食品生产许可证申请书示范文本.docx
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食品生产许可证申请书示范文本
食品生产许可证申请书
(示范文本)
申请食品品种类别及申证单元茶叶[绿茶、红茶、黑茶、紧压茶](一般按:
产品类别[单元名称(具体品种)]填,如:
饮料[瓶桶装饮用水类(饮用纯净水)],但具体按产品审查细则要求填写。
)
申请人名称xxxx(与预先核准名称或营业执照和公章一致)
生产场所地址xxxxxx(填写具体生产场所的实际地址,有多个场地的一并填报,如延续换证与原生产许可证地址一致)
联系人xxx(填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名)
联系电话xxxx(填写有效的联系电话)
传真xxxxxx
(申请企业没有电子邮件的,可以不填)
申请日期20XX年X月X日
首次申请□延续换证□变更□
(根据申请类型在相应的项目□内打“√”,如有变更情况还需另附变更申请表)
(格式文本,自行下载,按法律规定和后附注意事项填写)
注意事项
1.填写要实事求是,不得弄虚作假。
2.用钢笔填写或打印,要求字迹清晰、工整,不得涂改。
3.申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致(印章复印无效)。
4.申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。
5.一个申证单元一套申请材料,一套申请材料不得包含多个申证单元。
6.计量单位应使用行业通用的法定计量单位。
7.申请人提交本申请书一式2份。
8.申请生产许可证变更时,只填写变更部分内容。
食品生产许可证申请书目录
1.申请人陈述
2.申请人基本条件和申请生产食品情况表
3.申请人治理结构
4.申请人生产加工场所有关情况
5.申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
6.申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
7.申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
8.申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
申请人陈述
1.本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。
附有效期内名称预先核准通知书(或营业执照)复印件2份。
2.本申请人已组成治理结构。
附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件2份。
3.本申请人已获得必要的生产加工场所。
附生产加工场所有关情况、平面图(标尺寸、面积等主要参数)及其有权使用证明材料各2份。
4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。
附周围环境平面图2份。
5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。
附各功能间布局图复印件2份(标尺寸、面积等主要参数)。
6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。
附设备设施清单,关键设备标有参数(其中委托检验的,附委托检验合同)2份。
7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。
附示意图复印件2份。
8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。
附一览表2份。
9.本申请人已制定必要的质量安全管理制度。
附制度文件清单及文本各1份(其中拟执行企业标准的,需提供备案的企业标准)。
10.本申请人按审查细则要求,提供附件相关材料2份(如有时)。
11.本申请人拥有的以上资源,符合规定条件,能够适应申请生产的食品品种,单班生产八小时:
日产量可以达到X吨、月产量可以达到X吨、年产量可以达到X吨。
本申请人承诺:
愿意对申请材料内容真实性负责,并承担相应的法律责任。
申请人签名/盖章:
XXX(签名并加盖公章)
20XX年X月X日
申请人基本条件和申请生产食品情况表
申
请
人
基
本
条
件
汇
总
申请人名称或预核准名称
××××××(与申请书封面一致)
食品生产许可证
编号
QSxxxxxxxxxxxx(换证申请和扩项申请时填写)
生产场所地址
××××(与申请书封面一致)
法定代表人或负责人
×××
经济性质
应与营业执照或企业名称预先核准通知书的经济类型一致
营业执照编号
(如有时)
×××
企业代码
(如已设立时)
×××
主要管理和
技术人员数
X人
生产厂房
建成时间
20XX年X月
占地面积
XX米2
建筑面积
XX米2
申
请
生
产
食
品
情
况
申证单元及
食品品种明细
申证单元:
茶叶[绿茶、红茶、黑茶、紧压茶](按细则规定的排列顺序填写)
品种明细:
烘青绿茶(150g/袋);工夫红茶(100g/袋、30Kg/箱);CTC红碎茶(150g/袋、30Kg/箱);普洱茶(熟茶)散茶(150g/袋、30Kg/箱);普洱茶(生茶、熟茶)紧压茶(400g/饼)。
(食品品种明细可另附页,按企业实际生产产品填写)
执行食品安全标准
或企业标准
标准号:
GB/T14456.2-2008绿茶第2部分:
大叶种绿茶;GB/T13738.1-2008红茶第1部分:
红碎茶;GB/T13738.2-2008红茶第2部分:
工夫红茶;GB/T22111-2008地理标志产品普洱茶。
1.烘青绿茶:
(1)感官品质:
条索、整碎、净度、色泽、香气、滋味、汤色、叶底;
(2)理化指标:
水份、总灰份、粉末、水浸出物;(3)卫生指标:
污染物限量附合GB2762规定,农药残留限量附合规定;(4)净含量:
附合《定量包装商品计量监督管理办法》。
2.工夫红茶:
3.CTC红碎茶:
4.普洱茶(熟茶)散茶:
5.普洱茶(生茶、熟茶)紧压茶:
(按1.工夫红茶等茶按示范依次填写,须根据实际生产品种,对照标准填写)
年设计能力
××吨
年实际产量
(企业已设立时)
××吨(申证产品上年度产量)
申请人治理结构
职责身份证(明)文件号码
法定代表人XXX(总经理)
负责人XXX(经理)
投资人
XXX(个人或公司)填写营业执照号或身份证号
注:
本表需附治理结构图。
XXXX有限责任公司治理结构图
XXXX有限责任公司
(▲注:
治理结构图应采用组织机构图描述,并配以相应文字简述各部门的职能职责,领导层与各部门之间的内部组织关系;质检部应能独立行使检验职能职权;非独立法人的,应说明与所在母体组织之间的关系。
)
申请人生产加工场所有关情况
序号
申请人各生产场点、工艺、工序名称
(按申报产品的的具体工艺流程顺序填写)
该生产场点、工艺、工序所在地
该所在地有权使用证明材料(土地证、房产证、租赁合同、乡镇及以上政府开具的土地使用权证明等)
一
绿茶
1
杀青
初制车间
临国用(1998)第007号
2
揉捻
初制车间
——
3
干燥
初制车间
——
4
筛分
精制车间
——
5
风选
精制车间
——
6
拣梗
精制车间
——
7
拼配匀堆
精制车间
——
8
包装(称量)
包装车间
——
二
红茶
同上
1
萎凋
萎凋车间
——
2
揉捻(揉切)
初制车间
——
3
发酵
初制车间
——
4
解块
初制车间
——
5
干燥
初制车间
——
6
筛分
精制车间
——
7
风选
精制车间
——
8
拣梗
精制车间
——
9
复火
精制车间
——
10
拼配匀堆
精制车间
——
11
包装(称量)
包装车间
——
三
黑茶(普洱茶)
同上
1
渥堆(摊凉)
渥堆车间
——
2
筛分
精制车间
——
3
风选
精制车间
——
4
拣梗
精制车间
——
5
拼配匀堆
精制车间
——
6
包装(称量)
包装车间
——
四
紧压茶
同上
1
称量
压制车间
——
2
蒸软
压制车间
——
3
压制成型
压制车间
——
4
干燥
烘烤车间
——
5
包装
坚压茶包装车间
——
注:
1.本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求;
2.本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。
(上述功能间平面布局图、设备布局图、周边环境平面图可统一绘制成1份(厂区布局图)后提交,也可依次绘制后分别提交;工艺流程图须按企业实际申报(生产)的产品分别提交。
)
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表
序号
设备设施名称
规格型号
数量
安装使用
场所
▲生产厂
及国别
生产
日期
完好状态
★购置或租用日期,购置资产证明或租用证明
一
绿茶
(一)
杀青设备
1
滚筒杀青机
sk-1110
2
初制车间
安溪县龙门三凯茶叶机械配件加工厂
2009.3
完好
购置清单
2009.10
2
蒸气杀青机
(二)
揉捻设备
揉捻机
(三)
干燥设备
1
晒场
2
热风烘干机
(四)
筛分设备
1
平面圆筛机
2
斗筛机
(五)
风选设备
风选设备
(六)
拣梗设备
1
静电拣梗机
2
拣梗案板
(七)
包装(称量)设备
1
台秤
2
电子称
二
红茶(干燥、筛分、风选、拣梗、包装称量与绿茶共用)注:
如不共用须单独列出
(-)
萎凋设备
1
萎凋槽
(二)
揉切设备
1
揉切机
2
揉茶机
(三)
发酵设备
1
发酵箱
三
黑茶[普洱茶(熟茶)散茶)]筛分、风选、拣梗、包装称量与绿茶共用)注:
如不共用须单独列出
(一)
发酵设备
1
渥堆池
四
紧压茶
(一)
锅炉
(二)
压制设备
石磨压茶机
(三)
干燥设备
烤房
(四)
称量设备
1
案称
2
电子称
填表说明:
1.▲国产设备、进口设备均需填写生产企业的全称;自行设计、制造的设备、专用机械、工装填写自制。
2.★按设备台帐或购买发票、收据、生产企业出具的证明材料上的日期填写;自制设备按设备档案中竣工日期填写。
申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表
类别
序号
▲名称
型号
规格
精度
等级
数量
△检定有效截止期
使用
场所
生产厂
及国别
生产
日期
自行购置的仪器、设备
一
感官品质检验
1
感官评审室
16㎡
——
1
——
审评室
自制
2009.7
2
干评台
150×85×80cm
——
1
——
审评室
自制
2009.7
3
湿评台
4
评茶盘
叶底盘
审评杯(碗)
汤匙
架盘天枰
HC-TP11-1
0.1g
1
2014.7.8
审评室
上海精科仪器厂
2009.3.3
计时钟
二
水份检验
1
分析天平
1mg
2
鼓风电热恒温干燥箱
3
干燥器
三
净含量检验
电子称
四
粉末、碎茶测定
电动筛分机
以上申请人自行检验时填写
以下申请人委托检验时填写
委托检验的(同时附委托合同)仪器、设备
填表说明:
1.▲应包含审查细则中规定必备的出厂检验所需的全部检测仪器、设备。
2.△以仪器检定证书上的有效期为准,需填写具体的年月日。
申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表
(应包括企业负责人、质量负责人、技术负责人、检验人员、操作人员)
序号
姓名
身份证号
性别
年龄
职务
职称
文化程度、专业
负责领域工序
1
XXX
XXXXXXXXXXXX
男
X
总经理
——
本科化学
全面负责
2
XXX
XXXXXXXXXXXX
女
X
生产副总
——
专科物理
生产管理
3
XXX
XXXXXXXXXXXX
男
X
质检部长
——
中专茶学
审评、检验
4
XXX
XXXXXXXXXXXX
X
X
XXXX
——
XXXX
XXXX
5
XXX
XXXXXXXXXXXX
X
X
XXXX
——
XXXX
XXXX
6
XXX
XXXXXXXXXXXX
X
X
XXXX
——
XXXX
XXXX
7
XXX
XXXXXXXXXXXX
X
X
XXXX
——
XXXX
XXXX
申请人各项质量安全管理制度清单及其文本
序号
质量安全管理制度
相应文本编号
1、《质量管理手册》
2、《程序文件》
3、《作业指导书》
4、《企业标准》(没有则不填)
5、《食品安全事故处置方案》
…………等
(需依次列举各文书目录内容)
(根据企业的实际编号填写)
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