院长在等级医院评审推进会上讲话精品.docx

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院长在等级医院评审推进会上讲话精品

坚定信心、齐心协力、扎实工作，

奋斗一百天，冲刺二级甲等综合医院

----在***医院创二甲第二次推进会议上的讲话

秀才出品

尊敬的各位领导和同志们：

大家下午好！

今天，我们在这里召开医院“二级甲等综合医院”创建工作第二次推进会，这次会议相距我们上次“创建二甲工作推进会”只有4个月，但标志着我院创建二级甲等综合医院工作从全面实施阶段正式入进入冲刺阶段，也是一个啃硬骨头的阶段，会议的目的是要动员全院职工团结一致，齐心协力，一鼓作气，确保如期顺利通过等级医院评审。

按照会议安排，我主要讲以下三点意见：

一、目前二甲创建的进展和市卫计局评审时间安排

今年4月的创建“二级甲等综合医院”工作第一次推进会后，各科室在医院的总体安排下，克服人员紧缺、工作任务重等不利因素，医院全体干部职工为创建“二甲”医院做了大量的艰苦细致、并且卓有成效的工作，“二级甲等综合医院”创建工作取得了阶段性进展，如：

十五项基本指标的资料准备工作基本就绪，三十三项核心条款中的二十九项已经基本达到“C”标准，部分已经达到“B”和“A”标准；应知应会大比武、创建二甲信息统计软件招标已经顺利完成；急诊科大厅改造、ICU、手术室、消毒供应室建设即将完工；各项制度流程、预案、岗位职责、诊疗常规审核即将完成；邀请专家指导、派送人员外出学习兄弟医院评审经验、二甲评审相关培训、各项应急演练、二甲例会和科主任述职制度、PDCA案例比赛、医院环境改造等工作正在按计划顺利实施。

通过创建，医院管理得到明显加强，面貌得到明显改善，医疗服务质量得到明显提升，医疗安全得到保障，医德医风得到明显进步。

2017年6月二甲办组织内审员第二次对我院的创建二甲工作按照《评审实施细则》进行了内部评价,结果表明，相比2016年底的内审结果，D标准条款下降32个百分点，C标准条款上涨了14个百分点，B标准条款上涨了10个百分点，A标准条款上涨了6个百分点，这些成绩和成果的取得离不开院领导的大力支持和医院全体职工的努力，尤其是二甲办和各职能科室的辛勤工作，在此，我谨代表***医院向你们表示衷心的感谢！

上周我和***院长专程到***市卫计局向主管等级医院评审的***局长和医政科做了创建二甲工作的专题汇报，汇报取得了良好的效果，也得到了市卫计局的支持，大致确定了我院创建二甲综合医院的时间节点。

在此，我向大家宣布一下市卫计局对我院创建二甲综合医院的评审工作时间安排：

1.2017年8月底-9月初，市卫计局组织专家组对我院进行第二次全面督导检查；2.2017年10月底，市卫计局组织专家组对我院进行二甲现场模拟评审；3.2017年11月中下旬，市卫计局组织省市专家组对我院进行二甲创建的正式现场评审。

二、当前二甲创建中存在的主要问题和不足

同志们，我想，只要我们继续保持前阶段齐心协力，全员参与这种良好的工作作风、工作氛围和工作态势，我想我们一定会得到很好的回报。

但是，另一方面，在充分肯定我们前阶段工作成绩的同时，我们更应该清醒地认识到我们的创建工作距离创建目标仍有较大的差距，如：

A标准条款还差10%，B标准条款还差20%，C标准还差15%，医院自身在创建工作中依然存在一些不容忽视的问题和不足，主要有以下几个方面：

（一）基础设施建设和设备的招标采购尚未完成。

（二）部分短板问题依然存在。

（三）第三方评价（社会评价）工作尚未启动。

（四）科室进度不一致。

（五）等级医院评审应知应会知识的掌握率和知晓率不足。

（六）质量管理工具未完全掌握和熟练应用。

（七）大局意识和服务意识不强。

（八）核心制度，患者十大安全目标部分仍然落实不到位。

（九）创建的资料准备仍不到位。

（十）有泄气现象。

三、下一步工作安排

从***年5月启动二甲的创建，到今年3月二甲全面实施，从对评审茫然无知到基本理解创建的要求，二甲创建已经走过了最困难的时期。

今后的创建工作要实现几个转变，即从搭架子向丰富内容转变，从形式向提升内涵转变，从数量向质量转变，创建标准从C标准条款向B/A标准条款转变，从核心条款向基础条款转变。

我们要再接再厉，一鼓作气，确保二甲创建在2017年11月通过现场评审。

从现在算起，到我院现场评审只有15个周时间，共105天，抛开法定节假日和周末，实际实际只有70天时间，到距离市卫计局专家组的第二次现场督导只有20-25天时间，时不我待，全院上下必须统一思想、增强创建二甲的紧迫感，踏实苦干、相互配合协作，围绕重点难点，全力攻坚突破，方能完成我们的既定目标。

对今后100天的工作任务作如下安排：

（一）高度重视第二次市卫计局全面督导，全力做好相关准备工作。

本月底市卫计局将组织专家组来我院进行二甲创建的第二次全面督导，本次督导由***副局长亲自带队，目的是检查我院创建二甲的进度和全院的精神面貌，请大家务必高度重视。

可以说，这次督导检查就是一次现场评审的预演。

请大家一定要把我院创建二甲的良好精神面貌展示给市领导和各位专家，把四个多月来的大家的创建成果展示给专家，要给各位专家耳目一新的感觉，给专家一个良好的印象。

所以余下的2周时间各科室除按原来的计划继续做好创建工作，一定要在以下几个方面注意：

一是要完善科室的创建资料，充实我们的资料盒。

二是要在应知应会上下功夫，特别是火灾的应急处理、心肺复苏、手卫生、不良事件的报告、危急值报告、身份识别等方面，急诊科要针对重点病种的抢救做好应急演练且人人过关。

三是要注意专家来院督导时注意接待礼仪，大方得体，充满自信，相互补台，切忌专家到科室访谈时人员一哄而散。

（二）抓紧基础设施建设和设备的招标采购，消除基建和设备硬伤。

目前我院的手术室、消毒供应室、重症医学科等基建建设尚未完工，妇产科的产房改建尚未动工，涉及基础指标和33项核心条款基础设施、应该添置的医疗设备如监护仪、除颤仪等，必须加快工作进度，确保如期竣工和招标，不拉二甲创建工作后腿。

除妇产科的产房改建项目外，均应在10月中旬前完成。

（三）抓住二甲评审的时间节点，科学制定计划，保证二甲创建工作进度如期完成。

各科室要按照医院制定的总体计划，抓住8月底、10月底、11月底这3个时间节点，对照医院下发的任务分解书在100天时间内制定本科室的比较详细的创建计划，要以周为节点制定计划，保证创建工作进度如期完成。

科室要全员动员，全员参与，细化目标，责任到人。

做到人人身上有条款，个个肩上有担子（不能出现干的干看的看现象）。

二甲办要按照各科室的任务、条款分解书和整改要求的时间，严格督导追查，实行责任追究制，与科室绩效考核挂钩，确保创建工作顺利进行。

（四）改善医院环境，转变服务理念，改善服务态度，提升患者就医感受。

此次“改善医院环境，提升医疗服务”专项活动与我院创建二甲的时间节点不谋而合，活动主题也与二甲创建的要求相一致（二甲创建就是围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以患者为中心”），必将对我院的创建二甲工作起到良好的促进作用。

请大家要创二甲带动医疗服务的提升，以服务态度、服务理念的转变来促进二甲的创建，提升患者就医感受，提高患者满意度，为我院二甲创建的社会评价打下良好基础。

创建和评审期间不能再出现因为服务态度而引发的投诉和信访事件。

（五）加强学习，增强对二甲评审标准的理解，自觉应用质量管理工具来进行医疗质量管理。

一是要再全面学习二甲创建标准和实施细则，从总体和细节把握二甲创建的工作。

二是要走出去，请进来。

走出去是要走出去学习、参观、借鉴别人创建的经验，请进来是要将专家请到我院来现场授课、现场指导、现场答疑解惑，以省时省力、少走弯路。

三是要学习掌握质量管理工具，自觉应用质量管理工具来进行医疗质量管理，做到用数据说话，用管理工具分析，以质量指标来评价工作。

《医疗质量管理办法》和《评审标准实施细则》医疗质量持续改进条款（4.2.5）明确要求管理人员和质控人员要熟练掌握质量管理工具并将其运用于日常质量管理活动。

按照市评审专家督导要求，所有自评为A的条款，除非没有明确要求都要有PDCA的案例来证明持续改进的成效。

因此，院领导、科室管理人员、质控员都要学习掌握质量管理工具，自觉应用质量管理工具来进行医疗质量管理。

（六）做好内部评审，科学谋划和设定创建目标。

一是我们的内审员队伍，认真学习标准，掌握评审方法，为我院创等达标和今后医疗质量的持续改进作准备。

二是要根据制定的创建计划定期进行内审自查，根据内审情况，梳理缺陷和不足，制定整改方案，持续改进质量。

三是要根据内部评审结果，结合医院实际情况，做到心中有数，科学谋划和设定创建目标，有所为有所不为，推动我院的创建工作取得又快又好的效果。

（七）强化培训，演练，提高应急能力，提高二甲评审应知应会知识的知晓率。

在今后15个周中，根据达标要求和医院的实际，分类、分层来进行培训、演练和考核工作，促进二甲工作顺利推进（本月重点考核内容是消防能力、手卫生、心肺复苏、不良事件上报、危急值管理、患者身份识别）；今后将根据我院《2017年度应急预案演练实施计划》和前阶段培训、演练和知识、技能、岗位职责、预案的掌握情况，在各职能科室牵头下及各临床医技科室配合下，继续进行有针对性的培训和应急预案演练，通过培训、演练增强职工安全意识，夯实基础质量，提升员工紧急事件处理能力。

（八）落实核心制度和患者十大安全目标，保障创建目标得到实现。

医疗安全是医院工作的生命线，也是医疗工作的底线，没有医疗安全，没有一个相对和谐、平安的医疗环境，非但二甲创不上，什么事情也做不成。

本次医院等级评审，之所以强调以患者为中心，之所以关注患者十大安全目标、核心条款，关注应急，关注各种授权，也正是要把患者安全放在首位，因此，全院职工务必把安全时时放在心上，落实的工作中，加强责任心，落实核心制度，患者十大安全目标，保障创建目标得到实现。

确保今年不出恶性医疗纠纷和负主要责任的医疗事故。

（九）梳理评审短板，制定改进计划，强化创建指导，提升整体水平。

二甲办要在8月初梳理医院的短板科室和短板条款（如临床路径、单病种管理），8月中旬制定改进计划，科学设定创建标准。

各职能科室要根据计划来进行培训、指导，追赶超越，赶上医院整体进度，提升整体水平。

（十）建立新机制，加强交流沟通，强化部门协作，共同推进二甲创建工作。

一是要建立二甲例会制度，定期召开会议，开展中层以上领导培训，实行科主任、护士长定期向例会用PPT汇报工作制度，用数据和质量管理工具说明创建情况。

二是建立多部门的联席会议制度，促进各科室交流沟通，强化部门协作，共同改进医疗质量。

三是要树立样板科室、模板条款，发挥示范带动作用，促进二甲又快又好创建；四是要尽快和第三方公司联系，启动社会（第三方）评价工作，补齐为二甲创建评价维度；

（十一）建立完善医院和科室数据库，信息统计科要按照二甲创建的要求增购信息软件，完善相应功能，利用数据进行日常监测和管理，同时要制定相应规划、制度、流程，确保数据真实可信可追溯。

要定期分层次发布数据，为科学管理、科学决策提供信息支持。

（十二）做好创建资料的收集、归档和整理工作。

二甲创建工作更注重的是医疗质量的持续改进过程，要求凡事有制度、有流程、有培训、有执行、有监管、有反馈、有整改、有持续改进；凡事既做则留痕迹，有记录。

各职能科室和各临床医技科室要提高资料收集意识，按照条款支撑材料清单，有意识的保留创建过程的文字、图片、影像资料。

要按照3统一的原则（即统一资料盒、统一标示、统一资料归档形式），高质量准备好创建台账资料。

职能科室要按照各自职责和分工加大督查力度，提出督导意见，按时通报，指导、监督相应的科室改进工作，跟踪整改成效。

同志们，我们的二甲创建已经到了关键时刻，业可进而不可退，气可鼓而不可泄。

二甲创建工作时间紧，任务重，对我们来说是一次真正的考验。

让我们坚定信心，担当责任，齐心协力，扎实工作，栉风沐雨，砥砺奋进，向着创建二级甲等综合医院目标而前进！

我相信，我们的目标一定能够达到！

谢谢大家！

2017-08-08

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