医院信息系统HIS软件基本功能规范1108230935docx.docx
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医院信息系基本功能范
第一章
第一条
加生信息化工作的范管理,一步加快生信息化基施建,保医院信息系的量,减少不必要的重复研制和浪,保用利益,推和指医院信息化建,特制定本《医院信息系基本功能范》。
第二条
制定本范的目的是生部信息化工作小医院信息系提供一个基本依据,亦是段商品化医院信息系必达到的基本要求。
第三条
本范同各医院行信息化建的指性文件,用于价各医院信息化
建程度的基本准。
第四条
医院信息系的定:
医院信息系是指利用算机硬件技、网通技等代化手段,医院及其所属各部人流、物流、流行合管理,在医活各段中生的数据行采集、存、理、提取、、、加工生成各种信息,从而医院的整体运行提供全面的、自化的管理及各种服的信息系。
医院信息系是代化医院建中不可缺少的基施与支撑境。
第五条
用性是价医院信息系的主要准。
它符合行医院体系构、管理模式和运作程序,能足医院一定期内信息的需求。
它是代医院管理工作中不可缺少的重要成部分,并能提高医服量,工作效率,管理水平,医院来一定的效益和社会效益生极的作用。
第六条
医院信息系不是地模行手工管理方法,而是根据医院管理模式采用科
学化、信息化、范化、准化理建立的。
在建医院信息系前,医院
必首先范自身的管理制度及运行模式。
医院信息系建立的程,是医院
自身范管理模式和管理流程,提高工作效率,不断完善机制的程。
第七条
医院信息系是一个合性的信息系,功能涉及到国家有关部委制定的法律、
法。
包括医、教育、科研、、会、、、病案、人事、品、
保、物、⋯等等。
因此,价医院信息系首先必保与我国行的
有关法律、法、章制度相一致,并能足各医机构和各生行政部
信息的要求。
第八条
医院信息系建的与施:
建立医院信息系是医院代化建的基。
因此,在系建中,必有相的落与保,其中院重并自是系建的关,重培养自己的技骨干伍,各、各医人使用信息的极性是系施的先决条件。
建立医院信息系,必根据各、各医院的具体要求,充分作好需求分析,制定出系建的体技方案,有划、有步、分期分批施,最医院信息系建的体目。
第九条
医院在信息系建,根据自身需求及系性能
/价格比,保合理的金
投入,这是保证系统建设成功的必要条件。
第十条
医院信息分类:
医院信息应该以病人医疗信息为核心,采集、整理、传输、汇总、分析与之相关的财务、管理、统计、决策等信息。
医院信息总体可分为临床信息
与管理信息两大类。
第十一条
医院信息系统运行基本要求:
操作系统、数据库、网络系统的选择要求安全、稳定、可靠,开发单位应提供该方面的保证,并提供技术培训、技术支持与技术服务。
●系统须设置初始化及各级权限管理。
●系统应根据需要可随时调整设置各种单据、报表等的打印输出格式。
●系统须保证“7天24小时”安全运行,并有冗余备份。
●系统具有友好的用户界面,必须设置为鼠标或键盘均可单独操作的方式,以便提高操作速度,减少两者互换带来的不便。
●要求系统数据处理必须准确无误,否则为不合格产品。
第十二条
医院信息系统开发应提供以下技术文档:
1.总体设计报告
2.需求分析说明书
3.概要设计说明书
4.详细设计说明书
5.数据字典
6.数据结构与流程
7.测试报告
8.操作使用说明书
9.系统维护手册第十三条
系统运行的维护与管理:
系统在运行过程中,必须建立日志管理、各项管理制度
及各种操作规程。
系统维护应包括工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、故障排除等。
医院方必须考虑整个系统每年维护费用的投入。
第十四条
本规范所指医院信息系统是在网络环境下运行的系统,因此各模块之间要实现数据共享,互联互通,清晰体现内在逻辑联系,并且数据之间必须相互关联,相互制约。
第十五条
医院自身的目标、任务和性质决定了医院信息系统是各类信息系统中最复杂的系统之一。
本《医院信息系统基本功能规范》根据数据流量、流向及处理过程,将整个医院信息系统划分为以下五部分:
1.临床诊疗部分
2.药品管理部分
3.经济管理部分
4.综合管理与统计分析部分
5.外部接口部分
第十六条各部分功能综述如下:
一、临床诊疗部分
临床诊疗部分主要以病人信息为核心,将整个病人诊疗过程作为主线,医院中所有科室将沿此主线展开工作。
随着病人在医院中每一步诊疗活动的进行产生并处理与病人诊疗有关的各种诊疗数据与信息。
整个诊疗活动主要由各种与诊疗有关的工作站来完成,并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统计、分析等。
此部分包括:
门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验系统、
输血管理系统、医学影像系统、手术室麻醉系统等。
(见第3至第9章)
二、药品管理部分
药品管理部分主要包括药品的管理与临床使用。
在医院中药品从入库到出库直到病人的使用,是一个比较复杂的流程,它贯穿于病人的整个诊疗活动中。
这部分主要处理的是与药品有关的所有数据与信息。
共分为两部分,一部分是基本部分,包括:
药库、药房及发药管理;另一部分是临床部分,包括:
合理用药的各种审
核及用药咨询与服务。
(见第10章)
三、经济管理部分
经济管理部分属于医院信息系统中的最基本部分,它与医院中所有发生费用的部门有关,处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据,并将这些数据整理、汇总、传输到各自的相关部门,供各级部门分析、使用并为医院的财务与经济收支情况服务。
包括:
门急诊挂号,门急诊划价收费,住院病人入、出、转,住院
收费、物资、设备,财务与经济核算等。
(见第
11至第17章)
四、综合管理与统计分析部分
综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析、管理,并将医院中的所有数据汇总、分析、综合处理供领导决策使用,包括:
病案管理、医疗统计、院长综
合查询与分析、病人咨询服务。
(见第18至第21章)
五、外部接口部分
随着社会的发展及各项改革的进行,医院信息系统已不是一个独立存在的系统,
它必须考虑与社会上相关系统互联问题。
因此,这部分提供了医院信息系统与医
疗保险系统、社区医疗系统、远程医疗咨询系统等接口。
(见第22至第24章)
第十七条系统中各部分的详细功能规范,详见各章中的要求。
各章中的功能要求
属基本功能,允许系统在此基础上增加功能。
第二章
数据、数据库、数据字典编码标准化
第一条医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及相关
的管理信息而建立的人机系统。
数据的管理是医院信息系统成功的关键。
数据必须准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠。
第二条医院数据库是以病人医疗数据为主,并包括相关的各种经济数据以及各类行政管理、物资管理等数据的完整集合。
数据库应包含医院全部资源的信息,便于快速查询,数据共享。
数据库管理系统的选择应依据医院数据量的大小,医院的经济实力以及考虑到医
院今后的展来确定。
第三条数据的和使用必确保数据的准确性、可靠性、完整性、安全性
及保密性。
在网境下,需要使用多种技手段保中心数据的安全。
数据的安全性、保密性符合国家的有关定:
1.中人民共和国算机信息系安全保条例
2.中人民共和国保密法
3.中国算机安全法准
在国家没有制定子文档合法性相关法律之前,医院必保留文档作法律依据。
第四条医院信息系数据技范要求:
1.数据入:
提供数据入准确、快速、完整性的操作手段,用系在数据源生地一次性入数据技。
2.数据共享:
必提供系数据共享功能。
3.数据通信:
必具通网自通信交数据的功能,避免通介(、磁、光⋯⋯)交数据。
4.数据份:
具数据份功能,包括自定数据份,程序操作份和手工操作份。
防止不可的事故及灾害,数据必异地份。
5.数据恢复:
具数据恢复功能,包括程序操作数据恢复和手工操作数据恢复。
6.数据字典准:
数据字典包括国家准数据字典、行准数据字典、
地方准数据字典和用数据字典。
确保数据范,信息分符合我国法律、法、章及有关定,已有的国、行准及部的数据字典,采用相的有关准(附),不得自定。
使用允用充的准,格按照准的原充。
在准出台后立即改用准,如果技限制致已使用的系不能更字典,必建立自定字典与准字典的照表,并开相的索和数据程序。
第五条医院信息系保密安全防范措施。
1.系必有格的限置功能。
方便用,此置尽可能灵活。
2.数据安全:
系具保数据安全的功能。
重要数据,系只能提供有痕迹的更正功能,防利用算机犯罪。
3.重要数据料要遵守国家有关保密制度的定。
从数据入、理、存、出格和管理,不允通医院信息系非法散。
4.重要保密数据,要数据行加密理后再存入机内,存磁性介或其
它介质的文件和数据,系统必须提供相关的保护措施。
第三章门诊医生工作站分系统功能规范
第一条《门诊医生工作站分系统》是协助门诊医生完成日常医疗工作的计算机应用程序。
其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术和卫生材料等信息。
第二条《门诊医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求:
1.《中华人民共和国执业医师法》2.《医疗机构管理条例》
3.《医疗机构诊疗科目名录》
4.《医疗机构基本标准》
5.《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》
6.《城镇职工基本医疗保险-定点医疗机构管理暂行办法》第三条
《门诊医生工作站分系统》基本功能:
1.自动获取或提供如下信息:
1)病人基本信息:
就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。
2)诊疗相关信息:
病史资料、主诉、现病史、既往史等。
3)医生信息:
科室、姓名、职称、诊疗时间等。
4)费用信息:
项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。
5)合理用药信息:
常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。
2.支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动。
3.提供处方的自动监测和咨询功能:
药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。
4.提供医院、科室、医生常用临床项目字典,医嘱模板及相应编辑功能。
5.自动审核录入医嘱的完整性,记录医生姓名及时间,一经确认不得更改,同时提供医嘱作废功能。
6.所有医嘱均提供备注功能,医师可以输入相关注意事项。
7.支持医生查询相关资料:
历次就诊信息、检验检查结果,并提供比较功能。
8.自动核算就诊费用,支持医保费用管理。
9.提供打印功能,如处方、检查检验申请单等,打印结果由相关医师签字生效。
10.提供医生权限管理,如部门、等级、功能等。
11.自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息,以及相关的费用信息,保证医嘱指令顺利执行。
第四条《门诊医生工作站分系统》运行要求:
1.门诊医生工作站分系统不能代替医生作出决策,也不应该限制医生的决策行为。
2.在门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源,在联网运行中,要求数据准确可靠,速度快,保密性强,
系统要求具有软、硬件应急方案,发生故障时,应急方案的启动时间应少于5—10分钟。
第四章住院医生工作站分系统功能规范
第一条《住院医生工作站分系统》是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机
应用程序。
其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。
第二条《住院医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求:
同门诊医生工作站。
第三条《住院医生工作站分系统》基本功能:
1.自动获取或提供如下信息,
1)医生主管范围内病人基本信息:
姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。
2)诊疗相关信息:
病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。
3)医生信息:
科室、姓名、职称、诊疗时间等。
4)费用信息:
项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。
5)合理用药信息:
常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。
2.支持医生处理医嘱:
检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等。
检验医嘱须注明检体,检查医嘱须注明检查部位。
3.提供医院、科室、医生常用临床项目字典,医嘱组套、模板及相应编辑功能。
4.提供处方的自动监测和咨询功能:
药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适
应症等。
5.提供长期和临时医嘱处理功能,包括医嘱的开立、停止和作废。
6.支持医生查询相关资料:
历次门诊、住院信息,检验检查结果,并提供比较功能。
提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。
7.支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断(入院、出院、术前、术后、转入、转出等);支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
8.自动审核录入医嘱的完整性,提供对所有医嘱进行审核确认功能,根据确认
后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单,记录医生姓名及时间,一经确认不得更改。
9.所有医嘱均提供备注功能,医师可以输入相关注意事项。
10.支持所有医嘱和申请单打印功能,符合有关医疗文件的格式要求,必须提供医生、操作员签字栏,打印结果由处方医师签字生效。
11.提供医生权限管理,如部门、等级、功能等。
12.自动核算各项费用,支持医保费用管理。
13.自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息,以及相关的费用信息,保证医嘱指令顺利执行。
第四条《住院医生工作站分系统》运行要求:
1.住院医生工作站分系统不能代替医生做出决策,也不应该限制医生的决策行为。
2.所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检验、手术等相关科室的系统中生效执行。
3.抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入,并记录授权医生姓名或代号及操作员姓名或代号。
4.在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源,在联网运行中,要求数据准确可靠,速度快,保密性强。
第五章护士工作站分系统功能规范
第一条《护士工作站分系统》是协助病房护士对住院患者完成日常的护理工作的计算机应用程序。
其主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和临时医嘱,对医嘱执行情况进行管理。
同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。
第二条《护士工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求。
1.《中华人民共和国护士管理办法》
2.其它相关法律、法规。
第三条《护士工作站分系统》基本功能:
1.床位管理
1)病区床位使用情况一览表(显示床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、护理等级、陪护、饮食情况)。
2)病区一次性卫生材料消耗量查询,卫生材料申请单打印。
2.医嘱处理
1)医嘱录入(同...条)
2)审核医嘱(新开立、停止、作费),查询、打印病区医嘱审核处理情况。
3)记录病人生命体征及相关项目。
4)打印长期及临时医嘱单(具备续打功能),重整长期医嘱。
5)打印、查询病区对药单(领药单),支持对药单分类维护。
6)打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单(口服、注射、输液、辅治疗等),支持治疗单分类维护。
打印、查询输液记录卡及瓶签。
7)长期及临时医嘱执行确认。
8)填写药品皮试结果。
9)打印检查化验申请单。
10)打印病案首页。
11)医嘱记录查询。
3.护理管理
护理记录;护理计划;护理评价单;护士排班;护理质量控制。
4.费用管理
1)护士站收费(一次性材料、治疗费等),具备模板功能。
2)停止及作废医嘱退费申请。
3)病区(病人)退费情况一览表。
4)住院费用清单(含每日费用清单)查询打印。
5)查询病区欠费病人清单,打印催缴通知单。
第四条《护士工作站分系统》运行要求:
1.护士工作站的各种信息应来自入院登记、医生工作站和住院收费等多个分系统,同时提供直接录入。
护士工作站产生的信息应反馈到医生工作站、药房、住院收费、检验检查等分系统。
2.医嘱经过护士审核后,方可生效,记入医嘱单,并将有关的医嘱信息传输到相应的执行部门。
未经护士审核的医嘱,医生可以直接取消,不记入医嘱单。
3.系统应提示需要续打医嘱单的病人清单,并提醒续打长期或临时医嘱单的页数。
系统应提供指定页码的补印功能,保证患者的长期、临时医嘱单的完整性。
打印的长期、临时医嘱单必须由医生签署全名方可生效。
4.护士站各种单据打印,应提供单个病人或按病区打印等多种选择。
5.护士站收费时,应提示目前已收的费用,避免重复收费。
6.护士站打印病人检查化验申请单时,应提醒目前已打印的申请单,避免重复。
7.护士填写的药品皮试结果必须在长期、临时医嘱单上反映出来。
护士的每一项操作,一旦确认,不允许修改,系统记录的操作时间以服务器为准。
8.网络运行:
数据和信息准确可靠,速度快。
第六章
临床检验分系统功能规范
第一条《临床检验分系统》是协助检验科完成日常检验工作的计算机应用程序。
其主要任务是协助检验师对检验申请单及标本进行预处理,检验数据的自动采集或直接录入,检验数据处理、检验报告的审核,检验报告的查询、打印等。
系统应包括检验仪器、检验项目维护等功能。
实验室信息系统可减轻检验人员的工作强度,提高工作效率,并使检验信息存储和管理更加简捷、完善。
第二条《临床检验分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求。
第三条《临床检验分系统》基本功能:
预约管理:
1)预约处理:
预约时间,打印预约单(准备、注意事项)。
2)预约浏览:
查询预约情况。
检验单信息:
1)患者基本信息:
科室、姓名、性别、年龄、病例号、病区、入院诊断、送检日期等。
2)检验相关信息:
种类、项目、检体、结果、日期。
登录功能:
1)患者基本信息:
2)检验相关信息:
种类、项目、检体、结果、日期。
3)医生相关信息:
申请医生姓名、科室;检验科医生姓名,检验师姓名,一经确认,不得更改。
提示查对:
1)采取标本时:
科别、床号、姓名、项目、检体
2)收集标本时:
科别、姓名、性别、标本数量和质量
3)检验时:
查对试剂和项目
4)检验后:
查对目的和结果
5)发报告时:
查对科别、化验单完整检验业务执行:
1)镜检业务
2)仪检业务
3)结果录入
4)检验单生成、核准、打印报告处理功能:
1)生成检验结果报告
2)向临床反馈信息
3)既往检验结果查询,提供比较功能检验管理功能:
1)检验仪器录入
2)检验类型录入
3)镜检标准提示
4)正常值范围提示检验质量控制功能:
1)定期调试制度
2)发现问题及时调整统计功能:
1)工作量:
检验报告数量、时间
2)特殊疾病及时提示、规范统计功能
3)费用提示
4)打印功能
第四条《临床检验分系统》运行要求:
1.输入数据和信息:
提供多种输入格式和内容,提高录入速度。
2.权限控制功能:
录入者及审核者具有不同权限控制。
审核者对医嘱进行审核、校对后才能提供执行,并对审核后医嘱的正确性承担责任。
对未经审核的医嘱可提供修改和删除的功能。
3.由病历号/处方号自动生成检验单号,并保证由检验单号查询唯一检验结果。
4.仪检仪器能够提供自动数据采集的接口,镜检仪器能够提供手工录入的接口,并对二者提供相关的核准操作手续。
5.每次检查的检验单号必须与患者在院资料相对应。
6.每次检验的数据都要经过严格核准后方可生效。
7.检验数据具备图形显示功能。
8.查询和修改:
提供多种格式的单项和多项查询显示,对未存档数据可提供修改。
9.网络运行:
提供数据和信息快速准确可靠。
第七章
输血管理分系统功能规范
第一条
《输血管理分系统》是对医院的特殊资源——血液进行管理的计算机程序。
包括血液的入库、储存、供应以及输血科(血库)等方面的管理。
其主要目的是,为
医院有关工作人员提供准确、方便的工作手段和环境,以便保质、保量的满足医院各部门对血液的需求,保证病人用血安全。
第二条
《输血管理分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求:
《中华人民共和国献血法》
卫生部《医疗机构临床用血管理办法》
卫生部《临床输血技术规范》
《血站管理办法》(中心血库)
《血站基本标准》(中心血库)
第三条《输血管理分系统》基本功能:
入库管理:
录入血液制品入库信息,包括:
储血号、品名(如:
全血、成分血等)、血型、来源、采血日期、采血单位、献血者、包装、数量等。
配血管理:
自动获得临床输血申请单并完成配血信息处理,并提供备血信息提示;发血管理:
根据临床输血申请单和配血信息进行核实,按照《临床输血技术规范》的附录八打印输血记录单,完成发血操作。
报废管理:
提供报废血液制品名称、数量、经手人、审批人、报废原因、报废日期等信息。
自备血管理:
自备血入库、发血、查询,打印袋签等;
有效期管理:
根据《临床输血技术规范》第五章第二十二条的规定提供有效期报警,并有库存量提示;
费用管理:
完成入库、血化验(定血型、Rho检验、配血型等)、发血等过程中的费用记录,并与住院处联机自动计费。
查询与统计:
入、出库情况查询、科室用血情况查询;费用情况查询;科室工作量统计与查询等。
打印日报、月报、年报及上级所需报表等;
第四条《输血管理分系统》运行要求:
能够实时读取其他分系统的相关数据;
运行速度快,显示信息直观,操作方便;
第八章
医学影像分系统功能规范
第一条《医学影像分系统》是处理各种医学影像信息的采集、存储、报告、输出、管理、查询的计算机应用程序。
第二条《医学影像分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求:
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