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[指导]国学堂中医太美文字版
第三节哮病
【概说】
一、概念:
哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。
发时喉中有哮鸣声,呼吸气促困难,甚则喘息不能平卧。
二、沿革
1、《内经》虽无哮病之名,但有关喘鸣的记载与本病相似。
《素问?
阴阳别论》“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣”
2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。
典型症状——“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身?
剧,必有伏饮”。
治疗——“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。
3、元?
朱丹溪首创哮喘病名,并阐明病理因素“专主于痰”,提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则。
《丹溪心法》专篇论述,认为“哮喘必用薄滋味,专主于痰”,
提出“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”的治疗原则。
4、明?
虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别。
指出“哮以声响言,喘以气息言”。
三、讨论范围
(一)本篇所论哮病包括西医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、嗜酸性细胞增多症(或其它急性肺部过敏性疾患)引起的哮喘。
(二)若因肺系或其它多种疾病引起的痰鸣气喘症状,则属于喘证、肺胀等病证范围,但亦可与本篇辨证论治内容联系互参。
【病因病机】
一、病因
(一)外邪侵袭
寒
1、外感风壅阻肺气,气不布津——津液凝聚成痰
热
2、吸入烟尘花粉——影响肺气宣降,津液凝聚,痰浊内生。
(二)饮食不当
过食生冷
酸咸肥甘脾失健运,痰浊内生,上干于肺
海羶发物
(三)体虚病后——素质不强,过敏体质,病后体虚,肺脾肾亏虚
二、病机
(一)病理因素以痰为主。
脏腑阴阳失调,对津液的运化失常,凝聚成痰,伏藏于肺,成为哮病的夙根。
朱丹溪云:
“哮喘专主于痰”
肺不能布散津液
痰的产生脾不能输化水精津液凝聚而成,伏藏于肺——“夙根”,
肾不能蒸化水液
夙根,指过去即有旧的病根。
以哮病而言,伏痰为其主因,故认为痰为本病之“夙根”。
但痰之生成,在于脏腑阴阳失调,因此究其实质,实与个体素质密切相关。
(二)发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,痰随气升,肺气宣降失常。
发作时的基本病理变化为“伏痰”遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺管狭窄,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。
《证治汇补?
哮病》说:
“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。
”
(三)病位主要在于肺系,关系到脾肾。
1、病位在肺系《医学实在易?
哮证》亦说:
“一发则肺腧之寒气,与肺膜之浊痰,狼狈相依,窒塞关隘,不容呼吸,而呼吸正气,转触其痰,鼾?
有声。
2、关系到脾肾肺与脾、肾在生理上有相互资生的关系,在病理上也相互影响。
(四)病理性质有寒热虚实之不同,但可互相演变转化。
1、发作期以邪实为主。
病因于寒(素体阳虚,痰从寒化)——寒痰——冷哮;
病因于热(素体阳盛,痰从热化)——痰热——热哮;
“痰热内郁,风寒外束”——寒包热哮;
痰浊伏肺,肺气壅实,风邪触发——风痰哮;
反复发作,正气耗伤或素体肺肾不足——虚哮。
2、长期反复发作,寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗灼肺肾之阴,则可从实转虚,在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候。
3、大发作时正虚与邪实并见,肺肾同病,病及于心,甚则喘脱。
病因病机示意图
风寒冷哮
外邪风热邪壅于肺,气不布津热哮
花粉烟尘实哮
生冷寒包热哮
饮食酸咸、甘肥脾失健运,聚湿生痰痰(夙根)发作风痰哮
海腥
虚哮
病后(肺虚)
体虚(肾亏)——阴虚火旺灼津缓解期肺脾气虚
肺肾两虚
【诊查要点】
一、诊断依据
1、多与先天禀赋有关,家族中可有哮病史。
2、呈反复发作性。
3、发作时有典型症状,喉中有明显哮鸣声,呼吸困难,不能平卧,甚至面色苍白,唇甲青紫,约数分钟、数小时后缓解。
4、平时可一如常人,或稍感疲劳、纳差。
。
二、病证鉴别
1、哮病与喘证的鉴别
哮指声响言,喉中哮鸣有声,是一种反复发作的独立性疾病;喘指气息言,为呼吸气促困难,是多种肺系急慢性疾病的一个症状。
2、哮病与支饮的鉴别
支饮亦可表现痰鸣气喘的症状,大多由于慢性咳嗽经久不愈,逐渐加重而成咳喘,病势时轻时重,发作与间歇的界限不清,以咳嗽和气喘为主,与哮病之间歇发作,突然起病,迅速缓解,喉中哮鸣有声,轻度咳嗽或不咳有明显的差别。
三、相关检查
(一)血中嗜酸性粒细胞增高,如并发感染可有白细胞总数增高,分类中性粒细胞比例增高。
外源性者血清IgE值增加显著,痰检有大量嗜酸粒细胞。
(二)肺功能检查发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降,重症哮喘气道阻塞严重,可使CO2潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。
(三)胸部X线检查发作时可见两肺透亮度增加,呈过度充气状态。
并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。
【辨证论治】
一、辨证要点:
发时以邪实为主
总属邪实正虚未发以正虚为主
病久每多虚实错杂
二、治疗原则:
发时当治标顾本,平时当治本顾标的。
寒痰——温化宣肺
热痰——清化肃肺
发时攻邪治标,祛痰利气寒热错杂——温清并施
风痰为患——祛风涤痰
正虚邪实——虚实兼顾
喘脱危候——扶正救脱。
阳虚——温补
辨其阴阳
阴虚——滋养平时应扶正治本
补肺
区别脏腑健脾
益肾
三、证治分类
(一)发作期
1、冷哮证
(1)症状
主症:
喉中哮鸣如水鸡声,呼吸急促,喘憋气逆,胸膈满闷如塞。
兼症:
咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,口不渴或渴喜热饮,形寒怕冷,天冷或受寒易发,面色青晦。
苔脉:
舌苔白滑,脉弦紧或浮紧。
(2)证机概要:
寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,肺失宣畅。
(3)治法:
宣肺散寒,化痰平喘。
(4)主方:
射干麻黄汤、小青龙汤加减。
两方皆能温肺化饮、止哮平喘。
而前者长于降逆平哮,用于哮鸣喘咳,表证不著者,后方解表散寒力强,用于表寒里饮、寒象较重者。
(5)常用药:
麻黄、射干——宣肺平喘,化痰利咽;
干姜、细辛、半夏——温肺化饮降逆;
紫苑、款冬——化痰止咳;
五味子——收敛肺气;
大枣、甘草——和中。
(6)加减:
表寒明显,寒热身疼,配桂枝、生姜辛散风寒;
痰涌气逆不得平卧,加葶苈子、苏子泻肺降逆,并酌加杏仁、苏子、白前、橘皮等化痰利气;
咳逆上气、汗多加白芍以敛肺。
2、热哮证
(1)症状:
主症:
喉中痰鸣如吼,喘而气粗息涌,胸高胁胀,咳呛阵作。
兼症:
咯痰色黄或白,粘浊稠厚,排吐不利,口苦,口渴喜饮,汗出,面赤,或有身热,甚至有好发于夏季者。
苔脉:
舌苔黄腻、质红,脉滑数或弦滑。
(2)证机概要:
痰热蕴肺,壅阻气道,肺失清肃。
(3)治法:
清热宣肺,化痰定喘。
(4)主方:
定喘汤、越婢加半夏汤加减。
两方皆能清热宣肺、化痰平喘。
而前者长于清化痰热,用于痰热郁肺,表证不著者;后者偏于宣肺泄热,用于肺热内郁,外有表证者。
(5)常用药:
麻黄——宣肺平喘;
黄芩、桑白皮——清热肃肺;
杏仁、半夏、款冬、苏子——化痰降逆;
白果——敛肺,并防麻黄过于耗散;
甘草——调和诸药。
(6)加减:
表寒外束,肺热内郁,加石膏配麻黄解表清里;
肺气壅实,痰鸣息涌,不得平卧,加葶苈子、广地龙泻肺平喘;
肺热壅盛,痰吐稠黄,加海蛤壳、射干、知母、鱼腥草清热化痰;
兼有大便秘结者,可用大黄、芒硝、全瓜蒌、枳实通腑以利肺;
病久热盛伤阴,气急难续,痰少质粘,口咽干燥,舌红少苔,脉细数者当养阴清热化痰,加沙参、知母、天花粉。
3、寒包热哮证
(1)症状
主症:
喉中鸣息有声,胸膈烦闷,呼吸急促,喘咳气逆
兼症:
咯痰不爽,痰粘色黄,或黄白相兼,烦躁,发热,恶寒,无汗,身痛,口干欲饮,大便偏干
苔脉:
舌苔白腻、罩黄,舌尖边红,脉弦紧。
(2)证机概要:
痰热壅肺,复感风寒,客寒包火,肺失宣降。
(3)治法:
解表散寒,清化痰热。
(4)主方:
小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤加减。
前方用于外感风寒,饮邪内郁化热,而以表寒为主,喘咳烦躁者;后方用于饮邪迫肺,夹有郁热,咳逆喘满烦躁而表寒不显者。
(5)常用药:
麻黄、石膏——散寒解表,宣肺平喘,清泄肺热,二药相合,辛凉配伍,外散风寒,内清里热;
厚朴、杏仁——平喘止咳;
生姜、半夏——化痰降逆;
甘草、大枣——调和诸药。
(6)加减
表寒重者加桂枝、细辛;
喘哮痰鸣气逆加射干、葶苈子、苏子祛痰降气平喘;
痰吐稠黄胶粘加黄芩、前胡、瓜蒌皮等清化痰热。
4、风痰哮证
(1)症状:
主症:
喉中痰涎壅盛,声如拽锯,或鸣声如吹哨笛,喘急胸满,但坐不得卧,
兼症:
咯痰粘腻难出,或为白色泡沫痰液,无明显寒热倾向,面色青黯,起病多急,常倏忽来去,发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒,喷嚏,鼻塞,流涕,胸部憋塞,随之迅即发作。
苔脉:
舌苔厚浊,脉滑实。
(2)证机概要:
痰浊伏肺,风邪引触,肺气郁闭,升降失司。
(3)治法:
祛风涤痰,降气平喘。
(4)主方:
三子养亲汤加味。
本方涤痰利窍,降气平喘,用于痰壅气实,咳逆息涌,痰稠粘量多,胸闷,苔浊腻者。
(5)常用药:
白芥子——温肺利气涤痰;
苏子——降气化痰、止咳平喘;
莱菔子——行气祛痰;
麻黄——宣肺平喘;
杏仁、僵蚕——祛风化痰;
厚朴、半夏、陈皮——降气化痰;
茯苓——健脾化痰。
(6)加减:
痰壅喘急,不能平卧,加用葶苈子、猪牙皂泻肺涤痰,必要时可暂予控涎丹泻肺祛痰;
若感受风邪而发作者,加苏叶、防风、苍耳草、蝉衣、地龙等祛风化痰。
5、虚哮
(1)症状:
主症:
喉中哮鸣如鼾,声低,气短息促,动则喘甚,发作频繁,甚则持续喘哮。
兼症:
口唇爪甲青紫,咯痰无力,痰涎清稀或质粘起沫,面色苍白或颧红唇紫,口不渴或
咽干口渴,形寒肢冷或烦热。
苔脉:
舌质淡或偏红,或紫黯,脉沉细或细数
(2)证机概要:
哮病久发,痰气瘀阻,肺肾两虚,摄纳失常。
(3)治法:
补肺纳肾,降气化痰。
(4)主方:
平喘固本汤加减。
本方补益肺肾,降气平喘,适用于肺肾两虚,痰气交阻,摄纳失
常之喘哮。
(5)常用药:
党参、黄芪——补益肺气:
胡桃肉、沉香、坎脐、冬虫夏草、五味子——补肾纳气;
苏子、半夏、款冬、桔皮——降气化痰。
(6)加减:
肾阳虚加附子、鹿角片、补骨脂、钟乳石;
肺肾阴虚,配沙参、麦冬、生地、当归;
痰气瘀阻,口唇青紫加桃仁、苏木;
气逆于上,动则气喘加紫石英、磁石镇纳肾气。
附:
喘脱危证
(1)症状:
主症:
哮病反复久发,喘息鼻搧,张口抬肩,气短息促,
兼症:
烦躁,昏蒙,面青,四肢厥冷,汗出如油
苔脉:
脉细数不清,或浮大无根,舌质青黯,苔腻或滑。
(2)证机概要:
痰浊壅盛,上蒙清窍,肺肾两亏,气阴耗伤,心肾阳衰。
(3)治法:
补肺纳肾,扶正固脱。
(4)主方:
回阳急救汤、生脉饮加减。
前者长于回阳救逆,后者重在益气养阴。
(5)常用药:
人参、附子、甘草——益气回阳;
山萸肉、五味子、麦冬——固阴救脱;
龙骨、牡蛎——敛汗固脱;
冬虫夏草、蛤蚧——纳气归肾。
如喘急面青,躁烦不安,汗出肢冷,舌淡紫,脉细,另吞黑锡丹镇纳虚阳,温肾平喘固脱,
每次服用3~4.5g,温水送下。
(6)加减:
如阳虚甚,气息微弱,汗出肢冷,舌淡,脉沉细加肉桂、干姜回阳固脱;
气息急促,心烦内热,汗出粘手,口干舌红,脉沉细数加生地、玉竹养阴救脱,人参改用
西洋参。
(二)缓解期
1、肺脾气虚证
(1)症状:
主症:
气短声低,喉中时有轻度哮鸣。
兼症:
痰多质稀,色白,自汗,怕风,常易感冒,倦怠无力,食少便溏。
苔脉:
舌质淡,苔白,脉濡软。
(2)证机概要:
哮病日久,肺虚不能主气,脾虚健运无权,气不化津,痰饮蕴肺,肺气上逆。
(3)治法:
健脾益气,补土生金。
(4)主方:
六君子汤。
本方补脾化痰,用于脾虚食少,痰多脘痞,倦怠少力,大便不实等症。
(5)常用药:
党参、白术——健脾益气;
山药、苡仁、茯苓——甘淡补脾;
法半夏、桔皮——燥湿化痰;
五味子——敛肺气;
甘草——补气调中。
(6)加减:
表虚自汗加炙黄芪、浮小麦、大枣;
怕冷、畏风、易感冒,可加桂枝、白芍、附片;
痰多者加前胡、杏仁。
2、肺肾两虚证
(1)症状:
主症:
短气息促,动则为甚,吸气不利。
兼症:
咯痰质粘起沫,脑转耳鸣,腰酸腿软,心慌,不耐劳累。
或五心烦热,颧红,口干,或畏寒肢冷,面色苍白。
苔脉:
舌质红少苔,脉细数或舌苔淡白、质胖,脉沉细。
(2)证机概要:
哮病久发,精气亏乏,肺肾摄纳失常,气不归元,津凝为痰。
(3)治法:
补肺益肾。
(4)主方:
生脉地黄汤合金水六君煎。
两者都可用于久哮肺肾两虚,但前者以益气养阴为主,适用于肺肾气阴两伤,后者以补肾化痰为主,适用于肾虚阴伤痰多。
(5)常用药:
熟地、山萸肉、胡桃肉——补肾纳气;
人参、麦冬、五味子——补益肺之气阴,
茯苓、甘草——益气健脾;
半夏、陈皮——理气化痰。
(6)加减:
肺气阴两虚为主者加黄芪、沙参、百合;
肾阳虚为主者,酌加补骨脂、仙灵脾、鹿角片、制附片、肉桂;
肾阴虚为主者加生地、冬虫夏草。
另可常服紫河车粉补益肾精。
【预防调护】
一、注意保暧,防止感冒,避免因寒冷空气的刺激而诱发。
二、根据身体情况,作适当的体育锻炼,以逐步增强体质,提高抗病能力。
三、饮食宜清淡,忌肥甘油腻,辛辣甘甜,防止生痰生火,避免海羶发物,烟尘异味。
四、保持心情舒畅,避免不良情绪的影响,劳逸适当,防止过度疲劳。
五、平时可常服玉屏风散,肾气丸等药物,以调护正气,提高抗病能力。
【结语】
一、哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患,以喉中哮鸣有声,呼吸急促困难为特征。
二、病理因素以痰为主,痰伏于肺,遇感诱发。
发病机理为痰气搏结,壅阻气道,肺失宣降。
三、发时以邪实为主,治当祛痰利气,攻邪治标,寒痰温化宣肺,热痰清化肃肺,寒热错杂者,当温清并施,表证明显者兼以解表,属风痰为患者又当祛风涤痰;反复发作,则由实转虚,且虚实之间常常互为因果,邪实与正虚错杂为患,而见痰气瘀阻,肺肾两虚,摄纳失常之虚哮,治当补正祛邪兼施。
若发生喘脱危证,又当以扶正固脱为主。
平时以正虚为主者,当区别肺脾气虚和肺肾两虚,分别予以补肺健脾或补肺益肾。
四、哮病的预后与转归。
部分青少年患者,随着年龄的增长,正气渐充,肾气日盛,再辅以药物治疗,可以终止发作,而中老年及体弱患者,肾气渐衰,发作频繁,则不易根除,或在平时亦有轻度哮鸣气喘。
如长期不愈,反复发作,病由肺脏影响及脾、肾、心,可导致肺气胀满,不能敛降之肺胀重证。
【临证备要】
1、注意寒热的兼夹与转化。
寒痰冷哮久郁也可化热,尤其在感受外邪引发时,更易如此。
小儿青少年阳气偏盛者,多见热哮,但久延而至成年、老年,阳气渐衰,每可转从寒化,表现冷哮。
虚实之间也可在一定条件下互相转化,一般而言,新病多实,发时邪实,久病多虚,平时正虚,但实证与虚证可以因果错杂为患。
实证包括寒热两证在内,如寒痰日久耗伤肺脾肾的阳气,可以转化为气虚、阳虚证,痰热久郁耗伤肺肾阴液,则可转化为阴虚证。
虚证属于阳气虚的,因肺脾肾不能温化津液,而致津液停积为饮,兼有寒痰标实现象,属于阴虚的,因肺肾阴虚火炎,灼津成痰,兼有痰热标实现象。
兼腑实者,又
当泻肺通腑,以恢复肺之肃降功能。
因肝气侮肺,肺气上逆而致者,治当疏利肝气,清肝肃肺。
2、反复久发当标本兼顾。
临证所见,发作之时,虽以邪实为多,亦有正虚为主者,缓解期常以正虚为主,但其痰饮留伏的病理因素仍然存在,因此对于哮病的治疗发时未必全从标治,当治标顾本,平时亦未必全恃扶正,当治本顾标。
尤其是大发作有喘脱倾向者,更应重视回阳救脱,急固其本,若拘泥于“发时治标”之说,则坐失救治良机。
平时当重视治本,区别肺、脾、肾的主次,在抓住重点的基础上,适当兼顾,其中尤以补肾为要着,因肾为先天之本,五脏之根,肾精充足则根本得固。
但在扶正的同时,还当注意参入降气化痰之品,以祛除内伏之顽痰,方能减少复发。
3、重视虫类祛风通络。
风邪致病者,为痰伏于肺,外感风邪触发,具有起病多快,病情多变等风邪“善行而数变”的特性,治当祛风解痉,药用麻黄、苏叶、防风、苍耳草等,特别是虫类祛风药尤擅长于入络搜邪,如僵蚕、蝉衣、地龙、露蜂房等,均为临床习用治哮之药,可选择应用。
如见喘急痰涌,胸满不能平卧,咯痰粘腻,舌苔厚浊者,又属以痰为主,当用三子养亲加厚朴、杏仁、葶苈子、猪牙皂等。
4、久病入络配合活血化瘀
近代医家倡言瘀血是哮喘病发作的重要病理因素,并试用活血化瘀法以治哮,结合实验研究,构成一种新思路。
根据临床实际,瘀血是在痰气交阻这一病理基础上继发的病理因素,在发病环节上并不占有突出的主导地位,同时还必须以“久病入络”为前提,若属新病即从瘀治,未必符合实际,持血瘀致哮论,倡用活血化瘀法者,其处方用药亦并未撇开化痰降气法,表明痰气瘀阻是其病机病证特点。
它与多种慢性肺系疾患发展至肺胀,表现“痰挟瘀血碍气而病”(《丹溪心法》)的病理主次地位并不等同。
【复习思考题】
1、哮病的治疗原则是什么,临证如何理解掌握,
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