2014ACC AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南.docx
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2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南
2014 年 9 月 23 日美国心脏病学会 (ACC) 和美国心脏协会 (AHA) 在线发表了 2014 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征 (NSTE-ACS) 患者管理指南,该指南是对 2007 年 ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。
现编译要点与读者分享。
一、前言
美国每年都有超过 625000 人遭受 NSTE-ACS 影响,几乎 3/4 的急性冠脉综合征(ACS)患者属于 NSTE-ACS。
初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为「溶栓后缺血症状引导治疗」理念。
本指南的写作委员会(GWC)包括了各个相关领域的专家,集思广益,旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南(CPG),为 NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。
二、了解 ACS
ACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少,引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状(见图 1)。
鉴别要点是心电图(ECG)上显示 ST 段抬高或者左束支传导阻滞,需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗,再通可能完全闭塞的冠状动脉。
图1急性冠脉综合征示意图
在美国,ACS 发病的平均年龄是 68 岁,男女比例为 3:
2。
部分患者既往有稳定型心绞痛病史,ACS 是冠心病(CAD)的初始症状。
每年有超过 780000 个美国公民会遭受一次 ACS,其中近 70% 的人演变成 NSTE-ACS 患者。
而且 NSTE-ACS 患者的合并症比 ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)多。
当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时,即可发生心绞痛。
病因通常是冠脉阻塞造成的,也可由其他原因引起,如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。
三、初始评估与治疗
1、临床评估和初步评价
(1)I 类推荐
疑似 ACS 患者应根据 ACS 和不良预后的可能性进行风险分层,以决定是否需要住院治疗,协助治疗方案的抉择。
(证据等级:
B)
疑似 ACS 且有高危特征(如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥 / 晕厥前状态或心悸)的患者应即刻转送急诊科(ED),如果条件允许,输送全程需有紧急医疗设备支持。
(证据等级:
C)
(2)IIb 类推荐
严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境,考虑转送 ED、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。
(证据等级:
C)
2、NSTE-ACS 鉴别诊断
(1)非缺血性心血管源性的胸痛(如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等)
(2)源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括:
①肺源性(如肺炎、肋膜炎、气胸等)
②胃肠道源性(如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等)
③肌肉骨骼源性(肋骨软骨炎、颈椎神经根病变)
④精神障碍
⑤其他病因(链状细胞危象、带状疱疹等)
3、早期风险分层
(1)对于预后的推荐内容概要:
早期风险分层
推荐内容
推荐类别
证据等级
对于症状显示为ACS的患者,应快速确定ACS的可能性,在设备到手10min之内行12导联ECG检查。
I
C
对于初始无诊断性ECG结果但有症状的患者,每隔15min到30min行ECG检查
I
C
对所有症状符合ACS的患者行心肌肌钙蛋白检测((cTnIorcTnT)
I
A
对于症状显示为ACS的患者,症状发生的时候和3h-6h后,行心肌肌钙蛋白检测((cTnI orcTnT)
I
A
运用风险评分评估NSTE-ACS患者预后
I
A
合理利用风险分层模式制定治疗方案
IIa
B
对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者,需补充做V7、V8、V9导联
IIa
B
对于初始无诊断性ECG结果但有中/高风险ACS的患者,可以考虑持续采用12导联ECG进行监控
IIb
B
对于疑似ACS的患者,可以考虑用BNP或NT–pro-BNP评估风险
IIb
B
(2)对于心脏生物标志物和MI通用定义的推荐内容概要
推荐内容
推荐类别
证据等级
诊断
对于所有疑似ACS的患者,症状发生的时候和3h-6h后,行心肌肌钙蛋白检测((cTnI orcTnT)
I
A
对于有心电图和/或中/高风险ACS,但初始肌钙蛋白水平正常的患者,6h后再检测肌钙蛋白水平
I
A
症状不明确时,需考虑呈现时间,以评估肌钙蛋白值
I
A
运用当今的肌钙蛋白检测技术,CK-MB和肌红蛋白都无益于诊断ACS
III:
无益
A
预后
肌钙蛋白水平升高有利于短期和长期预后
I
B
对于MI患者,每隔3-4d重测1次肌钙蛋白值,评估梗死和坏死情况
IIb
B
可考虑检测BNP,进一步了解预后
IIb
B
四、早期医院护理
对于有 NSTE-ACS 相关症状的患者,包括症状复发、心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋白阳性的患者,可收入院治疗。
治疗目标是快速解除缺血状态,防止进一步演变成心梗和死亡。
1、规范化的内科药物治疗
早期医院护理的推荐内容概要
推荐内容
推荐类别
证据等级
氧气
仅在氧饱和度<90%、呼吸窘迫或其他低氧血症的高危特征时,行辅助供氧
I
C
硝酸酯类药物
若为持续缺血性疼痛,舌下含服硝酸甘油,每3min1次,共3次,接着再评估静脉硝酸甘油(IVNTG)的需要
I
C
出现持续缺血、HF或高血压,行IVNTG
I
B
若近期服用过磷酸二酯酶抑制剂,禁止使用硝酸酯类药物
III:
有害
B
镇痛治疗
若出现持续胸痛,不管目前服用抗缺血药物的剂量有多大,可考虑行IV 硫酸吗啡
IIb
B
对于住院治疗的NSTE-ACS患者,使用NSAIDs药物(除了阿司匹林)会增加MACE的风险,故不应早期使用,住院期间终止给药
III:
有害
B
β-受体阻滞剂
在无HF、低输出量状态、心源性休克风险或其他禁忌症的情况下,争取在第1个小时内早期口服β-受体阻滞剂
I
A
若伴随出现NSTE-ACS、稳定型HF和收缩功能降低,则推荐使用琥珀酸美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔的缓释剂
I
C
对初始有禁忌症的患者重新评估,确定后续是否有使用意义
I
C
对于LV功能正常的NSTE-ACS患者,可以考虑持续用药
IIa
C
当出现休克的高危因素时,使用Iv给药有风险
III:
有害
B
钙通道阻滞剂CCBs
若复发缺血症状,则行非二氢砒啶类CCBs治疗,禁忌症为LV功能不全、心源性休克风险增加、PR间期>0.24s或者2度/3度房室传导阻滞(无起搏器)
I
B
在无相关禁忌症情况下,使用β-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后复发缺血症状,给予口服非二氢砒啶类治疗
I
C
若出现缺血症状,但服用β-受体阻滞剂无效、有禁忌症或引起严重的副作用,则给予CCBs治疗
I
C
对于冠状动脉痉挛的患者,推荐使用长效CCBs和硝酸酯类药物
I
C
在无β-受体阻滞剂的情况下,禁止使用释剂型硝苯地平
III:
有害
B
胆固醇治疗
对无禁忌症的患者,在早期或持续使用高强度的他啶类药物治疗
I
A
行空腹血脂检查,最好是在24h之内
IIa
C
2、对确诊或疑似NSTE-ACS患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要
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推荐内容
剂量和特殊禁忌症
推荐类别
证据等级
阿司匹林
起病后尽快给予所有无禁忌症的NSTE-ACS患者非肠溶型阿司匹林咀嚼片
162mg–325mg
I
A
无限期使用阿司匹林维持剂量
81 mg/d–162mg/d
I
A
P2Y12抑制剂
无法应用阿司匹林的患者,应给予负荷剂量的氯吡格雷治疗,并继以每日维持剂量治疗
I
B
对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗,且无禁忌症的患者,推荐应用P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗12个月
-氯吡格雷
-替卡格雷
I
B
负荷剂量300-600mg后以75mg/d维持
I
B
负荷剂量180mg后以90mg/d维持
I
B
对于行PCI冠脉支架手术的患者,维持P2Y12抑制剂治疗(氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷)至少12个月
I
B
对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略的患者,替卡格雷优于氯吡格雷
IIa
B
GPIIb/IIIa抑制剂
对接受早期侵入性治疗和DAPT治疗,且无中高危特征(如肌钙蛋白阳性)的患者应用GPIIb/IIIa抑制剂
优先考虑依替巴肽或替罗非班
IIb
B
非口服的抗凝和纤溶治疗
住院期间或PCI术后给予皮下注射(SC)依诺肝素
每12h皮下注射1mg/kg(肌酐清除率<30mL/min的患者减少剂量至1mg/kg/d),初始IV剂量为30mg
I
A
仅对行诊断性血管造影或PCI的患者给予比伐卢定治疗
负荷剂量为0.10mg/kg(遵循0.25
mg/kg/h),对同时DAPT治疗的患者仅限临时应用GP
IIb/IIIa抑制剂治疗
I
B
住院期间或PCI术前给予皮下注射磺达肝素
每日2.5mg
I
B
当PCI术后应用磺达肝素治疗时,附加抗凝治疗降低IIa因子活性
I
B
给予IVUFH48h或者持续到行PCI
初始负荷剂量60IU/kg(最大4000IU),初始输注12IU/kg/h(最大1000
IU/h)
I
B
对于NSTE-ACS患者不推荐使用静脉纤溶治疗
III:
有害
A
五、心肌血管重建
关于冠状动脉血管重建的适应症、优势和重建手术的抉择(PCI 或 CABG)等的指南推荐,已经发布在 2011 年 PCI 指南、2011 年 CABG 指南和 2012 年稳定型缺血性心脏病指南,本文不再赘述。
2014 年的指南主要更新了心脏病指南的部分内容。
其中,稳定型缺血性心脏病和 NSTE-ACS 患者的治疗方案主要不同点在于,NSTE-ACS 患者更适合采用血管重建治疗。
因为 ACS 所引起的心肌缺血更容易演变成心梗,甚至死亡。
另外,ACS 患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。
在血管重建术式的选择上,也存在许多影响因素。
一般而言,多血管疾病的范围和复杂程度越大,CABG 的预后会比多血管 PCI 的预后更好一些。
六、后期医院护理、出院以及出院后的护理
NSTE-ACS 患者的治疗目标是尽可能地恢复患者日常活动能力,根据情况调整治疗方案,纠正不良生活方式和危险因素。
有 NSTE-ACS 症状的患者即高危人群,后续的心血管疾病预防工作便显得特别有效。
一般而言,即使患者出院,住院期间的抗缺血药物治疗方案也应该继续维持,而抗血小板或抗凝治疗药物则应该调整为门诊治疗方案。
出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主,如控制缺血症状、处理主要危险因素,如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。
治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD 的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。
简单易记的「ABCDE」治疗方案仍然可以有效指导治疗:
1.A——阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂
2.B——降压、β- 受体阻滞剂
3.C——戒烟、降低胆固醇
4.D——合理饮食、控制糖尿病
5.E——运动、教育
七、特殊病患群体
特殊病患群体的推荐内容概要
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证据等级
老年NSTE-ACS患者(≥75岁)
对于老年患者(≥75岁
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