换药术.docx
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换药术
换药术
换药术也称为更换敷料。
换药的目的主要是:
① 了解和观察伤口或切口愈合情况,寻找伤口愈合不佳的原因;② 清除伤口脓液、分泌物或者坏死组织、线头等异物,改善伤口局部环境;③ 保持伤口引流通畅;减少毒素吸收、细菌繁殖;④ 保护伤口,避免进一步的损伤或污染;⑤ 实施局部药物治疗。
【适应证】
各类伤口:
(1) 清洁伤口:
指无菌手术切口,如甲状腺、椎间盘等的手术切口。
(2) 污染伤口:
指伤口有细菌污染,但是尚未形成感染,如肛门、会阴旁等的手术切口等。
8小时内的新鲜创伤,一般通过正确的清创处理,可以使之成为或者接近清洁伤口,并可行一期缝合。
(3) 感染伤口:
指伤口出现红肿、渗液乃至脓液等现象,包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等,此类伤口需经过换药逐渐达到二期愈合。
【器械准备】
1. 药品
(1) 75%酒精:
用于消毒伤口周围皮肤。
(2) 0.5%碘伏:
近年来已成为最常用的局部伤口消毒药品。
(3) 3%过氧化氢:
适用于清洗创伤伤口,以及有较多脓性分泌物及坏死组织的伤口,特别是厌氧菌感染的伤口。
(4) 1∶5000高锰酸钾溶液:
多用于肛门、会阴部伤口的消毒。
(5) 生理盐水:
对肉芽组织没有刺激性,因此常常用于清洁创面,冲洗创腔。
此外生理盐水也有促进肉芽组织生长的作用,可用来湿敷。
(6) 3%~10%氯化钠溶液:
具有较强的脱水作用,对水肿组织有明显的消肿作用。
(7) 0.05%苯扎溴氨溶液、0.02%氯已定(洗必泰):
消毒皮肤,也可用于冲洗伤口,后者的效果要优于前者。
(8) 10%硝酸银溶液:
主要用于烧灼伤口和诸如慢性窦道等炎性肉芽组织。
(9) 10%~20%鱼石脂软膏:
有消肿作用,多在炎症早期使用。
(10) 10%氧化锌软膏:
有保护皮肤免受分泌物刺激作用,可用于胰瘘、胆漏口周围的皮肤保护。
(11) 磺胺嘧啶银软膏:
多用在烧伤创面,可以防止创面与敷料粘连,且对绿脓杆菌有一定的抵抗作用。
(12) 碘仿纱布:
有抗菌、收敛、促进肉芽组织生长的作用,多用于肛瘘、化脓性创腔的充填。
(13) 抗生素溶液:
根据创面细菌种类选择,如庆大霉素、链霉素等。
2. 敷料
(1) 内层敷料
灭菌纱布:
具有很强的吸附作用。
凡士林纱布:
保护创面,防止普通纱布与创面粘连;也可填塞创腔、压迫止血、保护上皮。
各种浸有不同药品的纱条:
如盐水纱条、酒精纱布、庆大霉素纱条等,用于各种伤口的湿敷。
(2) 外层敷料
无菌纱布:
起到包扎固定伤口作用。
干棉垫:
多用于渗出较多的伤口。
绷带:
除了用于骨折患者的石膏固定,还可加压包扎伤口。
美敷:
新型创面成型敷料,用于创面渗出不多的手术切口,使用方便,不黏创面。
3. 换药包的配备 镊子2把,其中1把夹无菌敷料,另1把夹污染敷料;换药碗2个,其中1个盛放无菌湿敷料,另1个盛放无菌干敷料;弯盘一个,盛放用过的污染敷料。
【操作过程】
1. 基本过程
(1) 戴帽子、口罩,洗手消毒,根据伤口状况准备换药包和敷料。
每换一位患者都应该重新洗手、消毒,才能换下一位患者。
必要时需戴无菌手套。
(2) 外层敷料用手揭开,内层敷料用换药镊子揭去(与伤口接触的镊子不可与接触敷料的镊子混用)。
若敷料与创面黏结,剪除游离的敷料,保留残余的敷料,使其痂下愈合。
如果是因为脓痂,内层敷料与创面黏结,那么应该使用3%过氧化氢(双氧水)或生理盐水湿敷片刻,使得敷料与创面分离后再揭开。
(3) 暴露创面后,为避免将外周的细菌带入创面,对清洁的创面,用75%酒精或者碘伏由内向外消毒3~5cm的创面周围皮肤。
对感染伤口则先由外向里消毒创面周围皮肤,而后再用洗必泰、生理盐水等药液棉球蘸洗创面分泌物,最后再次消毒伤口周围皮肤。
(4) 创口处理完后,覆盖适当大小的无菌敷料,所覆盖敷料的大小应该以能够覆盖伤口周围3cm范围的皮肤为宜。
覆盖敷料的厚度应根据创面情况决定:
没有渗出的创面覆盖4~8层的纱布,或者一块美敷即可。
如果创面分泌物很多,那么应该增加纱布的层数,必要时可以使用棉垫。
(5) 胶布固定。
对肢体、手指、阴茎的胶布固定应采用螺旋式固定法,以免影响其血液循环。
2. 外科缝合伤口的换药
(1) 外科无菌伤口缝合后的换药一般以2%碘伏和(或)75%酒精对伤口及其周围皮肤3~5cm进行消毒,用酒精纱布覆盖伤口,外加外层敷料固定即可,2~3日换药一次,如有引流物应在24~48小时内拔除。
对创伤缝合后伤口,起初分泌物及脓液较多时可以每日换药1次,甚至每日2次;待脓液、或分泌物较少时可以隔日换药1次或2~4日1次。
(2) 拆线时先用2%碘伏或75%酒精消毒伤口及其周围皮肤,用无菌镊子提起线头,轻轻外拉在线结下剪断拉出皮肤的缝线,再拉出线结即可,再次消毒,覆盖敷料并固定。
3. 常见病变伤口的换药
(1) 缝线反应:
多发生在使用丝线者,使用人工合成可吸收线和金属线者极少见。
有的伤口缝合2~3日后,丝线缝合针眼及其周围组织充血、轻度水肿,甚至可见到小脓疱,系组织对缝线的生物反应,一般不需要特殊处理,局部可用酒精湿敷,必要时拆除缝线即可。
针眼处红肿、硬结、大脓疱是缝线反应较严重的表现,拆线即可。
远红外线或微波局部照射,每日1次,每次15分钟。
手指、脚趾处可以不拆线,用1∶2000苯扎溴氨或1∶5000高锰酸钾浸泡,每日2次,每次15分钟。
(2) 伤口化脓:
伤口明显静息痛,伤口及其周围组织明显充血、水肿,伤口处可有脓性分泌物溢出,可部分拆线,适当扩大伤口,清除脓液,3%过氧化氢溶液清洗脓腔,置入生理盐水纱布条或细引流管,包扎固定,也可给远红外线或微波局部照射。
(3) 皮下积血:
伤口静息痛明显,并出现局部隆起,可行诊断性穿刺或适当扩大切口。
如为活动性出血,隆起可呈进行性增大,应立即在无菌处理后拆除局部缝线,确切止血,伤口清创后可重新缝合包扎。
如伤口隆起无进行性增大,可以穿刺抽除或扩大局部伤口排除陈旧性积血后加压包扎。
(4) 未缝合的感染性伤口:
脓肿破溃、脓肿切开引流术后及感染伤口缝线拆除的伤口均属此类。
一般用生理盐水棉球清洗创面,肉芽组织水肿较重时局部可用3%氯化钠溶液清洗湿敷,肉芽组织脓苔较多时可用3%过氧化氢溶液清洗湿敷。
待肉芽组织新鲜后要及时用蝶形胶布拉合或重新缝合伤口,以缩短伤口愈合时间。
(5) 脓肿自溃伤口:
脓肿自行破溃后,如引流不畅,脓肿易复发或经久不愈,因此,对于相对太小的脓肿自行破溃口,不利于引流时应在局部麻醉下对破溃口做适当延长,以不超过脓腔直径为宜。
(6) 浅平的开放性伤口:
有的开放性伤口可因一些原因未予缝合,可有肉芽组织形成。
一般来说,应根据分泌物多少,每2~5日换药一次,直至上皮细胞覆盖。
分泌物较多时,可用0.5%碘伏溶液湿敷,对感染创面有一定疗效。
分泌物较少时,要及时清除坏死组织,以促进健康肉芽组织生长。
清除坏死组织的方法通常有机械性清除和酶性清除二种。
机械清除可用剪刀、刀片、刮匙等清除坏死组织。
在刮除坏死失活组织时,操作应均匀,刮至创面稍有渗血,有的同时涂用酶性清除剂,如爱疗素软膏等。
(7) 健康肉芽创面:
表面颜色鲜红,呈颗粒状,较致密,触之易出血,其周围有上皮生长。
常规消毒后用凡士林油纱或抗生素纱布覆盖,再用外层敷料保护固定即可。
对于面积直径>5cm的创面,伤口自行愈合较困难,宜行植皮术。
(8) 水肿肉芽创面:
通常由异物、死骨、瘘管、窦道等引起,表面颜色苍白,创面光滑,过度生长时高出皮肤,不疼痛,易出血。
应解除引起水肿的原因,用3%~5%氯化钠溶液湿敷,用剪刀或刀片刮除高出皮肤表面的肉芽,直至疼痛、渗血,涂爱疗素软膏,覆盖外层敷料。
(9) 陈旧肉芽创面:
主要因血液循环差、慢性感染或瘢痕过多引起,表面颜色暗红,创面高低不平,多有白色分泌物或白膜覆盖。
应用刮匙或刀片刮除坏死组织或失活的肉芽组织,生理盐水纱布湿敷,覆盖外层敷料。
(10) 炎性肉芽创面:
创面及周围皮肤红肿,有脓性分泌物,易出血,疼痛明显。
用0.5%碘伏溶液或1∶5000呋喃西林溶液湿敷,覆盖外层敷料。
(11) 坏死肉芽创面:
创面呈灰色或紫黑色,表面有较多灰黑色分泌物或黑色硬痂可有明显异味。
用剪刀或刮匙去除坏死组织,有硬痂者,清除硬痂,轻刮创面,有渗血时涂爱疗素软膏,覆盖外层敷料。
对创面较大,上皮不易覆盖的,应肉芽组织新鲜时植皮。
4. 烧伤创面的换药
(1) 一度烧伤:
局部冷敷、消毒即可,其余的创面均须特殊处理。
首次换药正确与否对预后的影响尤为重要。
(2) 二度烧伤:
一般使用洗必泰、碘伏消毒创面至正常的皮肤,如有水疱,较小的可不予处理,较大的消毒后应用无菌注射器吸尽疱内的液体,再用无菌敷料覆盖包扎。
如果水疱已经破裂,疱皮污染,或者疱内感染的应该剪除疱皮,用洗必泰或碘伏蘸洗创面,再以油纱布覆盖,必要时可以使用呋喃西林。
对于关节等活动部位的深二度烧伤应该考虑早期切痂植皮。
(3) 三度烧伤:
应该尽早切痂植皮,换药的目的是为植皮作准备。
5. 植皮手术后的换药
(1) 供皮区:
在术后保持敷料清洁干燥即可,可在手术后2周换药,内层纱布与创面粘连较紧的不要强行撕下,仅更换外层敷料即可,3~4周后即可自行松脱。
(2) 植皮区:
植皮时要求供皮与创面紧密相贴,以促使供皮获得创面血供而成活。
皮片固定后创面毛细血管伸入供皮要有一定时间,一般薄层皮片需要4~5日,中厚皮片6~8日,全层皮片8~10日。
因此,皮片与创面的紧密接触就非常重要,据此针对不同供皮,首次换药的时间各不相同。
对中厚皮片一般手术后8~10日首次换药,全层皮片则需要在术后2周首次换药。
如果发现皮片坏死应该剪去,以后重新植皮。
6. 特殊伤口的换药
(1) 结核性溃疡:
常见于颈、腋窝淋巴结结核破溃或皮肤结核。
其形状不一、大小不等,边缘潜性、不规则,有少许渗出物,有的呈干酪样,当合并其他细菌感染时,周围皮肤有红、肿、热、痛,伤口经久不愈。
通过分泌物涂片找到抗酸杆菌和活组织检查可确诊。
需刮除无活性的、高出皮肤的肉芽组织,链霉素纱布湿敷,全身抗结核治疗。
(2) 糖尿病性溃疡:
由于糖尿病引起末梢血管闭塞、血液循环障碍,可引起伤口延迟愈合和肢端皮肤及周围组织坏死、溃疡形成。
控制血糖最为重要,局部清除坏死组织,覆盖敷料。
(3) 瘢痕组织上的溃疡:
与瘢痕组织血供差、有线头或异物或者处于衣裤鞋等经常摩擦的部位有关。
换药前远红外线或微波照射,涂爱疗素软膏,对易受摩擦部位的溃疡应注意保护伤口。
瘢痕及溃疡较小,通过换药仍然不能愈合的,可做瘢痕切除,对面积较大、不宜切除的可植皮。
7. 窦道和瘘管的换药
(1) 窦道:
通常由异物、特异性感染、先天性疾病或脓肿治疗不当等引起,多是深部组织通向体表皮肤的一个病理性盲管,用探针可了解其大致深度,经窦道造影可了解其大致走向。
脓性窦道需扩大伤口、适当切开,以通畅引流,查找原因,取出死骨或松脱的缝线等,用刮匙清除失活的组织及分泌物。
刮至有少量的渗血时最好,伤口多能愈合。
(2) 瘘管:
通常由先天或后天疾病引起,有两个开口,一端与脏器相连,一端通向体表皮肤,如肛旁脓肿切开或自行破溃后形成的肛瘘等。
瘘管深浅不一,外口长有肉芽创面或有小溃疡形成,有分泌物溢出,引流不畅时易引起急性炎症,局部红、肿、热、痛,同时有发热、周围血白细胞增高等,如此反复发作。
可用探针、碘油造影、亚甲蓝等确定瘘管的深度及与原发器官的关系。
小而浅的瘘管可用刮匙或硝酸银烧灼,清除分泌物、异物和失活的肉芽组织及囊壁。
有报道用生理盐水冲洗瘘管后注入适量无水酒精治疗瘘管的方法。
对大而深、分泌物少的瘘管,通过换药不愈合时可以手术切除之。
8. 伤口裂开的换药
(1) 对于伤口裂开较浅者,常规消毒后可用蝶形胶布或市售创可贴黏合。
(2) 对伤口全层裂开、肉芽组织生长良好、无明显感染者,可轻刮创面,待有少许渗血时重新缝合。
(3) 对感染创面、分泌物较多、充血、水肿者,宜充分引流,待水肿消退、肉芽组织生长良好后二次缝合伤口。
9. 引流物的放置
(1) 凡士林纱布:
主要用于伤口节段性浅部渗血,防止血肿发生,1~2日后拔除。
(2) 1∶5000呋喃西林液纱布:
用于感染创面的湿敷,有一定的抗感染作用。
(3) 3%~10%氯化钠溶液纱布:
用于水肿肉芽创面的湿敷,能使肉芽组织脱水消肿,促进伤口愈合。
(4) 0.45%~0.55%碘伏纱布:
用于感染伤口和慢性溃疡创面及新鲜开放性皮肤损伤创面,具有较强的杀菌作用,但是对出血伤口其杀菌作用降低。
切记有碘过敏史者禁用。
(5) 3%冰醋酸或庆大霉素纱布:
用于感染伤口,尤其是对绿脓杆菌感染者适用,但是3%冰醋酸对创面刺激性较大。
(6) 酒精纱布:
用于外科缝合伤口明显红肿但尚无脓肿形成时的湿敷,有一定的杀菌作用。
(7) 紫草油纱布:
用于烧伤、烫伤伤口的湿敷,具有一定的抗菌作用。
(8) 橡皮或硅胶引流条:
主要用于伤口浅部小量渗血或渗液,防止血肿或脓肿形成,1~2日拔出。
(9) 橡皮或硅胶引流管:
主要用于伤口深部感染,以易于伤口深部分泌物的引流,多在开腹手术中放置,也可在较大、较深伤口感染时经切口放置,但对伤口刺激性较大,也有可能导致腹腔内脏器的医源性损伤,一般引流量减少至30~40ml/日时可考虑拔除。
(10) 烟卷引流条:
多在开腹手术中放置,用于腹腔深部少量液体的引流。
但有认为在5~7日后多因管腔中纱布的虹吸作用消失而失去引流作用,故近年来已较少应用。
(11) 双套管引流:
多在开腹手术中放置,用于腹腔严重感染、吻合口漏可能性较大时、可能有较多液体时的深部引流,偶尔在重症急性胰腺炎术后的较大、较深腹腔感染治疗过程中,也可经切口或在B超引导下经皮穿刺放置。
一般吸引式双套管需使用持续负压吸引,而灌洗式双套管需大量生理盐水持续灌洗(详见相关章节)。
【注意事项】
1. 换药过程中为防止医源性交叉感染,加强医护人员的自我防护,特别是对传染性疾病患者的伤口,必须严格执行传染病的管理制度,穿隔离衣,工作前后应用肥皂水刷手、酒精擦拭,对结核、气性坏疽、破伤风、铜绿假单孢菌等特殊感染创面换下的敷料应焚毁,用过的器械应单独存放、经特殊处理后灭菌。
2. 按一定顺序换药,先处理无菌伤口,后处理感染伤口,最后处理恶性肿瘤的伤口和特殊感染的伤口(如结核、气性坏疽、破伤风、铜绿假单孢菌等感染伤口)。
3. 换药过程中清洁物品与污染物品必须分开处置。
例如,接触创面的镊子与夹持清洁消毒棉球的镊子不可混用、不可相互接触。
4. 伤口换药的时间视具体情况而定。
无菌伤口术后第2日或第3日换药一次,直到拆线前均无需换药,除非敷料脱落或者潮湿。
对渗出多、感染重的伤口应该每1~2日换药一次,以及时清除坏死组织。
一旦敷料潮湿应该随时换药,因为潮湿的敷料隔离伤口和吸附分泌物的作用已不复存在。
5. 清洁、健康的创面单纯消毒即可,滥用药物无利于伤口的愈合。
6. 创面肉芽组织有很强的抗感染能力,因此对于肉芽组织不可用力擦拭,以免破坏肉芽组织的屏障作用。
7. 换药应该在专门的换药室进行,除非患者不能起床。
大头医生
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