医院感染管理工作自查及整改记录.docx
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医院感染管理工作自查及整改记录.docx
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医院感染管理工作自查及整改记录
2012年1月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
仪器设备清洁、消毒不及时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
自查良好
持续改进
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
自查良好
持续改进
3.交接登记内容完整、资料齐全。
2012年2月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
未严格遵守手卫生规范
加强人员培训
得到整改
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
加强人员学习
得到整改
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
自查良好
持续改进
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
自查良好
持续改进
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
抗生素使用不规范
加强人员培训
得到整改
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好
持续改进
2012年3月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
自查良好
持续改进
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
未按规范遵守手卫生
加强人员学习
得到整改
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
自查良好
持续改进
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
检测无记录
检测结果及时记录
得到整改
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
交接登记内容不完整、资料不齐全
完善相关文字记录
得到整改
2012年4月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
仪器设备清洁、消毒不及时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
自查良好
持续改进
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
自查良好
持续改进
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好
持续改进
2012年5月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
自查良好
持续改进
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
加强人员学习
得到整改
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
自查良好
持续改进
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
自查良好
持续改进
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
交接登记内容不完整、资料不齐全
完善相关文字记录
得到整改
2012年6月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
自查良好
持续改进
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
目标监测记录不及时
目标监测及时记录
得到整改
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
自查良好
持续改进
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好
持续改进
2012年7月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
仪器设备清洁、消毒不及时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
自查良好
持续改进
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
自查良好
持续改进
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
抗生素使用不规范
加强人员培训
得到整改
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好
持续改进
得到整改
2012年8月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
自查良好
持续改进
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
加强人员学习
得到整改
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
自查良好
持续改进
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
自查良好
持续改进
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
交接登记内容不完整、资料不齐全
完善相关文字记录
得到整改
2012年9月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
仪器设备清洁、消毒不及时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
自查良好
持续改进
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好
持续改进
2012年10月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
自查良好
持续改进
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
加强人员学习
得到整改
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
自查良好
持续改进
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
自查良好
持续改进
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
交接登记内容不完整、资料不齐全
完善相关文字记录
得到整改
2012年11月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
自查良好
持续改进
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
仪器设备清洁、消毒不及时
及时进行仪器设备的清洁、消毒
得到整改
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
自查良好
持续改进
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
未严格遵守消毒隔离措施
加强监督管理
得到整改
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
自查良好
持续改进
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
监测结果未及时保存
及时保存检测结果
得到整改
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
自查良好
持续改进
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
交接登记内容不完整、资料不齐全
完善相关文字记录
得到整改
2012年12月骨科医院感染管理工作自查及整改记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
人员培训不足
加强人员培训
得到整改
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
自查良好
持续改进
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
诊疗不同病人前后未按规定严格洗手
加强人员学习
得到整改
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
自查良好
持续改进
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
传染病报告不及时
及时上报传染病报告
得到整改
卫生学监测:
1.含氯
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