
/
18
肿瘤科二病区
28.10
7
4
9.00
6.5
54.60
/
19
烧伤整形科一病区
27.64
7
4.5
8.50
6.5
54.14
/
20
脑七科
26.54
10
4.5
7.00
6
54.04
/
21
手术室
25.90
13
/
8.00
7
53.90
/
22
烧伤整形科二病区
23.33
9
5
9.50
7
53.83
/
23
眼科
26.94
7
6
7.20
6
53.14
/
24
老年病科
23.82
7
5.5
9.50
7
52.82
/
25
睡眠医学科
25.80
10
4
6.50
6
52.30
/
26
脑二科一病区
25.87
6
5
8.10
7.2
52.17
/
27
脊柱关节科一病区
24.91
7
5
8.00
7
51.91
/
28
呼吸内科
25.56
5
4
9.20
7
50.76
/
29
骨科一病区
20.65
10
5
8.00
7
50.65
/
30
脑一科
21.98
8
5.5
8.00
7
50.48
/
31
普外科
22.10
9
4.5
8.70
6
50.30
/
32
妇科
24.42
6
3.5
8.50
6.5
48.92
/
33
脊柱关节科二病区
21.98
5
6
8.00
7
47.98
/
34
产科
19.75
6
3.5
8.50
6.5
44.25
/
2、临床科室“医疗质量”考核成绩表:
名次
科室
工作质量(24')
工作效率(6')
医疗质量考核成绩(30')
病历质量(12')
规章制度(12')
平均住院日3'/2'
术前平均住院日0'/2'
床位周转次数3'/2'
1
肿瘤科二病区
11.10
11.00
3.00
0
3
28.10
2
烧伤整形科一病区
11.24
10.40
2.00
2
2
27.64
3
疼痛科
11.34
11.30
0.70
2.00
2
27.34
4
儿科二病区
10.92
11.30
2.00
0
3
27.22
5
脑六科
11.28
11.70
1.00
0
3
26.98
6
眼科
11.34
10.90
2.00
2.00
0.7
26.94
7
脑二科二病区
11.42
10.80
0.70
2.00
2
26.92
8
泌尿外科
10.70
10.20
2.00
2.00
2
26.90
9
儿科一病区
10.72
11.00
2.00
0
3
26.72
10
心内科一病区
11.46
10.20
2.00
0
3
26.66
11
脑七科
10.54
11.00
2.00
0
3
26.54
12
脑四科
11.28
11.50
0.50
0
3
26.28
13
脑五科
10.80
10.30
2.00
0
3
26.10
15
脑二科一病区
10.82
10.80
0.25
2.00
2
25.87
16
脑三科
10.12
11.70
1.00
0
3
25.82
17
睡眠医学科
11.30
10.50
1.00
0
3
25.80
18
呼吸内科
9.06
10.50
3.00
0
3
25.56
20
胸外科
10.98
10.30
0.25
2.00
2
25.53
21
肿瘤科三病区
10.54
10.70
1.00
0
3
25.24
22
脊柱关节科一病区
11.16
9.50
0.25
2.00
2
24.91
23
脑九科
11.46
10.80
0.50
0
2
24.76
24
脑八科
8.34
11.40
2.00
0
3
24.74
25
肿瘤科一病区
11.06
8.60
2.00
0
3
24.66
26
妇科
11.12
10.80
2.00
0.25
0.25
24.42
27
骨科二病区
10.18
9.30
0.70
2.00
2
24.18
28
老年病科
10.32
10.00
3.00
0
0.5
23.82
29
烧伤整形科二病区
10.98
9.40
2.00
0.70
0.25
23.33
30
普外科
6.00
10.70
1.40
2.00
2
22.10
31
脑一科
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- 质量 简报
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