性骚扰事件申诉书纪录自107年起适用.docx
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性骚扰事件申诉书纪录自107年起适用
性騷擾事件申訴書(紀錄)自107年1月1日起適用
(有法定代理人、委任代理人者,請另填背面法定代理人、委任代理人資料表)
被害人資料
姓名
性別
□男 □女
出生年月日
年 月 日( 歲)
身分證統一編號(或護照號碼)
聯絡電話
服務或就學單位
職稱
住(居)所
縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄 號 樓
公文送達
(寄送)地址
□同住居所地址□另列如下(請勿填寫郵政信箱)
國籍別
□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳)□外國籍□其他(含無國籍)
身心障礙別
□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者□不詳
教育程度
□學齡前□國小□國中□高中(職)□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳
職 業
□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人
□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他:
□不詳
申訴事實內容
加害人姓名
□不詳
服務或就學單位
□ 職稱:
聯絡電話:
□無
□不詳
與被申訴人
兩造關係
□陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係
□醫病關係□信(教)徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他
事件發生時間
年 月 日 □上午□下午時 分
事件發生地點
事件發生過程
申(告)訴意願
□提出申訴□暫不提申訴□提出告訴(第25條)□暫不提告訴(第25條)
相關
證據
附件1:
附件2:
(無者免填)
申訴人(法定代理人或委任代理人)簽名或蓋章:
申訴日期:
年 月 日
(依行政程序法第22條規定,未滿20歲且未婚之未成年者性騷擾申訴,應由其法定代理人提出。
)
以上紀錄經當場向申訴人朗讀或交付閱覽,申訴人認為無誤。
紀錄人簽名或蓋章:
----------------------------------------被害人權益說明------------------------------------------矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。
矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃。
1.申訴:
性騷擾事件被害人除可依相關法律請求協助外,並得於事件發生後1年內,向申訴時加害人所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴;加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人時,應移請事件發生地警察機關調查。
2.刑事告訴:
性騷擾事件涉及性騷擾防治法第25條之罪者,須告訴乃論,警察機關應依被害人意願進行調查移送司法機關。
3.申訴調查期間:
機關、部隊、學校、機構或僱用人,應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查,並應於2個月內調查完成;必要時,得延長1個月,並應通知當事人。
4.不予受理:
申訴書(紀錄)不合規定,經通知申訴人後,未於14日內補正者;或同一事件已調查完畢,並將調查結果函復當事人者。
5.再申訴:
機關、部隊、學校、機構或僱用人逾期未完成調查或當事人不服其調查結果者,當事人得於期限屆滿或調查結果通知到達之次日起30日內,向直轄市、縣(市)主管機關提出再申訴。
6.調解:
性騷擾事件雙方當事人得以書面或言詞向直轄市、縣(市)主管機關申請調解。
7.法律協助或心理輔導:
如需協助或輔導,可直接與直轄市、縣(市)主管機關聯繫以保障自身權益,或撥打113全國保護專線。
8.適用性別工作平等法或性別平等教育法之性騷擾事件,全案將移請該所屬主管機關續為調查。
----------------------處理情形摘要(以下申訴人免填,由接獲申訴單位自填)------------------------聞創沟燴鐺險爱氇谴净。
聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸。
初次接獲單位
單位名稱
接案人員
職稱
聯絡電話
接獲申訴時間
年 月 日 □上午□下午時 分
處理或移送流程摘要
□1.本單位即為加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人,如有資料不齊者,請申訴人於14日內補正資料,否則不予受理。
□2.本單位為警察機關,已就性騷擾申訴事件詳予記錄。
處理情形如下:
□2-1因已知悉加害人有所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人,將即移請其所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人續為調查,並副知該管直轄市、縣(市)主管機關及申訴人。
□2-2因已知悉加害人無所屬機關、部隊、學校、機構、僱用人,將即行調查。
□2-3因加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人,將於7日內查明;未能查明加害人之身分者,應即就性騷擾之申訴逕為調查。
□2-4因加害人為機關首長、部隊主官(管)、學校校長、機構之最高負責人、僱用人,將移請該機關、部隊、學校、機構或僱用人所在地直轄市、縣(市)主管機關續為調查,並副知申訴人。
□3.本單位為直轄市、縣(市)主管機關:
□3-1.知加害人有所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者:
直轄市、縣(市)主管機關於7日內將上開資料移請加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人處理,跨轄者並副知該地直轄市、縣(市)主管機關。
□3-2.加害人不明或不知有無所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人者:
直轄市、縣(市)主管機關於7日內將上開資料移請事件發生地警察機關處理。
□4.本單位非以上單位,將於7日內將本申訴書及相關資料移送本地直轄市、縣(市)主管機關處理。
□5.本事件係屬性騷擾防治法第2條,申訴人現暫不提申訴,已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內,向加害人所屬機關,部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。
□6.本案係屬性騷擾防治法第25條:
☐6-1申訴人現暫不提申訴,已告知申訴人可依性騷擾防治法第13條於性騷擾事件發生後一年內,向加害人所屬機關、部隊、學校、機構或僱用人或直轄市、縣(市)主管機關提出申訴。
☐6-2.申訴人現暫不提告訴,已告知申訴人可依刑事訴訟法第237條,應自得為告訴之人知悉犯人之時起,於6個月內提起告訴。
上情經當場告知申訴人或交付閱覽,申訴人認為無誤。
申訴人(法定代理人或委任代理人)簽名或蓋章:
備註:
1.本申訴書填寫完畢後,「初次接獲單位」應影印1份予申訴人留存。
2.提出申訴書者,將標題之「紀錄」2字及「紀錄人簽名或蓋章」欄刪除。
3.機關、部隊、學校、機構或僱用人,應於申訴或移送到達之日起7日內開始調查,並應於2個月內調查完成;必要時,得延長1個月,並應通知當事人。
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4.本申訴書(紀錄)所載當事人相關資料,除有調查之必要或基於公共安全之考量者外,應予保密。
法定代理人資料表(依行政程序法第22條規定,未滿20歲且未婚之未成年者之性騷擾申訴,應由其法定代理人提出。
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法定代理人資料
姓名
性別
□男 □女
出生年月日
年 月 日( 歲)
身分證統一編號(或護照號碼)
聯絡電話
住(居)所
縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄 號 樓
職業
□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人
□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳
關係
委任代理人資料表(無者免填)
委任代理人資料
姓名
性別
□男 □女
出生年月日
年 月 日( 歲)
身分證統一編號(或護照號碼)
聯絡電話
住(居)所
縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄 號 樓
職業
□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人
□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳
*檢附委任書
性騷擾事件再申訴書(紀錄)自107年1月1日起適用
(有法定代理人、委任代理人者,請另填背面法定代理人、委任代理人資料表)
再申訴人身分
□原申訴人□原申訴人法定代理人 □原申訴人委任代理人
□原被申訴人□原被申訴人法定代理人 □原被申訴人委任代理人
再申訴人資料(再申訴人為法定或委任代理人者,本欄請填寫被代理者之資料)
姓名
性別
□男 □女
出生年月日
年 月 日( 歲)
身分證統一編號(或護照號碼)
聯絡電話
服務或就學單位
職稱
住(居)所
縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄 號 樓
公文送達(寄送)地址
□同住居所地址□另列如下(請勿填寫郵政信箱)
國籍別
□本國籍非原住民□本國籍原住民□大陸籍(含港澳)□外國籍□其他(含無國籍)
身心障礙別
□領有身心障礙手冊或證明□疑似身心障礙者□非身心障礙者□不詳
教育程度
□學齡前□國小□國中□高中(職)□專科□大學□研究所以上□不識字□自修□不詳
職 業
□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人
□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳
再申訴事實內容
對造姓名
□不詳
對造服務或就學單位
□ 職稱:
聯絡電話:
□無
□不詳
兩造關係
□陌生人□(前)配偶或男女朋友□親屬□朋友□同事□同學□師生關係□客戶關係
□醫病關係□信(教)徒關係□上司/下屬關係□網友□鄰居□追求關係□其他
事件發生時間
年 月 日 □上午□下午時 分
事件發生地點
事件發生過程
本案前於○年○月○日由○○(部、署、局、處、行、部隊、校、事務所、公司…)完成性騷擾申訴調查,經:
□1.處理結果為不受理(詳所附性騷擾申訴不受理通知書)。
□2.逾期未完成調查
□3.調查結果為成立(詳所附性騷擾事件成立通知書)。
□4.調查結果為不成立(詳所附性騷擾事件不成立通知書)。
□5.其他:
爰向貴單位提再申訴。
此致
○○○政府(地址:
○○○;電話:
○○○;傳真:
○○○)
相關證據
附件1:
附件2:
(無者免填)
再申訴人簽名或蓋章:
再申訴日期:
年 月 日
以上紀錄經當場向再申訴人朗讀或交付閱覽,再申訴人認為無誤。
紀錄人簽名或蓋章:
備註:
1.本再申訴書填寫完畢後,應影印1份予再申訴人留存。
2.提出再申訴書者,將標題之「紀錄」2字及「紀錄人簽名或蓋章」欄刪除。
3.直轄市、縣(市)主管機關應於受理再申訴日起7日內組成調查小組,並應於2個月內調查完成;必要時,得延長1個月,並應通知當事人。
彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑。
彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒。
4.本再申訴書(紀錄)所載當事人相關資料,除有調查之必要或基於公共安全之考量者外,應予保密。
法定代理人資料表(依行政程序法第22條規定,未滿20歲且未婚之未成年者之性騷擾申訴,應由其法定代理人提出。
)謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔。
謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點。
法定代理人資料
姓名
性別
□男 □女
出生年月日
年 月 日( 歲)
身分證統一編號(或護照號碼)
聯絡電話
住(居)所
縣市鄉鎮市區村里路街段巷弄 號 樓
職業
□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公務人員□教職人員□軍人
□警察□神職人員□家庭管理□退休□無工作□其他□不詳
委任代理人資料表(無者免填)
委任代理人資料
姓名
- 配套讲稿:
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