病房医生站使用说明书.docx
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病房医生站使用说明书.docx
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病房医生站使用说明书
住院医生站使用操作说明书
1常用短语维护
维护个人级、科室级、全院级的常用短语,作为医嘱嘱托等常用语,在下医嘱时可以方便、快捷的使用。
点击“医嘱维护”弹出子菜单中选择“常用短语维护”,进入“常用短语维护”操作窗口
图6-5-1常用短语维护
短语类别:
目前有常用嘱托一种。
归嘱类别:
常用短语的级别,有‘全院’、‘科室’、‘个人’三种级别。
归属对象:
归嘱类别为‘科室’、‘个人’时需选择归属对象。
点击【添加】按钮后,弹出常用短语编辑窗口如图6-5-2所示,手工输入短语名称等信息,确定退出即可。
2草药配方维护
点击“医嘱维护”弹出子菜单中选择“草药配方维护”,进入“草药配方维护”操作窗口,
Ø点击【添加配方】按钮,光标定位在右屏的‘配方名称’处,手工输入配方名称,即可保存。
Ø煎法:
有四种选项‘蜜炼’、‘水煎’、‘研粉’、‘制丸’。
Ø贴数:
草药配方的贴数,输入数字。
Ø点击【添加明细】按钮,增加一行空行,光标定位在药品名称处,通过药品拼音调入草药名称、剂量、剂量单位。
Ø脚注:
有四种选项‘包煎’、‘冲服’、‘包煎后下’、‘烊化’。
3医嘱组套维护
维护诊疗项目、药品的医嘱组套,方便医生在下达医嘱时直接引用。
1.医嘱组套维护(个人级):
只能维护归属当前登录用户的医嘱组套。
2.医嘱组套维护(科室级):
可以维护当前登录用户权限科室的科室级医嘱组套,可以选择归属科室。
3.医嘱组套维护(全院级):
可以维护任何级别的常用字典,可以自由选择归属类别和归属对像。
点击“医嘱维护”弹出子菜单中选择“医嘱组套维护”,进入“医嘱组套维护”操作窗口。
如下图医嘱组套维护窗口所示,左屏窗口显示为医嘱组套的分类与组套名称;右屏窗口显示为组套明细。
1添加组套:
确定归属类别,选中某一组套目录后,单击【添加组套】,打开‘医嘱组套维护→编辑’窗口
2添加组套明细:
选中某一组套名称后,单击【添加项目】后自动增加一条空行,选择项目类别,输入项目名称,单击保存即可。
4诊断管理
医生可以录入中西医疾病诊断、自定义诊断及西医疾病报卡功能。
进入系统后,点击“诊疗管理”菜单,在弹出的下拉菜单中选择“医生查房”,选择病人后,在导航栏中单击【诊断资料】,进入如下图诊断资料界面。
上移、下移:
选中某一诊断,单击【上移】或【下移】按钮,可以移动此条记录的显示位置,排列在前面的诊断在此诊断类型中重要性高。
【注意】:
只有同组中上移、下移功能有效
新组:
新增加的诊断与之前诊断为不同组的诊断。
新增:
新增加的诊断与之前诊断为同组的诊断。
相同序号,并向右缩进显示,可表示并发症诊断。
修改:
选中某一诊断,单击【修改】按钮,进行信息修改,已经提交或作废的诊断不能修改。
删除:
已经提交或作废的诊断不能删除。
作废:
已经提交的记录可以作废,作废后不默认不显示,“
”勾选后可以显示。
【注意】:
同一个诊断类别的诊断一起作废,诊断类别为界面中第一列。
诊断的类别分为四大类:
门(急)诊诊断、入院诊断、手术诊断、其它诊断、出院诊断。
1门(急)诊诊断
可以输入门(急)诊诊断
2入院诊断
分初步诊断、入院诊断、修正诊断、补充诊断。
3手术诊断
分为术前诊断、术后诊断,与手术申请单关联
4其它诊断
包括尸检诊断、放射诊断、超声诊断、病理诊断、其它诊断
5出院诊断
下了出院诊断后,入院诊断页面中的任何类型诊断都不可以输入
5诊疗管理
进入系统后,点击“诊疗管理”菜单,在弹出的下拉菜单中选择“医生查房”或“诊疗医嘱”,在弹出的病人列表窗口中双击选择一个病人(如图11-0-2病人列表窗口),弹出诊疗管理主界面窗口,如图11-0-1诊疗管理主界面所示。
图11-0-1诊疗管理主界面
图11-0-2病人列表
窗口上方显示当前病人的基本信息,包括姓名、住院号码、性别、年龄、性质、当前病区、床号、护理级别、入院时间、病人诊断等信息,可以在基本信息处双击打开病人列表切换病人。
窗口左方导航栏显示菜单功能,包括医生查房(体温单、体征记录、病案首页、病历索引、病情变化、过敏药物、诊断资料、手术资料)、电子医嘱(医嘱录入、检验申请、检查申请、手术申请、会诊申请、转科处理、转院处理、出院处理)、病历书写(业务平台)。
“欠”表示病人已欠费。
“转”表示该病人为转科病人。
6医嘱录入
医嘱处理是病房医生工作站的主要功能,主要是医生按照病人的病情、诊断情况给病人开药方或医技单。
本系统把医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、急诊医嘱、出院带药四种类型,医嘱输完后提交,将提交的医嘱进行医嘱复核,复核通过后将提交到病区进行执行或提交。
如药品医嘱提交到病区,病区执行提交到药房,由药房进行发药处理。
窗口显示病人所有住院期间录入的医嘱。
根据不同的医嘱类型分成以下四种:
●长期医嘱:
医生给病人开的在较长时间内一直需要执行的医嘱,只要不进行停嘱操作,则该医嘱直到病人出院前一直有效。
●临时医嘱:
短期医嘱,只执行一次。
●急诊用药:
对病人进行急诊时所使用的药物,只执行一次。
●出院带药:
在病人出院后允许带走的药物,只执行一次。
录入医嘱可分为:
药品医嘱、诊疗项目医嘱、文字医嘱、特殊医嘱、草药方医嘱。
特殊医嘱包括重整医嘱、检查医嘱、检验医嘱、手术医嘱、会诊医嘱、转科医嘱、手术医嘱、出院医嘱,除重整医嘱外,其余医嘱均由相关业务操作后自动生成临时医嘱。
医嘱录入部分提供增加医嘱、新组医嘱,删除未提交长期医嘱、复制医嘱、提交医嘱及停止长期医嘱、退回医嘱等功能,并且提供医生助手的使用、查看历史医嘱信息及医嘱本的打印功能
操作步骤:
如图11-0-1诊疗管理主界面中,选择病人后,在导航栏中单击【医嘱录入】,进入后隐藏导航栏,如图11-2-1-1所示:
图11-2-1-1医嘱录入主界面
图11-2-1-1医嘱录入主界面-临嘱
Ø“
”查询医嘱:
单击此图标,在功能区上的‘编辑模式’显示为‘查询模式’,并弹出查询选项选择窗口,如图11-2-1-2查询内容选择窗口,勾选后,单击‘
’确定。
图11-2-1-2查询内容选择
”移动医嘱:
向上、向下移动医嘱位置。
“
”医嘱类别:
分药品、诊疗、嘱托(其他)三类,用不同背景色区别。
急诊用药、出院带药中不能输入诊疗项目医嘱。
1、药品医嘱、诊疗医嘱、常用嘱托
在医嘱录入主界面中,选择输入医嘱的类别,也可通过快捷键快速转换医嘱类别(F7-药品、F8-诊疗、F9-其他),医嘱统一采用拼音助记码调入,系统支持模糊查询方式录入医嘱项目。
药品可以通过药品别名拼音码进行调入。
点击药品医嘱右键,可以查看药品的基本信息,包括药品属性、药品控制、价格、别名、用药限制、药品说明信息。
【注意】:
诊疗医嘱在菜单“诊疗项目”中维护,其他文字医嘱在菜单“常用短语”中维护,如果没有维护常用短语,也可以直接输入文字,如直接输入“注意休息”等嘱托。
药品医嘱、诊疗医嘱也可以在菜单“常用字典”里维护成常用药品、常用诊疗,通过助手工具调入,方便输入。
2、草药方
在医嘱录入主界面中,单击【草药方】,弹出图11-2-1-3草药方录入窗口,手工输入草药方名称、频次、煎法、服法、贴数、拼音调入草药名称,输入草药数量与脚注,在右屏草药医嘱单中显示草药医嘱单,单击【确认】后保存。
医嘱录入主界面中只显示草药方名称,可单击【医嘱明细】或双击医嘱查看药方内容,医嘱提交前可以修改药方内容。
3、重整医嘱
在医嘱录入主界面中,单击【重整】,有四类重整医嘱原因‘手术后’、‘转科后’、‘分娩后’、‘重整后’,选择单击某一类时,在长期医嘱的编辑模式下第一行位置插入重整医嘱,如图11-2-1-4所示。
重整医嘱,不用显示‘校对护士’、‘停嘱医生’、‘停嘱时间’、‘确认护士’、‘医嘱状态’、‘医保类型’的内容。
【注意】:
重整医嘱后作废之前未停嘱的医嘱。
重整医嘱不能删除、作废。
‘重整后’类型转移到菜单“医嘱本打印”的“重整打印”。
4、会诊、手术、转科、出院、检查、检验医嘱
进行会诊申请、手术申请、转科申请、出院处理、检查申请、检验申请处理,保存对应申请单后自动生成临时医嘱。
如图11-2-1-1医嘱录入主界面-临嘱所示
【注意】:
Ø会诊、手术、检查医嘱,在会诊申请、手术申请完成时,生成新开的临时医嘱,在医嘱录入界面可双击打开对应窗口修改,但医嘱录入界面不能进行提交,需在会诊申请、手术申请界面提交,提交后在医嘱录入双击能查看。
Ø检验医嘱,在检验申请完成后,在医嘱录入界面中自动产生已提交状态的检验医嘱,双击可打开开单界面进行修改,暂停检验项目后,会自动删除临时医嘱。
Ø出院医嘱,出院处理保存后,产生提交状态出院医嘱,不能双击修改。
医嘱复核后,会诊、手术、转科、出院医嘱以不计费医嘱提交到病区。
5单量
药品医嘱,单量列显示的是每次使用的剂量,如药品‘安宝片/10mg’,药品的规格为‘10mg/片’,但病人每次的剂量可以为‘0.1g’,此时输入剂量即为‘0.1’,单位名称根据“药库”的设置情况自动显示。
除药品医嘱外,单量列显示每次的数量,数量默认为‘1’
6总量
指药品或其他医嘱每次的数量,系统默认数量等于‘1’。
对于药品医嘱,如果“药库”已经其维护剂量与数量的关系,录入剂量时,会自动换算出数量,但更改数量后,剂量是不作相应变化的。
7频次
点击下拉框调出所有频次,进行选择。
除诊疗医嘱外,其它类型医嘱不能选择“持续性”频次。
8发药属性
针对药品医嘱的发药属性选择,现有四种选择:
“普通”、“不发”、“集中发”、“病区发”。
与病区系统的发药属性功能一致。
9途径
点击下拉框调出所有途径,进行选择,或直接录入途径代码调出给药途径。
只有药品才有给药途径,此栏对诊疗医嘱、特殊医嘱和常用嘱托等无用。
10执行科室、开嘱医生
执行科室在菜单“诊疗项目”中维护。
非当前登录医生开的新嘱,开嘱医生显示为红色,医嘱提交后,开嘱医生颜色不区分。
11状态、操作过程、医嘱颜色
显示医嘱的状态:
新开、已提交、需校对、已复核、已作废、已停嘱。
医嘱颜色:
只有“医嘱名称”与“状态”两列信息按状态以不同颜色区分显示,如下显示:
新下达的医嘱为新开医嘱,以蓝色显示。
新开医嘱提交或疑问医嘱重新提交为已提交医嘱,以黑色显示。
医嘱复核时因有疑问退回医生时为需校对医嘱,以红色显示。
对提交医嘱或需校对医嘱作废处理后为已作废医嘱,未复核时以黑色显示,作废医嘱复核后以灰色显示(医嘱录入窗口默认不显示作废复核后的医嘱)。
提交的医嘱进行复核后为已复核医嘱,复核通过的新开长期医嘱以黑色显示,复核通过的临时医嘱以灰色显示。
对已复核通过的长期医嘱进行停止医嘱后为已停嘱医嘱,未复核时以黑色显示,停嘱复核后以灰色显示(医嘱录入窗口默认不显示停嘱复核后的医嘱)。
停嘱
对于已复核通过的长期医嘱可进行停嘱操作,选中欲停止的长期医嘱后,点击【停嘱】按钮后,选择停嘱方式、停嘱时间,默认为组停、当前日间停,如图11-2-1-11所示,单击【确定】,则该长期医嘱被停止,并在医嘱复核窗口中进行停嘱复核,相应病区护士站内可将此医嘱停止处理。
图11-2-1-11停嘱
当天开的医嘱,进行停嘱,如果医嘱未打印,则提示如图11-2-1-11停嘱提示,长期转为临时提示信息,选择“是”,此医嘱转为临时医嘱,并且频次转换为ST;选择“否”,此医嘱还是长期医嘱,并且停嘱。
如果医嘱已被打印,则不进行提示,直接长期医嘱停嘱,即停嘱时不转为临时医嘱。
图11-2-1-11停嘱提示
赋空
对于已停嘱的医嘱可进行赋空操作,选择要进行赋空的医嘱,点击【赋空】按钮。
【注意】:
只能对已停且未停嘱复核的长期医嘱进行赋空操作。
已停嘱复核后的长期医嘱在医嘱录入主界面中隐藏显示。
作废
对已提交医嘱或疑问医嘱可以作废,对已停或已复核通过的医嘱不能作废,医嘱作废后需要到医嘱复核窗口中进行作废复核。
检验申请
提供检验申请单开单功能,开单成功后并自动生成检验申请单对应的临时医嘱。
如图11-0-1诊疗管理主界面中,选择病人后,在导航栏中单击【检验申请】,进入如图11-2-2-1所示:
图11-2-2-1检验申请
1、开单:
点击【开单】按钮,打开检验申请单开列窗口,如图11-2-2-2所示。
图11-2-2-2检验单开列
在检验申请单分类中选择要检验的项目,双击后选中。
单击【提交】按钮后,开单成功。
多个申请项目用“+”号连接。
开单成功后在医嘱录入中产生一条临时医嘱,医嘱状态为‘提交’。
如果为加急检验,可勾选“急诊”标志。
1、取消提交:
点击【开单】按钮,打开检验申请单开列窗口,选择“已开申请单列表”,如图11-2-2-4
所示。
选中需取消提交的项目,点击【修改】按钮后即可在图11-2-2-2检验单开列申请项目中重新提交。
建议在检验单提交后并在医嘱中未做任务处理前操作。
图11-2-2-4已开申请单
检验申请开单时勾选‘急诊’标志,在此界面中,‘是否急诊列’显示‘急诊’,并整条记录显示为红色。
3、申请单明细:
选中某一记录,点击【申请单明细】按钮,弹出该申请单中各检验项目信息,如图11-2-2-6所示。
图11-2-2-6申请单明细
执行时间、执行人:
需对应系统采集样本后显示;样本接收时间、接收人:
需对应系统接收样本后显示。
4、查看报告:
选中某一记录,点击【查看报告】按钮,弹出报告单查询窗口,如图11-2-2-7所示。
连接LIS数据库时才能查看报告。
图11-2-2-6查看报告单
检查申请
提供检查申请单开单功能,开单成功后并自动生成检查申请单对应的临时医嘱。
如图11-0-1诊疗管理主界面中,选择病人后,在导航栏中单击【检查申请】,进入如图11-2-3-1所示:
图11-2-3-1检查单列表窗口
1、开单:
点击【开单】按钮,打开检查申请单开列窗口,如图11-2-3-2所示。
图11-2-3-2检查单开单
选择检查类型,在左屏树型目录中最底层选择检查项目,双击选中检查项目后会在“项目名称”列显示。
Ø检查类型:
单击【保存】后,检查类型不能修改。
Ø申请单号:
单击【保存】后,申请单号自动产生。
Ø急:
勾选后,在检查申请单【保存】后,自动生成的临时医嘱有加急标识。
Ø保存:
单击【保存】后,在医嘱录入中自动生成临时医嘱,且医嘱状态为‘新开’。
Ø检查目的:
可手工输入,也可点击“引入病历摘要”功能进行引入。
2、提交:
新增的检查申请单需进行提交,选中新增状态的检查申请单,点击【提交】即可,医嘱录入中的临时医嘱同步为提交状态。
3、作废:
对新增的检查申请单可已作废。
作废后在临时医嘱中状态显示为‘作废’。
4、取消提交:
对已提交的检查申请单,可取消提交,同时状态为‘新增’,临时医嘱复核后不能取消提交。
出院处理
对本科室的在院病人进行出院处理。
如图11-0-1诊疗管理主界面中,选择病人后,在导航栏中单击【出院处理】,进入如图11-2-7-1所示:
图11-2-7-1出院处理主界面
Ø出院方式:
包括好转、死亡、未愈、治愈、转院,在下拉框中选择。
Ø出院诊断:
详见“诊断管理”
Ø保存:
单击【保存】按钮,下达出院医嘱,在临时医嘱中产生出院医嘱。
Ø出院:
单击【出院】按钮,先判断医嘱是否全部停嘱,包括出院医吃全部停嘱复核后,提示“出院处理成功”。
取消出院:
出院处理成功后可以取消出院处理。
医嘱本打印
提供对长期医嘱和临时医嘱的医嘱打印。
其中长期医嘱有开嘱打印和停嘱打印两种模式,临时医嘱则只提供开嘱打印。
同时还提供选页打印和指定行打印医嘱功能。
进入系统后,点击“诊疗管理”菜单,在弹出的下拉菜单中选择“医嘱本打印(医生)”,打开医嘱复核界面,如图11-4-1医嘱本打印界面所示。
图11-4-1医嘱本打印-长期
图11-4-1医嘱本打印-临时
1、继续打印
正常打印,单击【继续打印】后,提示请放好纸张后,按确定就开始打印。
如图11-4-2打印格式所示。
Ø开嘱打印后,再进行停嘱打印,按照提示,放入正确的已打印页码,自动会在对应位置上打印停嘱时间等信息。
Ø有重整医嘱时,医嘱本打印,将重整医嘱时的所有未停的长期医嘱(包括未停嘱复核的医嘱)抄下来打印在这条重整医嘱的后面。
有重整标志的医嘱打印时,医嘱内容为蓝色字样,并在此医嘱前打印一条红线,用以标识区分。
Ø作废的医嘱将在医嘱内容后面打上“取消”字样。
Ø医嘱内容过长时自动换行打印。
Ø医嘱内容列的打印格式可以在表达式中设置,如药品医嘱打印时可以设置是否打印出用药途径。
Ø医嘱内容过长,一行打印不下,则另起一行显示。
Ø同组医嘱打印时,只打印第一条医嘱的开嘱时间。
图11-4-2打印格式-长期医嘱
2、按页打印
按页补打医嘱,选择长期医嘱或临时医嘱,单击【按页打印】按钮,在弹出的窗口中输入补打的开始、结止页码,确定开始打印。
3、指定行打印:
按指定行开始打印医嘱,选择长期医嘱或临时医嘱,单击【指定行打印】,跳出已打印的医嘱信息,如图所示,从红色条显示的位置开始打印,打印的内容为医嘱最新记录。
如图11-4-3指定行打印所示
图11-4-3指定行打印
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- 病房 医生 使用 说明书