病历书写模板.docx
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病历书写模板.docx
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病历书写模板
性别:
女
年龄:
25
职业:
自由
住址:
XXX
2016年9月8日
主诉:
下前牙处常有脓液溢出一月余。
现病史:
患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。
近一月来
下前牙处有脓溢出要求诊治。
体检:
右下12左下12排列不齐,牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。
松动1度。
X线检查水平吸收达根长1/3左右。
初步诊断:
右下12左下12成人牙周炎(慢性牙周炎)
鉴别初步诊断:
牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
处理:
1•进行彻底的洁治,舌V治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。
2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。
3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。
4.术后定期复查,维护疗效。
签名:
XXX
性别:
男职业:
公务员
年龄:
26住址:
XXX
2016年9月11日
主诉:
患者因左下牙肿痛三天就诊。
现病史:
患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。
体检:
左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。
余牙检查无特殊情况。
初步诊断:
左下6急性化脓性根尖周炎(骨膜下脓肿)鉴别初步诊断:
急性牙髓炎其疼痛特征为自发性,自发性剧痛,不能定位,叩—温度刺激引起长时间剧痛。
处理:
1.开髓引流,局麻下切开排脓,缓解症状。
2.症状消退后行根管治疗术,然后永久充填。
3.必要时作保护冠修复。
签名:
XXX
性别:
男职业:
自由
年龄:
20住址:
XXX
2016年9月11日
主诉:
患者因下前牙出血一周要求诊治。
现病史:
患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。
体检:
下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm轻探出血,无附着丧失。
初步诊断:
下切牙边缘性龈炎。
处理:
1,去除病因,洁治术;
2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;
3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口
腔卫生
签名:
XXX
性别:
女职业:
自由
年龄:
61住址:
XXX
2016年9月14日
主诉:
患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。
现病史:
患者发现龋洞有数月,近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。
体检:
右下6牙合面较大龋洞,有大量腐质,边缘不规则,颜色黑褐色,质地松软,探诊有轻度酸痛,达牙本质深层,叩诊
(一)冷热诊反映同对照牙。
但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
处理:
常规去龋,备洞,消毒,干燥,垫底(常规三层垫底)永久充填
签名:
XXX
性别:
男职业:
老师
年龄:
32住址:
XXX
2016年9月19日
主诉:
患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。
现病史:
右上牙发现龋洞数年,曾有疼痛过,经常有食物嵌塞,现要
求诊治。
体检:
右上4牙合面龋坏,探诊
(一),冷热诊
(一),叩
(一),牙龈处有一瘘道,牙齿无松动,X线:
根尖大面积阴影,圆形,周边有一层骨白线包饶,根尖位于阴影之中。
初步诊断:
右上4根尖囊肿
鉴别初步诊断:
与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。
无牙龈瘘管。
2.X
示:
根尖周透引区为圆形,边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别1。
牙体有疾患,牙髓坏死,有瘘管。
2.X示根尖病变不规则,边界不清。
处理:
常规开髓,拔髓、无痛、根管治疗、充填。
三个月后,瘘道未消失,阴影未缩小,行囊肿除切除术及根尖切除术。
三个月复诊。
签名:
XXX
性别:
男职业:
农民
年龄:
35住址:
XXX
2016年9月19日
主诉:
右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天。
现病史:
一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛,吐出冷水
后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物。
今来诊求治。
体检:
远中合面窝沟可见深大龋洞,内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适,未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙,叩诊(士),
龈缘少量软垢,色红。
X-ray示:
远中龋坏透影未达髓腔,余未见异常。
初步诊断:
深龋
处理:
1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显。
修整洞形,隔湿干燥下Ca(OH2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
签名:
XXX
性别:
男职业:
自由
年龄:
27住址:
XXX
2016年9月19日
主诉:
左上有一牙已拔除半年余要求修复。
现病史:
左上有一牙龋坏数年已剩残根,半年前已拔除,现已影响吃饭要求修复。
体检:
左上6缺失,左上57良好稳固、无龋咬牙合关系正常初步诊断:
左上牙列缺损
处理:
建议固定桥修复(金属烤瓷桥)
签名:
XXX
性别:
女职业:
公务员
年龄:
54住址:
XXX
2016年9月22日
主诉:
患者右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包6个月要求诊治。
现病史:
一年前右上后牙曾有冷热痛史,曾在外院治疗过,一月前进食时将治疗过的牙咬断。
体检:
右上5残根,根管外露,探不通,叩
(一)。
右上4颈部锲状缺损并发深龋,探已穿髓,无反应,冷热测无反映,叩(+),
松动1度。
X两根尖周均有透射影像,直径0.5*0.5cm。
自牙龈瘘管口插入牙胶尖,再拍X片,显示诊断丝指向右上4根处边界不清且不规则的透影区。
初步诊断:
右上4慢性根尖脓肿(有瘘型)
处理:
1.右上4根管治疗,充填颊颈部缺损,观察根尖病变的修复情况后考虑修复;
2.右上5拔除后义齿修复
签名:
XXX
性别:
男职业:
自由
年龄:
33住址:
XXX
2016年9月24日
主诉:
上前牙因撞击疼痛1小时。
现病史:
一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。
体检:
右上1牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。
冷热诊反应迟钝,X:
未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
初步诊断:
右上1牙震荡
处理:
患牙调牙合,松牙固定,该牙修息,定期复查做牙髓活力测试,如牙变色及时做根管治疗。
签名:
XXX
性别:
男职业:
老师
年龄:
46住址:
XXX
2016年9月24日
主诉:
上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史:
患者牙齿松动已数年,三个月前已逐步拔除,现要求修复。
体检:
下颌牙个别牙已缺失,其余轻度松动,牙根暴露。
上颌牙已缺失,牙槽骨、牙槽脊愈合良好。
初步诊断:
上颌牙列缺失
处理:
上颌半口活动修复。
签名:
XXX
性别:
女
年龄:
29
职业:
自由
住址:
XXX
2016年9月26日
主诉:
左下牙后牙自发痛3天,昨晚起阵发性加剧,现因剧痛就诊。
现病史:
患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。
体检:
左下6邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明
显,叩
(一),冷热诊疼痛剧烈,且持续较长时间。
初步诊断:
左下6急性牙髓炎
处理:
应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
签名:
XXX
性别:
男
年龄:
36
职业:
农民
住址:
XXX
2016年9月26日
主诉:
左下磨牙后区胀痛,咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史:
患者一周前感觉左下磨牙区不适,近两天来感觉胀痛明显,咀嚼、吞咽时疼痛加重,有张口不适来院就诊。
体检:
左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,左下8牙周牙龈红肿,探诊易出血,可探到阻生的左下8,有脓液溢出。
X体检:
左下8近中低位阻生,融合根,左下7远中邻面未见龋坏。
初步诊断:
左下8冠周炎
处理:
1•局部治疗3%双氧水冲洗,上碘甘油。
如形成脓肿及时
切开引流
签名:
XXX
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