上海市科技成果转移转化服务体系建设项目申请书.docx
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上海市科技成果转移转化服务体系建设项目申请书.docx
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上海市科技成果转移转化服务体系建设项目申请书
附件2
项目申报编号:
上海市科学技术委员会
科技成果转移转化服务体系建设项目
申请书
申请类别
项目名称
开始日期
结束日期
承担单位(盖章)
通讯地址
联系电话邮政编码
项目责任人
手机电子邮件
上海市科学技术委员会
二○二○年十月印制
填写说明
一、本填写说明仅供上海市科技成果转移转化服务体系建设项目申请书使用。
二、申请单位应根据申请书中明确要求逐项认真填写,内容叙述文字简练、简明扼要,外来语同时用原文和中文表达。
书写一律打印。
三、申请类别根据当年度项目申报通知填写。
四、表中“高新技术企业”系指国家认定的高新技术企业。
五、申请书须附上规定的有关附件资料,电子版的附件企业需自行扫描附上(详见附件材料要求)。
六、申请书报送要求:
书面材料一式一份和电子文本一份。
电子文本通过网络递交。
申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。
七、装订要求:
纸质申请书请使用A4纸双面印刷,装订平整,勿用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式;采用普通纸质材料作为封面;资料排序应按前申请书、后附件材料(应附清单)装订成册。
一、单位(企业)基本情况表
单位(企业)名称
注册地行政区划
单位(企业)代码
□□□□□□□□-□
电子邮件
通讯地址
邮编
单位(企业)
法人代表情况
姓名
性别
□身份证号□护照□军官证
最高
学历
任现职
时间
电话
联系人
电话
传真
手机
邮箱
科研部门
电子邮件
财务部门
电子邮件
开户银行
开户名
帐号
单位隶属
□01.中央单位□02.地方单位
注册登记
类型
□□01.国有企业06.外商投资企业11.高等院校
02.集体企业07.有限责任公司12.研究院所
03.私营企业08.股份有限公司13..社会团体
04.联营企业09.港、澳、台商投资企业14.其他
05.股份合作企业10.国家机关
单位职工总数
人
大专以上
人
专职服务人员
人
单位中层以上管理人员总数
人
其中大学本科以上人员数
人
企业上年末财务情况,新企业填写申报前一月的财务情况
企业注册资金
万元
其中外资(含港澳台)比例
%
企业注册时间
年月日
企业总收入
万元
企业净利润
万元
产品销售收入
万元
企业创汇总额
万美元
总资产
万元
总负债
万元
企业
特性
□□□□□(请将下列符合企业情况的代码填入空格内,最多填5项)
0.国家科技产业化基地内企业5.科研院所整体转制企业
1.认定的高新技术企业6.国家高新区内的企业
2.高等院校办的企业7.孵化器内的企业
3.科研院所办的企业8.其他
4.海外归国留学人员办的企业
单位需要说明的问题:
主要服务领域(可多选)
□电子信息技术□生物与新医药技术□航空航天技术
□新材料技术□高技术服务业□新能源及节能技术
□资源与环境技术□高新技术改造传统产业□其他
申请补贴
类别
□技术转移专业服务能力建设
□企业开放式专有创新平台建设
□国际技术转移渠道与网络布局
□区域创新创业特色集聚区建设
专职服务
人员信息
序号
姓名
性别
年龄
职务/职称
学历
专业特长
专业资质
1
2
3
4
5
…
中文关键词
(用分号分开,最少3个,最多5个)
英文关键词
(用分号分开,最少3个,最多5个)
中文摘要
(限400字)
二、机构与服务能力介绍
1、机构简介:
包括主营业务与优势业务、经营业绩、行业中的地位与竞争优势。
高校、科研院所作为申报主体应重点介绍其从事技术转移服务的机构情况。
2、服务(产品)技术特色与水平:
对外服务基础条件、团队专业化水平及核心优势、规范化管理程度、人才培养、服务保障条件、资源整合能力及效果。
3、对外服务情况:
包括现有服务模式、服务内容、方法、成效和标准,近两年服务情况,列举1-2个服务案例。
三、建设内容
1、总体目标和创新点:
包括项目建设目标及成效(如集聚的资源、形成的服务体系、产生的经济社会效益等);项目建设的创新与特色。
2、建设内容:
包括具体内容与形式,采用的工具与方法,以及建设依据(如现有资源积累,与业务方向的结合)。
3、项目组织、持续运行机制:
包括项目组织、运营机制,项目管理方案等。
四、服务团队情况
1、服务团队领导者介绍:
经历、重要业绩等情况。
2、服务团队情况介绍:
包括服务人员队伍专业化水平、结构合理性及稳定性、中高级职称人员比例,核心服务人员经历和业绩情况。
五、考核指标
围绕通知要求和建设内容制订合理的考核指标。
绩效评估期为三年的项目,考核指标应将三个年度单独分列。
六、经费预算
简要说明项目执行期(2020年01月01日到2020年12月31日)的资金投入总额、资金来源,以及主要用途,并需在附表中明细。
七、承担单位意见
承担单位法定代表人对项目人员配备及承担单位条件保障、具体自筹经费数额的承诺、承诺本项目研究内容将不侵犯他人知识产权等进行审查并签字,盖单位公章。
(公章)
法定代表人(授权人)签章:
年月日
八、推荐单位意见
重点方向4“区域创新创业特色集聚区建设”项目应由所在区科技主管部门推荐申报,并承诺对其给予不低于市级资助经费的配套政策支持。
(公章)
法定代表人(授权人)签章:
年月日
九、附件
附件材料(上传原件扫描件,附件清晰,复印件加盖单位公章):
1、加载统一社会信用代码的营业执照复印件;未换领“一照一码”营业执照的,提供有效期内的营业执照(事业单位法人证书)、税务登记证、组织机构代码证;
2、上年度和申报前一个月的财务报表(资产负债表、利润表、现金流量表);
3、除专题4外,申报单位应提交《上海市科技成果转化服务机构年度报告》。
4、申请书中提到的资质,提供资质证明材料;
5、现有服务能力证明材料;
6、其他认为有必要提交的材料。
表1项目预算表
金额单位:
千元
序号
科目名称
合计
专项经费
自筹经费
计算依据
1
一、支出预算
2
(一)直接费用
3
1、设备费
4
(1)购置设备费
5
(2)试制设备费
6
(3)设备改造与租赁费
7
2、材料费
8
3、测试化验加工费
9
4、燃料动力费
10
5、差旅费
11
6、会议费
12
7、国际合作与交流费
13
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
14
9、劳务费
/
15
(1)项目责任人
/
16
(2)项目高级研究人员
/
17
(3)项目参与人员
/
18
(4)引进人才
/
19
(5)临时参与人员
/
20
10、专家咨询费
21
11、其他费用
22
(二)间接费用
23
其中:
绩效支出
24
二、收入预算
25
1、申请从专项经费获得的资助
/
26
2、自筹经费
/
27
(1)单位自有货币资金
/
上传附件
28
(2)从其他渠道获得的资金
/
上传附件
预算编制人
(签名)
项目责任人(签名)
财务部门负责人
(签名)
科研管理部门负责人(签名)
注:
1、与本项目有关的前期研究(包括阶段性成果)支出的各项经费不得列入本预算;
2、申请市科委科研计划项目资助经费在200千元人民币以下时,请在“计算依据”栏中直接作出有关说明;
表2设备费——购置/试制设备预算明细表
金额单位:
千元
填表说明:
1.设备分类:
A.购置、B.试制;
2.试制设备不需填列本表(7)列、(8)列;
3.单价≥10万元的设备需填写明细;
单价≥30万元的购置/试制设备需提交单独的“大型科学仪器设备基本信息表”,试制设备需提交设备试制方案和成本分析;
申请专项经费资助购置设备单价≥50万元,市科委将另行组织评议,确定是否予以购置;
4.资金来源:
A.专项经费、B.自筹经费;
5.申请专项经费在20万元及以下时,毋须填写本表。
序号
设备名称
设备
分类
单价(元/台件)
数量
(台件)
金额
设备类别
购置设备
型号
购置设备生产
国别与地区
主要技术
性能指标
用途
(与研究任务的关系)
资金来源
计算依据
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)
单价10万元以下购置设备
/
/
/
/
/
/
专项经费
单价10万元以下购置设备
/
/
/
/
/
/
自筹经费
单价10万元以下试制设备
/
/
/
/
/
/
专项经费
单价10万元以下试制设备
/
/
/
/
/
/
自筹经费
1
单价10万元及以上购置设备合计
/
/
/
/
/
/
/
/
/
单价10万元及以上试制设备合计
/
/
/
/
/
/
/
/
/
单价10万元以下购置设备
/
/
/
/
/
/
/
/
/
单价10万元以下试制设备
/
/
/
/
/
/
/
/
/
累计
/
/
/
/
/
/
/
/
/
表3测试化验加工费预算明细表
金额单位:
千元
填表说明:
1.量大及价高测试化验加工费,是指项目研究过程中需测试化验加工的数量过多或单位价格较高、总费用在5万元及以上的测试化验加工,需填写明细;
2.资金来源:
A.专项经费、B.自筹经费;
3.申请专项经费在20万元及以下时,毋须填写本表。
序号
测试化验加工的内容
计量单位
单价
(元/单位数量)
数量
金额
资金来源
计算依据
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
其他测试化验加工费
/
/
/
专项经费
其他测试化验加工费
/
/
/
自筹经费
1
2
量大及价高测试化验加工费合计
/
/
/
/
/
其他测试化验加工费
/
/
/
/
/
累计
/
/
/
/
/
表4劳务费预算明细表
金额单位:
千元
填表说明:
1.证件类别为:
身份证、港澳台通行证及护照;身份证号码为15位、或18位;
2.性别:
若证件类别为“身份证”,则自动获取,其他类别需要填写;
3.出生日期:
年-月-日,例如:
1962-01-01;若证件类别为“身份证”,则自动获取,其他类别需要填写出生日期。
姓名
证件
类别
证件
号码
性别
出生
日期
现工作
单位
现专业
技术职务
目前参加其它
项目(课题)
数/时间
在本项目中
的责任分工
投入本项目的
计划全时工作
时间(人月)
平均资助标准
(元/人月)
申请专项经费
资助额
签章
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)=(10)×(11)/1000
(13)
项目责任人
项目高级
研究人员
项目参与人员
引进人才
临时参与人员
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
累计
/
表6国际合作基本信息表
(申请市科委科研计划项目无国际合作内容的,毋须填写本表)
项目名称
承担单位
曾列入何种科技
计划(可多选)
国家项目:
重大专项“863”计划“973”计划基础研究计划其他
地方项目:
基础研究计划前沿技术研究发展计划科技支撑计划
科技人才培养计划企业技术创新引导计划
研发公共服务平台与基地建设计划科普工程计划国内合作计划
国际及台港澳合作计划软科学研究计划配套计划其他计划
项目研发类型(可多选)
基础研究;应用研究;试验发展;其他
属何合作协议
(协定)
政府间科技合作协定,协定名称:
,
协定约定期限:
年月至年月
其他协议,协定名称:
,
协定约定期限:
年月至年月
无
合作方式
(可多选)
01人员交流;02信息资料交流;03技术咨询培训;04引进技术;05引进人员(来华工作);06引进设备;07分工合作研发;08国外资源利用;09其他形式
项目合作协议
有,名称:
;
无
项目合作起止日期
年月至年月
合作国别
省级行政区域名称
合作外方
机构名称
外方负责人
电子邮件
通讯地址
传真
电话
外方合作投入
与
人才技术引进
1、经费投入
用于中方:
万元(人民币)
用于外方:
万元(人民币)
2、关键技术
引进:
项
技术名称
3、关键设备
投入:
项
设备名称
引进:
项
设备名称
4、特有资源、信息、资料投入
物种数
样本量
数据量
图纸数
其他(名称:
)
5、人才引进
计:
人
博士后人
博士人
硕士人
技术工程人员人
计来华工作:
人月
其中:
正高级职称人员人,来华工作人月
合作外方主要成员简历(学历、工作经历、论著、近三年重要成果及获奖情况等)(300字以内)
合作双方的研究优势互补性及合作分工(300字以内)
外方在本合作项目上是否获得了所在国项目或经费支持(300字以内)
主要研究目标、内容、合作理由(300字以内)
表7项目承担单位知识产权情况表
项目计划类别:
项目名称
承担单位
大类
分类
项目承担前累计数
项目完成后新增数
专利申请
外观设计
实用新型
发明专利
专利授权
外观设计
实用新型
发明专利
软件著作权或集成
电路布图设计
版权申请
版权登记
植物新品种
申请
登记
商标
申请
注册
上海著名商标
中国驰名商标
注:
1、所有项目必须填写此表,以便于审核与统计;
2、项目承担前累计数:
指本项目承担前承担单位现有的知识产权情况;
3、项目完成后新增数:
指本项目完成后承担单位预计新增的知识产权情况,不含项目承担前现有的知识产权情况;该栏目是本表的主要部分,请认真填写;
4、知识产权表中以数字填写(无知识产权填零)。
表8大型科学仪器设施基本信息表
(300千元及以上的大型科学仪器、设备和设施,必须填写本表)
承担单位:
分类编码
仪器设施
中文名称
型号规格
单价千元/台套
(含附件)
其中:
申请科委资助(单价)
仪器设施选购方案
方案一
方案二
方案三
中文名称
英文名称
主机型号规格
主要附件及配置
生产国别与地区
制造商
询价(千元/台)
含附件
购置(试制)理由:
(所申请仪器设施在本项目中的必要性、紧迫性、工作内容和主要用途等)
购置(试制)目的
(单选)
□1-自用为主;□2-对外服务为主
其他用途
(可多选)
□01-科研;□02-教学;□03-行政执法技术保障;□04-公共技术服务;□05-生产控制;□06-其他
主要应用领域
(可多选)
□01-农/林/牧/渔业;□02-医疗/卫生;□03-矿业/冶金;□04-石油/化工;□05-材料/珠宝首饰;□06-机械;□07-电气工程;□08-电子/信息技术;□09-仪器/仪表;□10-建筑/道路;□11-交通/运输;□12-食品/药品;
□13-娱乐/体育;□14-大气/海洋/土壤/环境;□15-天文;□16-考古;
□17-能源/核技术;□18-通信/广播/邮政;□19-轻工/纺织;
□20-水文气象;□21-其他
安装地点
预计年开机小时数
小时/年
预计项目年度
使用机时数
小时/年
本仪器能否提供
对外共享服务
□1-是;□2-否
(如选“否”,请说明理由,则本表格以下表项不需填写)
理由:
预计每年可供对外
共享服务时间
小时/年
共享服务方案
服务部门
服务联系人
联系电话
服务接待时间
服务形式
□直接租用仪器□用户委托技术服务
项目承担单位现有同类仪器设施基本情况和使用状况
序号
名称
型号规格
价值
(千元)
年开机时数
(小时/年)
是否共享
填表说明:
1.下述数据取自申报资料的《表2》相关的资料:
1)仪器设施的中文名称:
必须使用规范的名称,请勿使用简称;
2)仪器型号规格:
必须正确填写型号规格,请勿使用简称;
3)预算经费:
含附件价格;外汇购买的按购入时外汇牌价折合人民币值填写。
2.分类编码:
参考《科学仪器设备设施分类编码表》选择填写。
3.生产国别与地区:
参考《生产国别与地区代码表》选择填写。
4.制造商:
请提供三家制造商的名称及相关询价信息。
1)500千元以下的只须填写“方案一”
2)500千元(含)以上的,只提供一家产品报价的,请附唯一性的理由说明。
5.服务接待时间:
对外提供服务的具体时间段,如:
9:
00-16:
00(周末和节假日除外)。
6.300千元(含)以上的仪器设施信息届时需导入上海研发公共服务平台
表9预算说明书
对各科目支出的主要用途、具体内容及明细支出情况进行详细分析说明,同一支出内容一般不得同时编列不同渠道的资金。
(一)直接费用
1、设备费
预算购置或试制单台仪器设备价值达到或超过10万元时(包括用自筹经费购置或试制的仪器设备),需在设备费预算明细表中填列仪器设备清单,在预算说明书中说明购置或试制该仪器设备的必要性,现有同样设备的利用情况、设备用途、设备与现有设备的配套情况、设备使用率、设备拟安置单位、购置设备的开放共享方案、试制设备的方案和成本构成等。
并提供拟购置仪器设备三家以上代理商的报价单及其联系电话等详细资料。
预算购置或试制单台仪器设备价值达到或超过30万元时,需填报《大型科学仪器设备基本信息表》或试制方案和成本分析。
预算购置或试制单台仪器设备价值在10万元以下时,需要在设备费预算明细表中填写预算总数,并在预算说明中说明预算依据。
租赁设备的还需说明租赁设备的次数、期限、支付标准等的测算依据。
2、材料费
需说明购置的各种材料与项目任务的相关性和必要性、所需数量的测算依据,并详细列支各种材料的名称、规格、型号、购买单价、购买数量以及总金额。
3、测试化验加工费
需说明预算的各种测试化验加工项目与项目任务的相关性和必要性、测试化验加工的任务内容、任务承担单位、次数、费用等的测算依据以及委托该单位的理由等。
4、燃料动力费
需说明预算的各种燃料与项目任务的相关性和必要性,所需数量、单价等测算依据。
5、差旅费
需说明预算的各种出差任务与项目任务的相关性和必要性,以及出差时间、地点、事由、人数、次数、开支标准等测算依据。
6、会议费
需说明预算的各种会议与项目任务的相关性和必要性,以及会议时间、会议内容、会期、参会人数、会议次数、会议标准等测算依据。
7、国际合作与交流费
需说明预算的各项国际合作与交流任务与项目研究任务的相关性和必要性,并详细列示出访或受邀来华专家的国家或地区名称、机构名称、事由、人数、天数、差旅费、伙食费、住宿费和其他费用的开支标准等测算依据。
8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费
需说明各项预算与项目研究任务的相关性和必要性,以及数量、单价等测算依据。
9、劳务费
需说明各类人员在项目中的责任分工、投入时间、支付标准等测算依据。
10、专家咨询费
需说明咨询专家与项目研究任务的相关性和必要性,以及咨询专家的级别、咨询方式、咨询内容、人次数、支付标准等测算依据。
11、其他费用
需说明其他费用的各项支出与项目研究任务的相关性和必要性,并详细列示各项支出的具体用途及预算依据。
(二)间接费用
其中:
绩效支出
预算说明书附件1材料费预算明细表
金额单位:
千元
填表说明:
1.所购置的各项材料费需填写明细;
2.资金来源:
A.专项经费、B.自筹经费;
3.申请专项经费
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