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崩漏地诊疗方案设计
崩漏(功能失调性子宫出血)2014年
中医诊疗方案
中医病名:
崩漏
西医病名:
功能失调性子宫出血
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽,前者谓之崩中,后者谓之漏下。
崩与漏出血情况虽不同,但二者常交替出现,且其病因病机基本一致,故概称崩漏。
是肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴的严重紊乱,引起月经的周期、经期、经量的失调。
一、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断:
参照《中医妇科诊疗方案》及全国高等中医院院校教材《中医妇科学》(张玉珍主编,2002年,中国中医药出版社)。
2.西医诊断:
参照《中药新药临床研究指导原则》卫生部发布.2002年,《临床诊疗指南一妇产科学分册》中华医学会编著.人民卫生出版社.2011年,参照全国高等院校教材《妇产科学》(丰有吉、深铿主编,人民卫生出版社,2006年)。
(1)病史:
注意患者年龄,无排卵性功血常发生于青春期或围绝经期,排卵性功血常生于生殖期妇女。
既往月经可有改变,以往有崩漏病史,或口服避孕药、放置宫内节育器等史。
(2)症状:
表现为月经周期紊乱,行经时间超过半月以上。
已有停经数月后有暴下不止或淋漓不尽:
可伴有不同程度的贫血、不孕、白带增多。
(3妇科检查:
一般无明显的器质性病变。
(4)辅助检查:
血常规可提示有贫血,可行B超检查,或行诊剖术以止血,送病检了解内膜情况。
性激素检查可有改变或无改变。
(二)证候诊断
1、肾虚证:
(1)肾阴虚证:
主要证候:
经血非时而下,出血量少或多,淋漓不断,血色鲜红、质稠,头晕耳鸣、腰酸膝软,手足心热、颧红唇红、舌红、苔少、脉细数。
(2)肾阳虚证:
主要证候:
经血非时而下,出血量多,淋漓不断,色淡质稀,腰痛如折,畏寒肢冷,小便清长,大便溏薄,面色晦黯,舌淡黯,苔薄白,脉沉弱。
2、脾虚证
主要证候:
经血非时而下,出血如崩,或淋漓不断,色淡质稀,神疲体倦,气短懒言,不思饭食,四肢不温,或面浮肢肿,面色淡黄,舌淡胖,苔薄白,脉缓弱。
3、血热证
主要证候:
经血非时而下,出血如崩,或淋漓不断,血色深红,质稠,心烦少寐,渴喜冷饮,头晕面赤,舌红,苔黄,脉滑数。
4、血瘀证:
主要证候:
经血经血非时而下,量多或少,淋漓不断,血色紫黯有块,小腹疼痛拒按,舌紫黯,或有瘀点,脉涩或弦涩有力。
二、治疗
(一)辩证选择口服中药汤剂、中成药
1、肾虚证
(1)肾阴虚证:
治法:
滋肾益阴,固冲止血。
推荐方药:
左归丸
熟地黄、山药、枸杞子、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、川牛膝。
中成药:
六位地黄丸
(2)肾阳虚证:
治法:
湿肾助阳、固冲止血。
推荐方药:
右归丸
熟地、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、当归、人参、黄芪、覆盆子、赤石脂
中成药:
天紫红女金胶囊金匮肾气丸
2、脾虚证:
治法:
健脾益气,固冲止血。
推荐方药:
固中汤
白术黄芪煅龙骨煅牡蛎山茱萸海螺蛸、茜草根棕炭五倍子
中成药:
归脾丸
3、血热证:
治法:
清热凉血,固冲止血。
推荐方药:
清热固中汤
生地黄地骨皮炙龟板牡蛎粉阿胶黄芩藕节陈棕炭甘草焦栀子地榆
中成药:
云南白药胶囊
4、血瘀证:
治法:
活血祛瘀,固冲止血。
推荐方药:
逐瘀止崩汤
当归川芎三七没药五灵脂牡丹皮丹参炒艾叶阿胶龙骨牡蛎乌贼骨
中成药:
益母草颗粒
(二)针灸治疗
l、艾灸:
取穴:
隐白、大敦、三阴交(双).可同时取穴或隐白、大敦交替。
治疗方法:
艾灸,每日三次。
适用证:
脾虚证。
2、
(1)针灸:
针刺断红穴(经外奇穴,位于手背第二、三掌骨之间,指端下一寸)。
常规消毒,用毫针快速刺入断红穴,进针沿掌骨水平方向刺入1.5---2寸,留针20~30分钟,每日一次。
适用证:
刺断红穴可减少阴道出血,适用于各证型崩漏。
(2)体针疗法:
取穴:
关元、隐白、三阴交、地机;
肾阴虚证加内关、太溪;肾阳虚证加肾俞;脾虚证加脾俞,足三里;血热证加血海、水泉;血瘀证加气冲,冲门;
治疗方法:
针刺实则泻之,虚则补之并酌情用灸法。
3、耳穴压籽:
子宫、卵巢、皮质下、缘中,两耳交替取穴2~3处,用王不留行籽粘贴,每天按压3~5次,每次10~15分钟
(三)急症治疗(救脱) 若血崩出现虚脱时,可立即针刺人中、合谷、百会(灸)。
并急煎独参汤(《 景岳全书)) )。
若出现四肢厥逆,脉微欲绝等证时,可用参附汤(《妇人良方大全》 )加炮姜炭。
人参(高丽参或吉林参),煎水饮服。
人参 附子,煎水灌服。
或用参麦针或参附针静注或静滴.
(四)西医治疗
1、 一般治疗 贫血患者应补充铁剂、维生素c和蛋白质,严重贫血需输血。
流血时间长者给以抗生素预防感染。
2、 止血 无排卵型功血的治疗首选性激素:
对于绝经过渡期及病程长的育龄期妇女应首先考虑使用刮宫术。
(1)、刮宫术:
刮宫可急速止血,并具有诊断价值,可了解子宫内膜病理变化,除外恶性病变。
对于绝经过渡期妇女应首先考虑刮宫术。
对未婚、无性生活史的青少年,除非要除外内膜病变,不轻易选择刮宫术,仅适于大量出现且药物治疗无效需立即止血,或需要行子宫内膜组织病理学检查,对于B超检查提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫,以提高诊断的准确性。
(2)、性激素:
无排卵型功血的治疗可首选应用性激素。
1)孕激素:
孕激素治疗也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”,停药后短期内即有撤退性出血,适用于血红蛋白>80g/L、生命体征稳定的患者。
具体用法如下:
1.黄体酮:
20-40mg,肌内注射,每日一次,共3-5d。
2.醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮):
6-10mg,口服,每日一次,共10d。
2)雌激素:
雌激素治疗也称“子宫内膜修复法”,适用于出血时间长、量多致血红蛋白<80g/L的青春期患者。
戊酸雌二醇(补佳乐)4-6mg/q8h,一般1-3天止血,止血后2-3天开始逐步减量,每次约见前次剂量的三分之一,每次减量维持2-3天,治疗过程中,当血红蛋白增加至90g/L以上后,均必须加用孕激素治疗,以达到撤退性出血的目的。
3)高效合成孕激素:
高效合成孕激素可使子宫内膜萎缩,从而达到内膜萎缩和止血目的,此法不适合于青春期患者。
炔诺酮(妇康片)治疗出血量较多的功血时,首剂量为5mg,每8小时1次,血止2-3d后,每3天递减1/3量,直至维持量为每天2.5-5.0mg;持续用至止血后21d停药,停药后3-7d撤退性出血,可用于育龄妇女。
4)复方短效口服避孕药:
目前使用的是第3代短效口服避孕药,如炔雌醇(妈富隆)用法为每次1-2片,每8-12小时,血止3d后逐渐减量每天1片,维持至第21天本周期结束。
5)丙酸睾酮:
具有对抗雌激素的作用,可减少盆腔充血和增加子宫张力,减少子宫出血,并有协助止血作用。
(3)、辅助治疗:
一般止血药酚磺乙胺(其他名称:
止血敏)、维生素K等。
3、调节月经周期
采用上述方法达到止血目的后,因病因并未去除,停药后多数患者可复发,需采取措施控制周期,防止功血再次发生。
(1)、孕激素:
可于撤退性出血第15天起,使用安宫黄体酮4-12mg/d,分2-3次口服,共10-14d酌情应用3-6个周期。
(2)、口服避孕药:
口服避孕药可很好地控制周期,尤其适用于有避孕要求的患者。
一般在止血用药撤退性出血后,周期性使用口服避孕药3个周期,病情反复着可酌情延长至6个周期。
应用口服避孕药的潜在风险应予注意,有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性患者不宜应用。
4、手术治疗
对于药物治疗效果不佳或不宜用药的患者,尤其是不易随访的年龄较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者,应考虑手术治疗。
(1)、子宫内膜去除术:
使用与激素等药物治疗无效或复发者,尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者,并可同时剔除粘膜下子宫肌瘤。
(2)、子宫全切除术
(五)护理调摄:
1、气虚者宜多食大枣、党参等补益气血之品;
2、血热者忌食辛温香燥之品;
3、阳虚者平素可多食用温补之品,如肉桂等;
4、阴虚者多食用枸杞、黑芝麻等养阴之品;
5、血瘀者平素注意保暖,不宜长时间坐位;
3、治疗期间调情志,禁房事,保持外阴清洁;
三、难点分析及改进措施
(一)中药治疗本病缺少大样本临床砑究资料,药物疗效缺乏试验支持,应详细了解患者病史,采集四诊信息,进行辩症施治。
(二)本疾病缺少统一的中医疗效标准,疗效无法做出标准评估,希望通过临床病例的收集整理出疗效标准。
(三)本病病情反复,血止后复诊率低,需要患者出院后继续服药巩固治疗。
四、疗效评价
痊愈:
周期、经量恢复正常达二个周期以上。
显效:
周期基本正常两月,经量正常,更年期出血不超过八天,无频繁出血。
好转:
出血量明显减少,出血时间明显缩短或停止。
无效:
证情无改善者。
参考文献:
秦继章.崩漏的疗效判定标准.中原医刊[J],1985,06
(二)评价方法
依据患者治疗时的症状、舌脉情况经行评价。
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