伤寒名案选新注.docx

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伤寒名案选新注

伤寒名案选新注

（一）

2005-07-2520:

22:

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作者：

熊寥笙

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前言

百岁名老中医熊寥笙简介：

熊寥笙，1905年生，重庆巴县人，原重庆市中医研究所副所长，研究员。

目前已年过百岁。

熊老与已故的任迎秋、吴棹仙二位老先生志趣相投，交往甚密，自比松梅竹“岁寒三友”，传为中医界的佳话。

1927年，熊老就学于同乡马氏国医学院马祖培先生，1930年来渝行医，次年遥从上海丹溪学社，私淑于陈无咎先生，深研丹溪之学。

1933年，任巴县国医传习所药物教授。

1937年任重庆《新蜀报》国医周刊编辑。

1951年参加西南卫生部工作。

1954年调重庆市卫生局，任中医科长，先后创办市第一中医院，第二中医院。

先后撰写了《伤寒名案选新注》、《中医难症论治》、《常用中草药七百味歌括》、《温病卫气营血辨证机要》、《温病质难》、《痉厥闭脱辨》、《外感高热与内伤发热要点》、《伤寒点睛》、《金匮启蒙》、《黄疸症治津要》等著作百万言。

1992年选入《中国现代名人志》第一卷中，1993年，入选英国剑桥大学国际名人传记中心委员。

1996年入选《中国名医列传》。

主要成果及疑难病案，已分别选入《中国现代名医精华》、《中国当代名医验方大全》及《名医名方》三书中。

《伤寒论》是我国古代临床医学的经典巨著。

它阐发辩证施治，理法方药，自立体系称著，千百年来均为历代医家所效法。

古人说：

“读书不如读案”。

此说虽不够全面，但是对初学中医或从事中医研究工作的人来说，是有一定的好处的。

《伤寒名案选新注》所收集的医案，都是理法方药较完整的名家医案，如能通晓各案的要点，既可粗概《伤寒论》治法之无穷变化，又可能窥见仲景制方之奇特，医法之巧妙，起到举一反三，可起到既能治伤寒，亦可治他病之变异的作用。

《伤寒名案选新注》一书，熊老著于1979年，全书共选历代名医五十家，共127案，按《伤寒论》的方剂为次归类列证，总计75汤证，多则一证六、七案，少则一案。

每案之末，熊老以自己研究的心得，详加注释，会通案中脉因证治，阐明其辩证之要，立法之据，选方之意，用药之义。

注文立论确切，重点突出，文笔简洁，通俗易懂，不失为探讨《伤寒论》理法方药的较好参考书籍。

一、?

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桂枝汤证

许叔微医案：

治其乡人吴得甫，得伤寒，身热，自汗，恶风，鼻出涕。

脉关以上浮，关以下弱，此桂枝证也，仲景法中第一方，而世人不研耳。

使服之，一暖而微汗解，翌日诸症顿除。

桂枝9克白芍9克炙甘草6克生姜9克大枣6克

寥笙注：

本案为太阳病桂枝证。

广义伤寒，为外感的总称，桂枝证为太阳表虚证，故云得伤寒，实即太阳中风，故治以桂枝汤。

患者身热，自汗，恶风，脉关以上浮，关以下弱，符合《伤寒论》“太阳病，头痛发热，汗出恶风”的主证，故以解肌发汗之轻剂，桂枝汤主之。

脉关以上浮，关以下弱者，即原文第12条太阳中风，阳浮而阴弱的异词，又即原文第2条，脉浮缓之意。

桂枝汤为伤寒论第一方，世称群方之冠，功能解肌发汗，滋阴和阳，调和营卫。

太阳．中风，表虚自汗，而热不解，服桂枝汤后，温覆取微似汗，以遍身染染汗出为佳。

所谓解肌发汗，就是邪由皮毛深入肌肉一层，身热不因汗出而有所减退，故用桂枝为君药，宣通心阳，加强发汗作用。

表虚自汗的原因，是在内的营阴不固，故以白芍为臣药，益阴和里以止汗。

桂枝味辛性温，温通卫阳，解肌发汗，去在表之风邪，即古人所谓“桂枝前锋，发表宰宗”。

白芍味酸苦，性微寒，益阴和阳，固在里之营阴。

生姜味辛性温，佐桂枝解表。

大枣味甘性温，佐白芍和里。

甘草味甘性平，有安内攘外之功，和养胃气，调和诸药，为发汗之资。

服桂枝汤解肌发汗，微汗出后，即能止汗，这是桂枝汤的妙用所在。

许氏精研伤寒论，为伤寒大家，最善用伤寒方，辨证论治，独具手眼，故本案患者一啜而病顿除。

桂枝辛温，属于温热药物，凡表病化热，或温热病高热，口干舌燥，吐血，咯血，小便黄赤短数，内有火热者，均不宜用。

仲景伤寒例三云：

“桂枝下咽，阳盛则毙”，这是应当谨记的一条教训。

应用桂枝汤的要诀，病者常自汗出，小便正常，手足温和，或手指稍露出外则觉微冷，覆之则温，浑身发热，微烦而又恶寒，才可用之勿误。

仲景伤寒论中，以桂枝汤加减化裁共有十九方之多，疗效卓著。

但是如不很好的掌握适应症，亦为害非浅，高明如王清任，他在《医林改错》中说：

“发热有汗之症，从未见桂枝汤治愈一人。

”杨素园大不以为然，说：

“常治风伤卫症，半剂辄愈。

”王孟英说：

“改错所云者，乃温热症也。

若风寒伤卫，岂可不遵仲景之法而不用桂枝汤。

”余亦谓然。

近人多谓近世无桂枝症，或谓古方不可治今病，道听途说，人云亦云，凡此种种，都是未读《伤寒论》的缘故，希望研究中医的人，认真读一读《伤寒论》吧！

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许叔微医案：

治里间张太医家，一妇病伤寒，发热，恶风，自汗，脉浮而弱。

许日：

当服桂枝汤。

彼云：

家有自合者；许令三啜之，而病不除。

询其药用肉桂耳。

许曰：

肉桂与桂枝不同。

仲景《伤寒论》用桂枝者，盖取桂枝轻薄者耳，非肉桂之肉厚也。

盖肉桂厚实，治五脏用之，取其镇重。

桂枝清轻，治伤寒用之，取其发散，今人一例，是以无功。

许自制以桂枝汤，一暖而解。

寥笙注：

本案亦太阳中风桂枝证。

云病伤寒者，外感之总称也，不必于风寒而凿分，要在症候之虚实而分辨。

患者初服桂枝汤三啜而病不解，非方不对症，而是用药有误。

桂枝汤以桂枝为主药，而易以温里祛寒之肉桂，则在表之风寒必不能除，故服之病不解。

许询明其故，畅论肉桂与桂枝之功用各殊，不能一例观，遂自制用桂枝汤一而解。

桂枝辛温，解肌发汗，肉桂辛热，温中散寒，一为解表药，一为温里药，主治各别，混同施用，是以无功，医者固不可先明药性也。

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李士材医案：

治吴君明，伤寒六日，澹语狂笑，头痛有汗，大便不通，小便自利。

众议承气汤下之。

士材诊其脉浮而大，因思仲景日：

“伤寒不大便六七日，头痛有热，小便清者，知不在里，仍在表也。

”方今仲冬，宜与桂枝汤。

众皆咋舌，以澹语狂笑为阳盛，桂枝入口必毙矣。

李曰：

汗多神昏，故发澹妄，虽不大便，腹无所苦，和其营卫，必自愈耳。

遂违众用之，及夜而笑语皆止，明日大便自通。

故病多端，不可胶执，向使狐疑而用下药，其可活乎？

寥笙注：

本案为桂枝汤症变证。

《伤寒论》原文第56条说：

“伤寒，不大便六七日，头痛，有热者，与承气汤。

其人小便清者，知不在里仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。

”患者伤寒六日，表里兼病，究竟宜汗宜下，这是辨症的关键所在。

众医议承气下之，以为不大便六七日，澹语狂笑，里症急，故宜下也。

独士材以为不大便六七日，头痛，有热，小便清者，知不在里，仍在表也，当以汗解。

众医与士材各有所见，脉症合参，从整个病情考虑，病人脉浮而大，虽不大便六七日，而腹无胀满之苦，仍头痛有热，自汗，小便不黄，表症仍在，应以桂枝汤调和营卫，解肌发汗，故药后及夜而澹语狂笑皆止，明日大便自通，承气症之假象，一剂而兼愈。

所以治病无他秘诀，秘诀在于辨证，尤其在于辨证辨得准。

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吴鞠通医案：

治一人，头项强痛而恶寒，脉缓，汗出，太阳中风，主以桂枝汤。

桂枝9克白芍9克炙甘草6克生姜6克大枣6克

水五杯，煮二杯，第一杯服后，即食热稀粥，令微汗出佳，有汗，二杯不必食粥，无汗仍然。

寥笙注：

本案为太阳中风症。

《伤寒论》说：

“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名日中风。

”患者症状与本条相符，故用桂枝汤原方为治。

末句说：

“无汗仍然”，是指服桂枝汤后未能染染微似汗出而言，仍须吸热稀粥以助汗。

吴氏为清代温病学家，著有温病条辨，甚行于世。

温之与寒，判若水火，一热一寒，不容混淆，认得温病清，方辨得伤寒明。

此案为吴氏治太阳中风的病例，有是症便用是方，辨症证治，丝毫不容假借。

世有执无病不热者，于是悉用凉寒之药，执无病不寒者，于是悉用温热之剂，不从客观实际出发，只凭主观臆断用事，入主出奴，病人受殃。

吴氏长温热之治，而能熟用伤寒方，可谓通家，案虽一般，特选辑之，于以见伤寒与温病，固客观存在，不以医者之主观好恶为转移也。

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张隐庵医案：

治一少年，伤寒三四日，头痛发热，胸痛不可忍。

病家日：

三日前因食面而致病。

张日：

不然，面食粮食，何日不食，盖因风寒外感，以致内停饮食，非因食面而头痛发热也。

故凡停食感寒，只宜解表，不可推食，如里气一松，外邪即陷入矣。

且食停于内，在胸下脘间，按之而痛；今胸上痛不可按，此必误下而成结胸。

病家云：

昨延某师，告以食面，故用消食之药，以致胸中大痛。

因诊其症尚在，仍用桂枝汤加减，一服而愈。

寥笙注：

本案为桂枝证之变局，病经误下而致。

《伤寒论》说：

“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之,故令不愈。

今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

”患者为外感伤寒，故头痛发热，食面非其主症。

医者误听病家之言，忽于审证求因，盲目的认为食面成积所致，妄用消食之剂以推食，以致胸中大痛，而成结胸之症。

消法为下法之轻者缓者，用之不当，亦损伤正气，引邪内陷，变生他病。

此案患者表症，虽经消法之误用，悻表邪尚未全陷，表症仍在，病势仍有外出之机，宜乘势使用汗法，使之外解，故仍以桂枝汤加减治之，一服而愈。

本案辨证要点有二：

一为表症仍在，仍须发表；二为食停于内，在胸下肮间，按之而痛，今胸上痛不可按，为误下而成结胸，非食积也。

张氏一生精研伤寒论，当机立断，辨证精确，不力病家之言所惑，虽经误下，表症仍在，仍以桂枝汤加减而愈。

若仍疑似于食积作痛，再事消导，则一误再误，治更棘手，故治病必求其本也。

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王子政医案：

治一商人自汗症，达半年之久，延医服止涩收敛药龙牡之类，约数十帖之多，毫无寸进，乃请王治疗。

询知病者无发热恶风症状，汗出不温，精神疲倦，脉象弱而不振，温剂收涩药已遍服无效。

乃与桂枝汤，不加增减，服五帖而愈。

寥笙注：

本案桂枝汤症，非外感风邪所致，而是营卫不相协调，常自汗出之杂症。

《伤寒论》说：

“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气和谐故尔；以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。

”患者自汗症，历时半年之久，为卫气失于卫外而为固，营阴失所屏障，卫气不共营气和谐，故常自汗出。

自汗乃营卫相离，发汗使营卫相合，自汗伤正，发汗祛邪。

桂枝汤能治中风之自汗，又能治表虚之自汗，具有行阴行阳之妙，开阖咸宜之功，本案患者久治不愈之自汗症，遍服他药无效，服桂枝汤五帖而愈。

仲景作《伤寒杂病合论》，其方不单治伤寒，亦可通治杂病，盖桂枝汤乃调和阴阳，彻上彻下，能内能外之方，非独为治太阳中风一症设，凡百病病机相同，均可随症加减施用。

柯韵伯说：

予常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚利，随手而愈。

盖以白芍微苦、微寒，能益阴敛血，内和营气。

先辈说无汗不得用桂枝汤者，以白芍能止汗也。

观此案益信而有征。

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叶天士医案：

治一人，屡屡失血，饮食如故，形瘐面赤，察质木火，阴不配阳。

据说服桂枝汤治外感，即得此恙，凡辛温气味宜戒，可以无妨。

徐灵胎批日：

咳嗽夹火者，服桂枝汤必吐血，百试百验。

寥笙注：

本案为桂枝汤禁忌证。

《伤寒论》说：

“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。

常须识此，勿令误也。

”“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

”“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

”桂枝汤滋阴和阳，调和营卫，为治太阳表虚证之方。

若其人脉浮紧，发热汗不出之伤寒表实症，应以麻黄汤开表发汗，桂枝汤是禁剂。

若酒客病，因内蕴湿热，桂枝汤助热碍湿，得之则呕，所以桂枝汤对酒客也是禁用剂。

此外，凡素有湿热之人，以及阴虚阳旺之火体，桂枝汤辛甘温散，如其误服，都能引起失血，所以经文说，凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也，这是有所指的，不是空谈，叶氏所见，及徐灵胎的批语，都是阅历之言，是有临证实践意义的。

识别了桂枝汤的禁忌，才能掌握好桂枝汤的适应证而运用自如，临症时可收得心应手之效。

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二、桂枝加附子汤证

许叔微：

治一季姓士人，得太阳病，因发汗后，汗出不止，小便难，脚挛屈而不伸。

诊其脉浮而大，浮为风，大为虚。

仲景云：

“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

”三投而汗止，再投以芍药甘草汤，足得伸，数日愈。

寥笙注：

本案为太阳病，发汗不如法，导致卫阳虚证。

患者发汗后，汗出不止，为发汗太过，或药不对症之故，表阳受伤，不能卫外而为固，腠理之开合失司，玄府应闭而不闭，所以汗出不止而恶风。

小便难者，因过汗则津液耗伤，阳虚则膀胱输运失司，故小便不畅。

四肢微急者，以四肢为诸阳之本，阳虚不能温煦，津脱不能濡养，故难以屈伸自如。

此案汗出不止，幸为卫阳虚，未致亡阳之变，故仍用桂枝汤调和营卫，加附片之大辛大热于桂枝汤中以大补表阳，表阳密则汗出自止，恶风自罢，津止阳回，则小便自利，四肢自柔。

本方加附子一味，汗止阳复，诸病皆除，此亦治病必求其本也。

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三、?

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桂枝加厚朴杏仁汤证

许叔微：

治一人，为寇执，置舟中磺扳，数日得脱，乘饥姿食，良久解衣扪虱，次日遂伤寒，自汗而膈不利。

一医作伤食而下之，一医作解衣外感而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。

许诊之曰：

太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤，此仲景法也。

指令医者治此药，一啜喘定，再啜热缓微汗。

至晚身凉而脉和矣。

医曰：

某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此。

寥笙注：

本案为桂枝汤症变法。

桂枝汤证为太阳正治法，本案误下，气喘，表未解，桂枝加厚朴杏仁汤为桂枝汤证变治法。

患者为太阳病，医不能辨，妄作食治而误下之，以致病变息高气喘，幸邪未内陷，正气上逆，表症仍在，仍从表解，故用桂枝汤以解表，加杏仁之苦温宣肺降逆以定喘，厚朴之苦温下气以消胀利隔。

既用桂枝汤加味，必有桂枝汤证之头痛，发热，汗出，恶风，脉缓之见症可据。

喘为麻黄症，治喘功在杏仁，此妄下后，表虽不解，腠理巳疏，故不用麻黄而用桂枝。

白芍酸寒，但加杏仁治喘，恐难胜任，故又加厚朴以泄之，则喘随汗减。

《别录》说厚朴主消痰下气，《本经》说杏仁主咳逆上气，良有以也。

本证与葛根芩连汤证，同为太阳病，当汗而反下之致喘，其喘则同，其病机各异。

桂枝厚朴杏仁汤症，误下后不下利而喘，是邪陷于胸，未入于胃，表仍未解，故用桂枝加厚朴杏仁汤主之。

葛根芩连汤症，为误而下利脉促，喘而汗出，不恶寒，乃邪陷于里，热在阳明，故用葛根以解表，芩连以清里，其病为表里并受之病，其法亦表里两解之法，此其大别也。

许氏精通伤寒治法，故诊之即断曰：

“太阳病下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤主之。

”精通《伤寒论》者，对伤寒证无不胸中有数，故一遇伤寒，即明若观火，洞察无余，而素不习《伤寒论》者，则可望而不可及，故某医叹曰：

某平生未尝用仲景方，不知其神捷如此！

医者如能弄懂弄通《伤寒论》，则治伤寒病易如反掌，当不致有高不可攀之叹也！

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四、桂枝甘草汤证

马元仪医案：

治一妇人，病经一月，两脉浮虚，自汗，恶风，此卫虚而阳弱也，与黄茂建中汤一剂汗遂止。

夫人身之表，卫气主之，所以温分肉，实膜里，司开合者，皆此卫气之用。

故《内经》曰：

阳者，卫外而为固也。

”今卫气一虚，则分肉不温，腠理不密，周身毛窍，有开无合，由是风之外入，汗之内外其孰从而拒之，故用黄芪建中以建立中气，而温卫实表也。

越一日，病者叉手自冒心间，脉之濡弱特甚，此汗出过多而心阳受伤也。

仲景云：

“发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸者，桂枝甘草汤主之。

”与一剂良已。

桂枝12克炙甘草6克水煎一次服

寥笙注：

本案为汗出多，导致心阳不足症。

患者病经一月之久，自汗恶风，是本案辨证眼目，故首用黄芪建中汤建立中气以温卫实表。

汗为心液，汗出过多，则心液伤而喜按，所以叉手自冒心者，以护庇而求安定也。

心下悸，悸，心动也，心下筑筑然悸动不宁，但与惊不同。

有触而动曰惊，不触而动曰悸，惊从外起，悸自内生，皆不外心虚之故。

桂枝甘草着重于补心阳，如果是亡阳，就要用于姜附片。

方中桂枝非为发表，乃取其辛温色赤，入心而益阳，配炙甘草以补虚益气。

药味少而力专，所以煎好后一次服下，见效迅速也。

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五、小建中汤证

许叔微医案：

治乡人邱生者，病伤寒发热，头痛烦渴。

脉虽浮数而无力，尺以下迟而弱。

许日：

虽麻黄证，而尺迟弱，仲景日：

“尺中迟者，营气不足，未可发汗。

”用小建中加当归、黄芪，翌日脉尚尔。

其家索汗药，言几不逊。

许忍之，只用建中调营而已。

至五日，尺部方应，遂投麻黄汤二服，发狂须臾，稍定略睡，已得汗矣。

信乎医者当察其表里虚实，待其时日，若不循次第，取效暂时，亏损五脏，以促寿限，何足贵也。

寥笙注：

本案患者病伤寒，头痛发热，虽似麻黄证，而脉浮数无力，尺以下迟而弱，此为里虚气血不足之候。

脉证不相吻合，应舍症从脉，虽有麻黄证，亦不可发表，故以小建中汤加当归黄茂，大补营血，建立中气，中州既建，然后审其病之在表在里，或汗或下，方不致误，以中州既建，虽发汗不致亡阳，虽下阳亦不致内陷，所谓急则从标，而缓则从本也。

服小建中汤加味五日，营血得复，尺脉方应，然后以麻黄汤解表，得汗而愈。

若不循次第，妄用麻黄汤发汗，虚以实治，必亡阳而死。

小建中汤为桂枝汤化裁，功能温养中脏，补虚和里，使气血两调，外邪亦能自解，是寓攻于补的方剂。

桂枝汤治太阳中风表虚证，小建中汤治太阳伤寒里虚证，故方可加味互用，一表一里，对比观之，尤易醒人眼目。

本案辨证关键在于脉诊，尺以下弱而迟夕为里虚气血不足，此为要点，若凭证而不察脉，治必大错，信乎切脉之不可或缺也。

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王旭高医案：

治一人，脉双弦，有寒饮在胃也，脘痛吐酸，木克土也，得食则痛缓，病属中虚；当和中泄木祛寒，小建中汤加减主之。

白芍桂枝干姜炙甘草法半夏橘饼川椒党参白术

寥笙注：

本案为中虚里寒，木气横逆，脘痛吐酸症。

辨证要点有三：

一为脉双弦。

脉双弦者，寒也，弦为阴脉，主腹痛，此为阳虚阴盛，血气收敛，筋脉拘急之故。

二为食则痛缓。

痛有虚实之分，实痛腹部硬，拒按，得食加剧。

虚痛腹部濡软，按之痛减，得食则缓解。

三为吐酸。

酸属木味，吐酸为木横克土之症。

患者阴寒特盛，故脉双弦，里虚较重，故得食痛缓。

治以小建中汤，加大辛大热之干姜、川椒，以温中止痛；党参、白术之甘温，以补中健脾，橘饼之辛温，以理气开胃。

仲景伤寒方不单治伤寒，可通治杂病，本案脘痛吐酸，得食痛缓，类似今日的胃溃疡及十二指肠溃疡之属虚寒症者，故用小建中汤加减治之而病愈。

本方又治自汗盗汗。

自汗属阳虚卫气不固。

盗汗属阴虚营血不足。

小建中汤能扶助中气，调和营卫，故自汗盗汗，都可用之加减治疗。

自汗气虚，可加黄芪。

盗汗营虚，可加小麦、茯神。

此外，亦治黄胖病（俗名脱力黄）。

其症肢面浮而发黄，全身无力，动则气喘，脉象虚弱，舌淡不华，食欲减退。

病由脾胃阳虚，生化来源不足，营卫气血俱虚所致。

小建中汤温养脾胃，平补阴阳，故能治之。

本方为安内攘外，泻中寓补之温剂，仲景治阳虚之总方也，得其旨者，可即此一方，而治百十种阳虚证候，无不立应，是在医者之灵活运用耳。

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曹颖甫医案：

治王右。

腹痛喜按，痛时自觉有寒气上下迫，脉虚弦，微恶寒，此为肝乘脾，小建中汤主之。

饴糖30克白芍18克桂枝9克炙甘草6克大枣6克生姜9克

寥笙注：

本案为中阳不足，里虚腹痛证。

患者腹痛喜按，脉虚弦，恶寒，为阴寒气盛，中阳不足，肝木乘脾所致，故以小建中汤治之而愈。

本汤功能补虚安中，缓急止痛。

汤名建中者，建者立也，因中气不足，以此重立之也，此汤寓发汗于不发之中。

曰小者，以半为解表，不全固中也。

小建中汤重用怡糖，甘温为君补中；白芍为臣，酸甘益阴；佐以桂枝之辛温发散，合白芍以调合营卫；又以甘草、大枣、生姜甘缓辛温，养胃和中，故能温养中气，平补阴阳，调合营卫。

本案与前案症状略有出入，前案阴寒更盛，里虚较重，故用小建中汤加味，此案较轻，故以小建中汤主之而不加味，但其为里虚则一也。

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（未完待续）

伤寒名案选新注

（二）

2005-07-2723:

09:

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作者:

熊寥笙

（续前）

八、桂枝麻黄各半汤症

许叔微医案：

治一人。

病伤寒身热，头痛无汗，大便不通已四五日。

许询之，见医者治大黄朴硝欲下之。

许日：

子姑少待，予为视之，脉浮缓，卧密室中，自称甚恶风。

许曰：

表症如此，虽大便不通数日，腹又不胀，别无所苦，何遽便下，大抵仲景法，须表罢，方可下，不尔，邪乘虚入，不为结胸，必为热利也。

作桂枝麻黄各半汤与之，继之小柴胡，絷絷汗出，大便亦通而愈。

桂枝3克、白芍3克、生姜3克、炙甘草3克、大枣3克、麻黄3克、杏仁４克

寥笙注：

本案系邪微表郁，宜和营卫，小发汗，为太阳病兼变治法。

患者身热，头痛，无汗，为麻黄汤症；脉浮缓，恶风，为桂枝汤症。

病延时日已久，表邪已微，不宜用麻黄汤峻发其汗，既不得汗出，也不是桂枝汤所能解。

此时单用一方均不适合，而与桂麻各半汤，却能双方面照顾，两全其美。

本方为桂枝汤和麻黄汤两方的合剂，剂量很轻，是一个偶方轻剂。

桂枝汤调和营卫，所以为发汗之地，麻黄汤疏达皮毛，所以为无汗之用，而白芍、甘草、大枣之酸收甘缓，配生姜、麻黄、桂枝之辛甘发散，有刚柔并济，从容不迫之妙，所以服后能收到小汗邪解的效果，而无过汗伤正的流弊。

本案症状看现象，即易误认为承气证，故医者治大黄朴硝欲下之；许氏精研《伤寒论》，辨证论治，独具只眼，脉证合参，作桂枝麻黄各半汤与之，继之小柴胡而愈。

若执迷于无汗不得用桂枝，脉浮缓不得用麻黄之戒，病必不除，是以医者不可死读书，必须活学活用，方为妙手也。

九、桂枝二麻黄一汤证

吴鞠通医案：

治一人。

头痛，恶寒，脉紧，言赛，肢冷，舌色淡，太阳中风，虽系春天，天气早间阴晦，雨气甚寒，以桂枝二麻黄一汤法。

麻黄（去节）9克、桂枝18克、白芍18克、

炙甘草9克、杏仁15克、生姜6克、大枣6克。

煮三杯，得微汗，再服，不汗促投其间。

寥笙注：

本案亦系邪微郁表，宜和营卫，小发汗，为太阳病兼变治法。

患者头痛，恶寒，脉紧，是麻黄汤症，肢冷，舌色淡，言赛，显系阳虚体质，营卫两虚之象。

表症虽急，但不宜峻发，故用桂枝汤二以顾护不足之阳气，麻黄汤一以疏散表邪，两者互相为用，固正祛邪，得微汗而解。

吴氏虽温病学家，但亦善用伤寒法，虽时当春令，而天气阴晦，雨气甚寒，故亦以伤寒法治之，不为春忌麻黄之说所囿。

要知药所以治病，非所以治时，有是病即用是药，此仲景辨证用药之心法也。

十、麻黄汤证

曹颖甫医案：

治范左。

伤寒六七日，形寒发热，无汗而喘，脉浮紧，为不传也，麻黄汤主之。

麻黄3克、桂枝3克、甘草3克、杏仁9克。

寥笙注：

本案为太阳伤寒正局。

桂枝汤为太阳中风表虚症，麻黄汤为太阳伤寒表实症。

患者伤寒六七日，仍形寒（热伤气，寒伤形，形寒即概括头项腰脊强痛等症）发热，无汗而喘，脉浮紧，虽六七日，伤寒表症仍在，所以为不传也。

伤寒六经传变，有循序的，有不循序的，不要为时间所拘，贵在辨证施治，故仍以麻黄汤主之，方症相符，不用加减。

太阳为开，主表，寒邪束表，阳气向上向外，故头痛发热；寒邪闭表，经气佛郁不舒，故身疼腰痛，骨节疼痛，表闭则卫气不伸，不能御寒，故恶风；营气不能通达于表，玄府（汗腺也）闭塞，则无汗，寒邪郁闭皮毛，邪气不得外泄，肺气不能宣通，故无汗而喘。

麻黄证与桂枝证之鉴别。

桂枝证脉缓自汗，为卫阳浮盛，营阴内弱；麻黄证为脉紧无汗，为卫阳外闭，营阴内郁。

一虚一实，判若天渊。

《内经》说：

发表不远热，故麻黄汤为辛温发汗峻剂。

伤寒初起，寒未化热，方用麻黄为君，辛温走表，开毛窍，逐风寒，入肺经，宣肺定喘，桂枝为臣，昧辛温，色赤入心，入于营分，升腾阳气；佐以杏仁辛温，利肺降气；甘草甘平，调和诸药，共奏安内攘外之功。

伤寒为大病，每多传变。

《内经》说：

伤寒一日，太阳受之。

二日，阳明受之。

《伤寒论》原文第5条说：

“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。

”病之传与不传，主要以人身正气的盛衰为转移，正能胜邪则少传或不传，正不胜邪则多传变，故传者言其常也，不传者言其变也，知常而不知变，何以为医？

本案伤寒六七日，病仍在太阳，若计日治病而不明辨症，妄以三阴方投之，岂不愤事！

故仲景传经之说，并非刻板之论，要在医者之灵活对待。

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曹颖甫医案：

治黄汉栋，夜行风雪中，冒寒，因而恶寒，时欲呕，脉浮