临床讨论脊柱区.docx
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临床讨论脊柱区
背部疼痛
椎骨的变异
脊柱的异常弯曲
颈椎脱位
枢椎骨折与脱位
尾侧硬膜外麻醉
骶椎的异常融合
腰椎管狭窄
椎骨的异常
髓核脱出
关节突关节的损伤及疾病
齿突骨折
寰椎横韧带撕裂
翼状韧带撕裂
寰枕后膜骨化
第2颈神经节受压
脊柱骨折与脱位
脊柱的表面解剖
背部肌肉的拉伤和扭伤
背部的表面解剖
脑干供血不足
腰神经根受压
脊膜与蛛网膜下隙的发育
腰椎穿刺术
脊髓阻滞
硬膜外阻滞
脊髓缺血
脊髓损伤
脑脊膜膨出
脊髓损伤检查法
强直性脊柱炎
腰肌损伤
腰背纤维织炎
棘间韧带损伤
棘上韧带损伤
横突间韧带损伤
髂腰韧带损伤
臀部脂肪疝
第3腰椎横突综合征
臀上皮神经痛
腰椎后关节紊乱症
腰椎峡部不连与腰椎滑脱
尾痛症
背部疼痛
脊柱中颈段和腰段的脊椎活动度最高,颈部和腰部劳损性疼痛发生的频率也最高。
每年都有近10%的患者向医生和按摩师咨询背部疼痛的问题。
背痛是背部疼痛的泛称。
超过80%的人在一生中会有背部不适的体验。
低位背部疼痛最为常见,好发于30~60岁。
背部损伤时常发生于竞技体育、工业劳动和交通事故中。
鉴于背部解剖结构的复杂性,背痛的原因也多种多样。
需要对背部的结构和功能有一个透彻地了解以利于背部疼痛的诊断和治疗。
对于严重的外伤,体检必须小心,以免造成进一步损伤。
如果患者感到背部疼痛且四肢运动功能丧失,则可能发生了脊椎骨折,若患者颈部弯曲或不能平躺,那么脊髓受到了损伤。
不恰当的处理会造成患者神经受损,导致永久性的瘫痪。
椎骨的变异
对于大量骨骼的研究结果指出骶椎以上的椎骨88%一90%具有正常的数量。
由于重量的累积,骶椎以上脊柱长度的增加会加重下部腰椎的应力变形。
椎骨的变异受到种族、性别和发育(基因和环境)的影响。
绝大部分人有33块椎骨,但发育异常可能会导致椎体数目少量增加或减少(32或34)。
数目的增加多见于男性,而减少则多见于女性。
某些种族发生椎骨数目变异的情况要多一些。
在临床上椎骨数目的变异可能具有重要的意义,然而,往往是通过X线片,CT等临床影像技术以及尸检和解剖才发现患者椎骨数目发生了变异,患者本人却没有背部疾患的病史。
虽然如此,在对脊椎损伤进行描述时仍应注意变异的影响(比如确定骨折的位置)。
当计数椎骨的数目时可从颈根部开始,因颈椎的数目(7个)是恒定不变的;而胸椎、腰椎、骶椎和尾椎常常发生变异,且其中约5%的人无任何相关表征。
在考虑变异情况时,胸腰椎应结合起来一并考虑,因为某些人腰椎数目增多而胸椎的数目发生代偿性的减少。
脊柱的异常弯曲
脊柱异常弯曲的检查需要患者处于解剖学姿势,从侧面和后面检查其脊柱的轮廓。
使患者尽量屈身,观察其脊柱向前弯曲的能力以及处于屈位时背部是否平坦。
有些人脊柱的异常弯曲是发育的异常所致,另外一些人则是由于脊柱发生了病理性改变,比如骨质疏松症即骨质的减少或骨组织的萎缩性变。
脊柱后凸(驼背)的特征为胸曲屈度的异常增加,使脊柱向后突。
这种异常情况的发生是由于一块或几块椎骨的前部受到侵蚀(比如骨质疏松症引起的去矿物质作用)老年妇女骨质疏松可导致胸椎楔形骨折,引起脊柱后凸,通常称为Dowager驼背;然而脊柱后凸在老年人是一种常见现象,且无明显性别差异。
椎骨渐进性地侵蚀和塌陷也可导致整个椎骨高度减少。
此外,脊柱后凸可导致胸廓前后径增加。
脊柱前凸(摇摆背)的特征为骨盆在关节处向前倾斜(上位骶骨向前下方倾斜)使得腰曲屈度异常增加,整条脊柱向前弯。
这种异常的斜体畸形常常伴有躯干肌力量的减弱,尤其常见于腹肌前外侧部。
妊娠后期,为了纠正胎儿带来的重力线的改变,妇女常常会有暂时性的脊柱前凸,并可能引发轻微的背部疼痛,但一般在分娩后状就会消失。
男性或女性的肥胖症患者,由于腹部脂肪的增多(比如罗汉肚)导致身体重力线前倾,从而产生脊柱前凸以及轻微的背部疼痛,体重减轻可以纠正这种异常。
脊柱侧凸是指异常的脊柱侧向弯曲,并伴有脊柱的扭转(D、E)。
棘突的方向与脊柱异常侧屈的方向相反,在弯腰时,曲度增加侧的肋骨向后方突出。
脊柱侧凸畸形常见于青春期的女性。
背部深层肌一侧肌力减退(肌性脊柱侧凸)、一侧椎骨发育不良(半脊椎畸形)和双下肢不等长是脊柱侧凸发病的主要原因。
假如双侧下肢不等长,代偿性的骨盆倾斜常常导致功能性的静止性脊柱侧凸。
若脊柱侧凸继发于椎间盘突出,则患者站立时明显地向一侧倾斜。
长期不正确的站姿或坐姿可引起习惯性脊柱侧凸。
如果脊柱侧凸完全是由于姿势不正确所引起的,在尽力弯腰时侧凸就会消失。
另外还有一种脊柱后凸侧弯,即脊柱侧曲伴随脊柱后凸,这种情况下胸廓前后径异常,以至于严重限制了胸廓和肺的扩张(Swartz,1994)。
颈椎脱位
颈椎椎体像书一样相互叠在一起,在颈部损伤时,较大的力量会导致椎体骨折而较小的力量则容易导致颈椎脱位。
因为颈椎椎管较大,所以轻微的脱位可能不会损伤脊髓,但当颈椎脱位很严重时,脊髓就有可能受到损伤。
然而,有时脱位的颈椎会自动回位(“滑回原位”),在这种情况下,x线片或磁共振成像(MRl)可能不会提示我们脊髓已经受损。
枢椎骨折与脱位
猛烈低头时可能会引起齿突骨折,骨折合并错位则有可能损伤脊髓,导致四肢麻痹,也可能损伤脑干,引起患者死亡。
若骨折线通过枢椎椎弓根——例如亨曼(Hangman)骨折,无论是否合并枢椎相对第3颈椎的半脱位(不全脱位),都有可能损伤脊髓或延髓而导致四肢麻痹或死亡。
(有图)
尾侧硬膜外麻醉
在活体,骶管裂孔的硬膜外隙由脂肪填充。
尾侧硬膜外麻醉(尾麻)时,局麻药注入骶管。
麻醉剂向上方及硬膜外扩散,并通过马尾中的尾神经向上作用于第2骶椎平面,麻醉剂上升平面的高度是由注射剂量和患者的体位所决定。
封闭平面以下感觉丧失。
因为骶管裂孔位于骶角和第四骶椎棘突(骶正中嵴)之间,因此骶角是定位骶管裂孔重要的骨性标志。
麻醉剂也可通过骶后孔注入骶管作用于脊神经根——经骶硬膜外麻醉。
骶椎的异常融合
将近5%的人第5腰椎部分或全部与骶骨融合——分别称为第5腰椎不全骶化或完全骶化。
在其他人,第1骶椎或多或少与骶骨分离并部分或全部与第5腰椎融合——第1骶椎腰化。
在第5腰椎骶化的患者,第5腰椎、第1骶椎之间连接紧密而第4、5腰椎之间则变得不稳固,这种情况常常导致疼痛的发生。
腰椎管狭窄
腰椎管狭窄(A)可能是一种遗传变异,可导致年龄依赖的退行性变,比如发生椎间盘突出(Rowland和McCormick,1995)。
椎管狭窄常常在椎间盘处最为严重。
先天性的椎管狭窄更容易导致退行性变的产生。
第5腰椎的狭窄可使马尾神经根受压。
肌电图可以发现在腰骶神经支配的肌肉中发生去神经支配。
外科治疗腰椎管狭窄可能包括椎间盘切除减压术——切除椎间盘或整个椎弓。
当椎管狭窄的患者发生椎间盘突出时,则会加重椎管的狭窄以及导致关节炎性增生和韧带变性(McCormick,1995)。
椎骨的异常
出生时,一块典型的椎骨由三部分构成(1个椎体中心和2个椎弓),彼此之间借软骨相连结。
从2岁开始,两侧的椎弓根按照从腰椎到颈椎的顺序融合为完整的椎弓根。
7岁左右,椎弓开始按照从颈椎至腰椎的顺序与椎体中心发生融合。
椎体中心是椎体中央部的骨化中心,与椎体的含义并不完全相同。
椎体中心较椎体要小一些(Wil1ams等,1995)。
有时横突的骨骺不发生融合在x线片上可能会被误认为是横突骨折。
脊柱常见的一种先天畸形是隐性脊柱裂,这是由于第5腰椎和/或第1骶椎椎板发育和融合中的异常而形成的。
这种骨性缺陷存在于高达24%的人群中,并好发于髓腰椎和/或第1骶椎的椎弓上(Greet,1995)。
脊柱裂在活体被皮肤所掩盖,但发生脊柱裂的部位常常会生有一丛毛发,这可以作为位置的标示(Moore和Persaud,1998)。
大部分患有隐性脊柱裂的人并没有背部的不适感。
患有严重的脊柱裂,如囊性脊柱裂的患者的一个甚至几个椎弓都可能完全不发育。
囊性脊柱裂可能伴随脊膜和/或脊髓的膨出(脊膜膨出,伴随脊柱裂形成的脊膜囊肿)。
严重的脊膜脊髓膨出通常伴有神经方面的症状(四肢麻痹以及膀胱和肠功能的紊乱)。
在发育过程中,神经管缺陷是指胚胎发育第4周神经管的闭合缺陷,可以导致严重的脊柱裂症状的发生(MooreandPersaud,1998)。
髓核脱出
髓核脱出于纤维环中或穿过纤维环被认为是下位背部疼痛的主要原因。
将近95%的腰椎间盘突出发生在腰4/腰5或腰5/骶1水平。
青年人椎间盘的髓核中充满了大量的水分,可高达90%。
椎间盘非常坚实,以至于从高处跌落时常常首先发生椎骨骨折而非椎间盘破裂。
然而,在脊柱猛烈过屈时,椎间盘可能发生破裂并伴随邻近椎骨的椎体骨折。
当人步入老年,髓核不再饱满,因脱水、退化而变薄。
椎间盘的这种年龄性变化是人在老年时稍微变矮的原因之一。
椎间盘的厚度变小,还导致椎间孔变窄,可能压迫脊神经根。
脊柱前屈会导致前部的压迫和后部的牵张或紧张,推动髓核向后、向纤维环最薄的部分移动。
如果已发生了后纵韧带退化或纤维环磨损,髓核就可能突入椎管,压迫脊髓或马尾的神经根。
突出的椎间盘常常被一些人不恰当地称作“椎间盘滑出”。
体育播音员则常将这种损伤称为“椎间盘破裂”。
髓核突出通常发生在后外侧,此处纤维环相对较薄,前纵韧带和后纵韧带的支持也较少。
椎间盘向后外侧突出时,因为接近脊神经根,更容易引发症状。
椎间盘突出引起的局部背痛,起因于对后纵韧带和纤维环外周的压迫及破裂的髓核释放物质的化学刺激。
脊神经根受突出的椎间盘压迫导致的慢性痛涉及受压神经支配的区域(皮区)。
腰区和腰骶部位的椎间盘最大,参与运动也较多,髓核向后外侧突出常见。
腰痛是一种急性的中、下部背痛,沿大腿和小腿的后外侧向下放射,常由腰椎间盘在腰5/骶1水平向后外侧突出累及坐骨神经的S1成分引起。
尽管腰痛的临床影像检查结果多样,但是源于腰部的急性痛是其常出现的症状。
腰痛时伴随肌痉挛,从而使脊柱的腰段变的僵硬,运动时疼痛。
腰痛治疗几天后通常逐渐减弱、消失,但是腰痛也可能逐渐被坐骨神经痛所取代。
坐骨神经痛是腰部和臀部的疼痛,沿大腿和小腿的后部向下放射。
坐骨神经痛由腰椎间盘突出,压迫、损害腰5或骶1神经根引起。
腰部椎间孔变窄而通过的腰神经变粗的现象是坐骨神经痛的共性。
骨性关节炎的新骨沉积,使椎间孔进一步缩窄,引起沿下肢的放射痛。
任何牵张坐骨神经的手法,如在小腿伸直状态下屈大腿,可能引发或加重(但在一些人减轻)椎间盘突出引起的疼痛。
椎间盘也可能因脊柱的剧烈旋转或弯曲而受损。
一般情况下,椎间盘突出时,可能压迫它下一个节段的神经根;例如,腰4/腰5之间椎间盘突出时压迫L5神经,而腰5/骶1之间椎间盘突出时,压迫S1神经。
脊神经根下行至椎间孔,在这里合并成脊神经,穿出椎间孔。
脊神经穿出一个椎间孔时,经由椎间孔上半部。
因为椎间孔前缘的下半部由椎间盘形成,而椎间孔前缘的上半部由上位椎骨形成。
所以在椎间孔上部穿行的脊神经,不受该节段突出的椎间盘的影响;但是通往下一个或更下面节段椎间孔的神经根却要直接通过椎间盘突出的区域,易受到压迫。
发生在颈部的引起症状的椎间盘突出,也像在腰部一样常见。
当退化性改变发生时,颈部椎间盘变薄,钩状突起接近上位颈椎倾斜的下面。
结果导致侵占椎间孔,压迫神经根而引起颈痛。
被动性的颈部过度屈曲,例如在橄榄球运动中迎面碰撞或对头部违规阻挡,可能在不引起椎骨骨折的情况下,导致颈椎间盘后部撕裂。
颈椎间盘撕裂的最常见部位在颈5/颈6和颈6/颈7之间,分别压迫C6和C7神经根。
颈部椎间盘突出可导致颈部、肩部、臂部和手部的疼痛。
任何体育运动只要能对颈部或腰背部产生向下的或扭转的压力,就可能引起髓核突出。
此类运动主要包括:
保龄球、网球、慢跑、橄榄球、曲棍球、举重和体操。
颈部过度仰伸,可能发生在橄榄球的头部碰撞中,可能引起颈椎后面的椎弓部粉碎性或压迫性骨折。
在颈部剧烈过伸中,前纵韧带被严重拉伸并可能发生撕裂,就如发生在颈部仰伸(甩鞭)伤中的情形一样。
汽车追尾碰撞与此类损伤相关已被众人特别是诉讼律师所熟知。
当头部向胸部弯曲时,还可能发生脊柱过度屈曲损伤。
如果椎弓脱位,可能出现“小平面关节错位”或颈椎固锁。
关节突关节的损伤及疾病
因为脊神经由椎间孔出椎管,所以邻近椎间孔的关节突关节受到临床关注。
当关节突关节受到损伤或患骨关节炎时,与关节相关的脊神经也常受到影响,导致沿着神经分布皮区的疼痛和相关肌节(一个肌节二受一条脊神经支配的全部或部分肌肉)中肌肉的痉挛。
脊柱腰区的图解显示了关节突关节的神经支配。
可采用腰椎骨关节突去神经支配的方法来治疗这些关节疾病所引起的背部疼痛。
将神经在关节附近切断或通过经皮射频脊神经根切断术损毁。
每一个关节都同时接受来自同一水平的神经及相邻上位神经的支配,所以在上述方法中,都要对由两条相邻的脊神经后主支发出的关节支进行去神经支配操作。
齿突骨折
寰椎横韧带比枢椎的齿突强韧,故齿突骨折部位常发生在基底部。
因为寰椎横韧带的嵌入,骨折部位常无法愈合(Crockard等,1993)。
其余的齿突骨折起因于骨化异常。
寰椎横韧带撕裂
当寰椎横韧带撕裂或因疾病而变弱时,齿突松动,可导致寰枢半脱位,即寰枢关节不完全脱位。
结缔组织疾病常引起横韧带及其毗邻韧带病理性软化,也可导致寰枢半脱位(Bogduk和Macintosh,1984)。
当发生寰枢完全脱位时,齿突可能被压迫入脊髓的上颈段,引起全部四肢的麻痹(四肢瘫),齿突也可能嵌入脑干的延髓,导致死亡。
有时在颅椎交界部的感染会使颅椎关节的韧带变软,引起寰椎关节脱位,例如,将此类病人从床上快速移动到椅子上时,可能造成齿突后脱位并伤及脊髓。
翼状韧带撕裂
翼状韧带比环椎横韧带薄弱。
因此当头部做屈曲和旋转复合运动时,可能使单侧或双侧的翼状韧带撕裂。
一侧翼状韧带撕裂后,头部向另一侧的运动范围可扩大约30%。
(Dvorak等,1998)。
寰枕后膜骨化
跨越椎动脉沟的寰枕后膜的下缘,可骨化并与椎动脉沟间形成孔道,其内有椎动脉和第1颈神经穿过。
这种骨化有家族倾向和遗传性。
第2颈神经节受压
尽管少见,但寰枢关节转动有可能压迫C2。
当头部转向一侧时,如果颈部剧烈过度仰伸,对侧的C2神经节可能在寰椎和枢椎间受到压迫。
继之,可能发生长期头痛和颈枕部疼痛,此疼痛非常剧烈,可导致自杀倾向。
脊柱骨折与脱位
脊柱的骨折、脱位或骨折脱位常由于突然而强烈的屈曲运动所致,可发生在汽车事故中或暴力击打头后部时。
常见的损伤是一块或多块椎体的粉碎性或压缩性骨折。
如果脊柱在受到压迫的同时,猛烈的向前运动,一块椎骨可能会向前移位,如C6或C7颈椎的脱位,常会引起两块椎骨间的关节面脱臼和骨折并导致棘间韧带撕裂。
严重的脊柱屈曲性损伤会伴有无法挽救的脊髓损伤。
突然而剧烈地仰伸也能造成脊柱和脊髓的损伤。
在橄榄球运动中违规的面部阻挡可导致颈部过度仰伸损伤。
颈部过度仰伸损伤还可发生在汽车追尾碰撞中。
严重的过度仰伸很可能损伤椎骨的后部,即椎弓和突起。
因为感受来自脊椎疼痛刺激的脊神经节和脊髓节段同时发出分支,支配肩胛提肌、斜方肌和颈深肌群(见图4.23),所以颈椎骨折可能引起颈后部和肩胛区的放射痛。
严重的颈部过度仰伸可能会使位于枕骨和枢椎椎间的寰椎后弓受挤压。
在这种情况下,寰椎常在一侧或两侧的椎动脉沟处折断。
前纵韧带及与其毗邻的颈2/颈3椎间盘的纤维环也可能撕裂。
如果这种情况发生,颅骨、寰椎和枢椎与其他中轴骨则会分离,常导致脊髓断离。
受到这种严重伤害的人很少能存活。
在胸部和腰部,因为椎骨关节突的相互联锁,椎骨脱位少见。
在颈部,因为椎管常比脊髓粗,故轻微颈椎脱位可不损伤脊髓,较大的的颈椎错位可能引起脊髓严重受损。
打橄榄球、潜水、从马背跌落和交通事故是大多数颈部脊柱骨折的主要原因。
引起从不明确的疼痛到运动和感觉功能逐渐消失的不同症状。
从相对不能屈曲的胸部到非常灵活的腰部之间的过渡是突然出现的。
因此,第11和第12胸椎是除颈部以外最常发生骨折的部位。
腰1椎板关节间部分的骨折(脊椎滑脱),可能导致腰5椎体相对于骶椎向前错位(第1骶椎前移)。
骨折后,由多数椎弓组成的脊柱后部,可依然与骶椎保持正常关系,但前部和腰5椎体可能向前移位。
正是由于多数椎骨的前移形成了脊柱前移。
腰5/骶1连接处的椎骨向前移位可于马尾进入骶椎上部处压迫其脊神经,引起背部和下肢疼痛。
脊柱的表面解剖
颈曲的存在使颈7棘突成为颈部惟一明显的表面标志,因而将其命名为隆椎。
当颈部屈曲时,颈7棘突的突起显得更加突出。
枕外隆凸是位于头颈连接处颅后突起部分下面的正中突起,枢椎棘突是在枕外隆凸下方正中线上能够摸到的第1个骨点。
寰椎没有棘突,它后面的小结节既观察不到也摸不到。
颈3到颈5椎骨的棘突短而分叉,可在颈部肌肉间的颈沟内摸到,但这些棘突的位置较深,与颈部表面间隔有项韧带,因而不易触及。
第6颈椎棘突的突起较长,在颈部弯曲时易于摸到。
正常条件下,棘突的末端彼此间排在一条直线上。
棘突末端连线的偏移,可能是单侧关节突关节脱位所致,但这种轻度偏移也可由胸1椎骨棘突骨折引起。
寰椎横突可在乳突(即颞骨的耳后突起)与下颌角间的深部触诊中摸到。
颈动脉结节,即颈6横突前结节较大,也可触及。
颈动脉位于该结节前面,在急救中可通过向颈动脉结节施压,压迫颈动脉,以减少该动脉或其分支的出血(因为远端血管分支与相邻血管及对侧血管分支之间存在相互吻合,可能有持续的慢速出血)。
颈7与胸2间的突起是胸部最隆凸的棘突。
胸1棘突的隆凸程度几乎与隆椎的突起一样,而其余的胸椎棘突在瘦人则显而易见,对于其他人,也可从胸1棘突开始向下触摸而进行计数。
腰椎棘突大,在躯干屈曲时易于观察到,腰椎棘突也能在后正中沟中摸到。
骶2棘突位于两侧髂后上棘连线的中点,其标志为皮肤和筋膜附着于髂后上棘所形成的皮肤浅凹。
连结两侧髂嵴最高点的水平线通过腰4棘突和腰4/腰5椎间盘。
进行腰椎穿刺抽取脑脊液时,此线是有用的标志。
在腰5棘突下可摸到由上3个或4个骶椎棘突融合而成的骶正中嵴。
骶三角由两侧髂后上棘与两侧臀部间的臀裂上部的连线形成。
骶三角内的骶骨是背下部扭伤后疼痛的常见区域。
骶管裂孔可在臀裂上方的骶骨下界触及。
胸椎和腰椎的横突覆有较厚的肌肉,不易触及。
在骶三角下方的臀裂中能摸到尾骨。
在肛门后上方约2.5cm处可摸到尾骨的尖端或顶点。
临床上常戴上手套,用单指进入肛管进行尾骨检查。
尾骨疼痛可由直接的击打或跌坐在硬的地面上引起。
背部肌肉的拉伤和扭伤
充分的热身和伸展运动能有效防止背部肌肉拉伤和扭伤发生。
对于参加体育运动的人而言,背部拉伤是背部常见的问题。
该症状起因于脊柱的过度运动,例如过度后仰或旋转。
背部拉伤指背部肌纤维和/或韧带一定程度的拉长或细微的撕裂,受损的肌肉通常是运动腰椎间关节的肌肉,尤其是竖脊肌柱。
如果重量在脊柱没有取得适当平衡,背部肌肉就受到拉伸,这是腰痛的常见原因。
提物时,如果脊柱、脊柱的韧带和肌肉受到巨大的牵拉,背部的作用就如同杠杆。
如果搬运者蹲下,尽量伸直背部并利用臀部和下肢的肌肉辅助上提,巨大的牵拉力就可以最小化。
背部肌肉在受损后或在背部韧带等结构感染时会发生痉挛,这是一种保护机制。
痉挛是一群或多群肌肉突然的无意识的收缩。
痉挛伴有抽筋和疼痛并干扰运动功能,产生无意识的运动和扭曲。
背部的表面解剖
在背部正中线上是后正中沟,位于椎骨棘突尖端的表面。
后正中沟向上在颈部与项沟相延续。
后正中沟在下胸部和上腰部最深。
在后正中沟的每一侧都有竖脊肌形成的纵行隆起。
在腰部,竖脊肌易于触及,且有一条皮沟标志其侧缘。
当站立时,腰部的棘突可以皮凹作为标志。
脊柱屈曲时,这些棘突可见。
后正中沟终止于覆盖骶部的较平坦的三角形区域。
当上肢上举时,肩胛骨沿胸壁侧移,这时可见菱形肌和大圆肌。
还可见到连接上肢和脊柱的位置表浅的斜方肌和背阔肌。
脑干供血不足
在动脉硬化等情况下,椎动脉血流减小,椎动脉穿过枕下三角的曲折行径开始显出其临床意义。
这种条件下,常时间的回头(如在倒车时)可能因影响脑干血供而引起眩晕和其他症状。
腰神经根受压
腰部脊神经自上而下逐渐增粗,而椎间孔的直径却逐渐变小,结果L5脊神经根最粗,而其椎间孔却最狭窄,这就使得神经根在髓核疝出时受压的几率增加。
脊膜与蛛网膜下隙的发育
软膜与蛛网膜共同形成了leptomeninges(希腊语,薄弱的膜)。
开始它们是由围绕胚胎脊髓的间充质发育而来的单层膜。
在此层内逐渐形成充有液体的腔隙,并融合为蛛网膜下隙(Moore和Per-saud,1998)。
软膜和蛛网膜间横过的众多蛛网膜小梁,反映出它们起源于同一层膜。
成人蛛网膜的厚度足以承受手指或镊子的牵拉。
与此相反,尽管软膜使脊髓表面富有光泽,但肉眼下很难看见软膜。
腰椎穿刺术
从终池采集脑脊液是评估许多中枢神经系统疾患程度的重要诊断手段。
脊膜感染和中枢神经系统疾病可以改变脑脊液中的细胞数量或化学成分的浓度。
检查脑脊液样本还能确诊是否有血液进入脑脊液。
腰椎穿刺操作时,患者需屈身或屈背侧卧。
脊柱屈曲拉伸黄韧带,并使椎板与棘突分开,易于穿刺针插入。
在无菌条件下,麻醉下部腰椎表面的皮肤后,将套有通管心针的腰穿针插入腰3和腰4(或腰4和腰5)椎骨棘突之间。
也即经过髂嵴最高点的横断面——嵴上平面,通常经腰4棘突。
在此水平进针,没有损伤脊髓的危险。
在成人进针4—6cm(胖人要更深)后,穿刺针刺过硬膜和蛛网膜,进入终池。
拔出通管心针后,脑脊液通常以每秒一滴的速率排出。
如果蛛网膜下隙压力高,脑脊液就会以喷射的方式流出或排出。
当用检眼镜检查眼底查出颅内高压时,禁忌腰穿。
否则,压力在腰部释放的结果会导致脑干和小脑向椎管内疝出,这种疝出常是致死性的。
脊髓阻滞
麻醉剂可直接注入脑脊液中,通常在lmin内麻醉就能生效。
脊髓阻滞后可能发生头痛,一般认为这是脑脊液经硬膜和蛛网膜穿破处漏出的结果。
硬膜外阻滞
采用腰椎穿刺(腰髓阻滞)体位或通过骶孔、骶管裂孔,可将麻醉剂注入硬膜外隙,麻醉剂可在马尾的脊神经根穿出硬膜囊后,直接对其发挥作用。
硬膜外阻滞通常要经10—20min后生效,是仅适用于膈平面以下手术的麻醉方法。
在此麻醉下,病人可使用镇静剂并保持清醒。
因为硬膜外阻滞麻醉下母亲的血管阻力(血压)和通过胎盘到达胎儿的血流稳定程度较大,所以此麻醉常用于预防分娩痛和剖宫产。
当进行尾部硬膜外阻滞时,通过骶管内的留置导管注入麻醉剂,留置导管从骶管裂孔插入,注入的麻醉剂能分布到S2—S4脊神经根周围。
麻醉剂向上可达到的高度取决于注入的麻醉剂量及病人的体位。
如果骶管裂孔较大,必须小心不要进针太深,否则可能插入向下至骶骨第2节段的终池,这可能引起麻醉过度,因为用于尾麻(注入硬膜外隙)的剂量要比用于脊髓阻滞(注入脑脊液)的剂量大得多。
麻醉剂还可通过骶后孔注入特定骶神经周围的硬膜外隙。
脊髓缺血
脊髓段动脉对脊髓血供的节段性增强对于脊髓前、后动脉的血液补充具有重要意义。
骨折、脱位和骨折一脱位可影响从脊髓动脉和脊髓段动脉到脊髓的血供。
血供不足会引起脊髓缺血并影响脊髓功能,从而导致肌肉无力和麻痹。
当脊髓段动脉,尤其是大前脊髓段动脉因动脉梗阻性疾病而狭窄时,脊髓的血液循环也会遭受损害。
有时在手术中,要故意地闭塞(“横夹”)大动脉。
做这种手术的病人和患有大动脉破裂性动脉瘤或大前脊髓段动脉闭塞的病人,可能会在脊髓前动脉供血的脊髓段内的神经元死亡后,失去血供受损节段以下的全部感觉和随意运动功能(半身不遂)。
医源性半身不遂发病率从0.4%一40%不等,取决于病人的年龄、疾病程度和大动脉被横夹时间的长短(Murray等,1992)。
当血压严重下降3—6min时,从脊髓段动脉到脊髓前动脉供应脊髓胸部中段的血流可能减少或中断,受影响的脊髓节段支配区的感觉和随意运动能力可能丧失。
脊髓损伤
椎管的大小和形状在不同节段间变化很大,尤其在颈部和腰部。
颈部椎管较小,颈髓与其相接紧密,构成了潜在的危险,因为颈椎轻微的骨折和微小的脱位都可能伤及脊髓。
颈部损伤后,如果颈椎间盘向椎管内突出,可引起“脊髓休克”并伴有损伤部位以下的瘫痪。
在某些病人查不出颈椎骨折或脱位,如果病人死亡,进行尸检时,在颈
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