糖尿病病历资料.docx

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糖尿病病历资料

糖尿病

场景:

内分泌科病房

病人资料:

男性,56岁,农民

主诉:

多饮、多尿5年,加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月。

现病史:

患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状,每日饮水量约4０00毫升,尿量与饮水量相近,同时伴有易饥饿感,进食量较前增加,但体重逐渐减轻,曾在当地乡镇医院化验血糖,当时空腹血糖10mmol/L,尿糖2＋,确诊为糖尿病,此后,患者开始控制饮食,口服降糖药物治疗,曾口服过二甲双胍（０。

5ｇ,每日３次）,服药约2周后,自觉口渴及多饮、多尿症状明显缓解,复查空腹血糖6、5ｍmｏl/L,自行停用降糖药物,之后未定期复查血糖。

１个月前,患者因春节期间饮食未严格控制,生活不规律,再次出现口渴、多饮、多尿症状,同时伴有双侧手足末端麻木,偶有刺痛感觉,双眼视物模糊,在我院门诊化验空腹血糖1８ｍmｏl／Ｌ,尿糖3+,酮体2+,为进一步诊断及治疗故来我院就诊、发病以来,体重减轻约10斤,大便正常、

既往史:

１。

　高血压病史10年,血压最高18０/１０0mmＨg,平时口服复方降压片,血压控制在14０/８０mmＨg左右、

2、　无外伤史;无输血史;无胰腺炎病史。

3。

无肝炎史,无结核病史;否认冠心病史及脑血管病史;

4。

无药物及食物过敏史;

个人史:

1.生于吉林市,未到过疫区;

2.有吸烟史3０余年,平均每天吸烟1５支、

3.偶尔饮酒、

4.23岁与一健康女子结婚,生有一子一女,身体健康;

家族史:

父亲有糖尿病及脑血栓病史;母亲身体健康;

体格检查

生命体征:

T:

3６.8℃Ｐ:

86次/分　Ｒ:

18次/分Bp:

１50/8５ｍｍHg

发育正常,营养良好,舌质略干,结膜无苍白,全身皮肤无破溃,甲状腺未触及肿大,双肺呼吸音清,心音正常,节律规整,心率86次／分,腹软,无肌紧张,肝脾未及,无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿。

体重8５公斤,身高１70厘米。

辅助检查:

（在门诊做过得）

空腹血糖１8ｍｍol/L,尿常规:

尿糖３＋,酮体2+,蛋白1+。

患者关心得问题

1、我就是不就是有糖尿病得并发症了？

2、到底就是用口服降糖药物还就是注射胰岛素治疗好?

3、一旦用上胰岛素就是不就是就停不下来了?

4、糖尿病能不能治愈？

ＳＰ需扮演得角色任务

接诊地点:

内分泌科病房

患者描述:

拟模拟得年龄范围４5—６５岁,男（女）性,体型偏胖,经济条件一般,初中文化水平,衣着外表符合上述社会角色、

患者行为态度:

比较紧张,焦虑

病人合作,配合医生治疗。

ＳＰ培训剧本

医生:

您好！

我就是内分泌科得王医生！

患者:

您好!

医生:

今天我要对您得病情进行了解以及体格检查,以便于对您得病情做出诊断,希望您能配合!

患者:

好得！

医生:

请问您叫什么名字？

患者:

刘*＊

医生:

今年多大岁数了?

患者:

５6岁、

医生:

您就是做什么工作得？

患者:

农民,冬天得时候没什么体力劳动。

医生:

我想了解一下您得病情,请您告诉我,这次住院您主要就是哪里不舒服？

患者:

主要就是口渴,能喝水,尿也多,而且瞧东西模糊,手脚都感觉麻木。

医生:

您有口渴症状多长时间了？

患者:

有差不多5年了吧,刚开始得时候也就是感觉口渴,一天得喝两暖瓶水,喝水多,尿量就多。

医生:

那时候体重有没有变化？

患者:

有得,开始时感觉容易饿,吃得比以前多,体重下降了,发现腿比以前细了。

医生:

刚开始就是在哪就诊得？

做什么化验了?

患者:

就在当地得小医院,抽血化验血糖、尿糖了、

医生:

您还记得当时得化验结果不?

患者:

当时就是早上没吃饭化验得血糖,空腹血糖10mmol/L,尿糖2+吧、医生说我就是糖尿病。

医生:

那么您平时就是怎么治疗得呢?

患者:

开始我吃降糖药物,也控制饮食。

医生:

具体用得就是什么药,还记得不？

患者:

就是二甲双胍吧,我一次吃２粒,一天三次、

医生:

服药后症状见好了不?

患者:

见好了,吃了２周就不渴了,喝水也不多了。

感觉也有劲了。

医生:

那您就是否复查血糖了？

患者:

也化验过,吃2周药后化验空腹血糖就就是6.５吧,我觉得基本正常了,就不吃药了、

医生:

停药之后您多长时间测一次血糖呢?

患者:

停药之后,没什么不舒服得感觉,基本上没测过血糖。

医生:

您平时饮食控制严格不?

患者:

刚得病得时候,我还挺害怕得,什么甜得都不吃,每顿饭也不敢多吃,后来血糖控制了,慢慢就放松了。

但就是甜食我不吃,饭量不怎么控制,有好吃得就多吃点,不好吃就少点。

医生:

您平时运动不？

患者:

农忙得时候,经常干活,冬天农闲得时候,就没什么活了。

医生:

这次又感觉口渴有多长时间了？

患者:

１个月吧。

感觉又像以前一样,口渴,喝水多。

医生:

这次症状加重有什么原因不？

患者:

有一些,因为过春节,所以吃得比平时油腻一些,没怎么控制饮食,吃晚饭也不活动,一天没什么事情,经常打麻将,一坐就就是一小天,生活也不规律。

医生:

这次除了口渴,能喝水,还有什么不舒服得感觉不？

患者:

有,主要感觉双手、双脚有点麻,眼睛瞧东西有点模糊。

医生:

手脚有没有疼痛得感觉呢?

患者:

偶尔有,像针刺一样得疼。

医生:

四肢活动有没有不灵活得时候？

患者:

那还没有,胳膊、腿都好使,但一麻木,我就怕得脑血栓啊,所以想好好检查一下、

医生:

您发病以来,就是否定期到医院进行检查呢？

患者:

没有。

医生:

有没有做过眼底检查？

患者:

没有,从来没瞧过眼睛,只就是近一个月才觉得瞧东西不清楚。

医生:

请问您平时有没有胸闷、心前区疼痛得症状？

患者:

没有,我平时干活挺累得,心脏都没什么感觉。

医生:

有没有头晕、头痛啊？

患者:

没有。

医生:

有没有感觉手足发凉啊?

患者:

没有,就就是感觉一冷得时候,手脚麻木明显。

医生:

最近您有没有进行过检查或者化验?

患者:

没有。

医生:

您确诊糖尿病之后,这几年体重有没有变化？

患者:

有,开始得病得时候,瘦得明显,吃药之后,体重基本稳定,但最近又瘦了,能比以前瘦了1０斤吧。

医生:

您平时睡眠好不？

患者:

还行。

医生:

有没有发作过心慌、出汗、手抖得症状？

患者:

有时候好像有,就就是吃饭晚了,就有点心慌、出汗,打麻将得时候手就有点哆嗦、

医生:

当时测过血糖不?

患者:

没有,当时还感觉饿得慌,吃点东西就好了。

医生:

平时大便正常不？

患者:

基本正常、

医生:

有没有腹泻得时候?

患者:

很少。

医生:

大便颜色正常不?

患者:

挺正常得

医生:

好得。

现在我想了解一下您过去得健康情况可以不？

患者:

好得

医生:

除了糖尿病以外,您还确诊过什么病不?

患者:

有高血压病。

医生:

血压高有多长时间了?

患者:

10年了吧,就就是偶尔测血压得时候,发现血压高、

医生:

您血压最高达到多少呢?

患者:

最高达到18０/100吧。

医生:

您平时吃降压药物不?

患者:

吃复方降压片。

每天都吃,一次1片,每天2次、

医生:

平时您得血压能达到多少？

患者:

能控制在140/８０左右吧。

医生:

您曾经住过院或作过什么手术不？

患者:

没有、

医生:

您得过肝炎或者结核不？

患者:

没有。

医生:

您对什么东西过敏不？

比如一些食物与药物

患者:

没有、

医生:

您最近吃过什么药不？

患者:

没有。

医生:

下面我还想了解一下您得一些其她情况,您出生在什么地方？

到过哪些地方长久居住不？

患者:

我出生在吉林市,没到过什么地方长久居住

医生:

您有什么特殊爱好不?

比如吸烟,饮酒?

患者:

我吸烟,偶尔喝酒

医生:

您吸烟多少年了？

患者:

30多年了吧

医生:

平均每天吸几支?

患者:

15支左右

医生:

饮酒不就是很多？

患者:

就是得,偶尔过年过节喝一些

医生:

您结婚了不？

患者:

就是得,23岁结婚

医生:

爱人身体健康不？

患者:

挺健康得、

医生:

您有孩子不？

患者:

有

医生:

多大了

患者:

20岁

医生:

您得父母健在不？

患者:

都健在。

医生:

父母身体好不？

患者:

我父亲有糖尿病,后来又得得脑血栓,母亲挺健康得。

医生:

您有兄弟姐妹不?

患者:

有,一个哥哥,一个姐姐

医生:

她们当中有没有患糖尿病得？

患者:

没有。

医生:

好得,让我们总结一下您这次来就诊得主要原因。

您主要就是口渴、多饮、多尿有５年,已经知道有糖尿病,这一个月症状比较重,同时有手足末端麻木、视力模糊得症状,对不？

患者:

就是得

医生:

您想一想关于您健康得情况我们有没有遗漏得地方？

患者:

没有了,就这些

医生:

那您对您得疾病及健康情况有没有什么疑问得地方？

患者:

有人说打胰岛素好,有人说吃降糖药好,我自己也不知道。

医生:

好得,我们会给您进一步做化验及检查,根据情况再决定下一步得治疗方案。

患者:

听说打上胰岛素,就不能停了,就得一辈子打胰岛素,就是不?

医生:

不就是得,胰岛素没有依赖性,就是否需要终身打胰岛素,就是瞧您得胰岛功能来决定得。

患者:

那怎么能检查我得胰岛功能呢?

这次我想好好查查、

医生:

好得,等您得血糖控制后,我们会进行胰岛功能得检测得、

患者:

那当然好了,谢谢您!

医生:

那我们下面进行体格检查

患者:

好得！

重点问诊查体评分项目及标准细则

（满分100分）总分:

（一）问诊内容评分

（开始）

1.检查者作自我介绍

2.检查者介绍自己得职责

3.检查者询问病人姓名等一般情况

（主体）

主诉:

4。

多饮、多尿５年,加重伴四肢末端麻木、视物模糊1个月、

现病史:

5.发病时间:

口渴、多饮、多尿５年,加重１个月。

6.开始发病得时候得检查及化验:

血糖,尿糖数值、

7.确诊后得治疗:

口服降糖药物得具体名称及剂量。

8.治疗效果:

症状就是否缓解。

9.平时得基础治疗:

具体得饮食及运动治疗、

10.就是否规律监测血糖,定期进行并发症得筛查、

11.近一个月加重得诱因？

12.就是否有并发症得症状?

13.大血管并发症得症状及时间?

包括心血管、脑血管及四肢血管。

14.微血管并发症得症状及具体时间？

15.一般情况:

有无消瘦,大便就是否正常,睡眠状况。

既往史:

16.高血压病史多长时间,血压得最高值,平时得血压控制情况及具体降压药物治疗剂量、

个人史:

17.吸烟史:

30年,每日1５支

18.饮酒史:

偶尔饮酒

家族史:

19、　就是否有糖尿病家族史。

（结束）

20。

总结+过渡语

满分:

20分　得分:

（二）问诊技巧评分

技巧

内　　　容

得　分

（每项1分）

收集资料

得技巧

1。

（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如:

开始—主体—结束）

２。

（问题类型）从一般到特殊得提问

3.　（问题类型）无诱导,连续,责难提问

４。

引证核实信息———追问:

（如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等）

５、有小结（主体之中）

6、有过渡语（主体之中）

７、有结束语

交流

技巧

８、注意聆听,不轻易打断病人讲话（进度）

9.不出现难堪得停顿（进度）

10.给予患者赞扬性肯定或鼓励

１1.不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释

12。

友好得眼神,大方得体语

医患关系沟通技巧

1３、衣冠整洁,举止端庄

１４、谦虚礼貌,尊重病人

15。

有同情心,使病人感到温暖

满分:

15分　　得分:

（三）体格检查内容评分标准

１、洗手（当患者面洗手）

２、测量血压、脉搏、呼吸、体温、

3、检查舌质就是否比较干,有无脱水。

4、检查甲状腺有无肿大。

5、听诊前肺野――至少双侧２个部位

6、听诊心前区――心音,心率、节律

7、视诊腹部――就是否有腹型肥胖

8、触诊肝脏及脾脏

1３、检查双下肢就是否有水肿。

１４、触诊双侧足背动脉搏动。

15、讨论初步诊断与下一步诊治计划

满分:

1５分　得分:

（四）体格检查技巧评分标准

查体技巧

细　　　则

得　分

5分

3分

1分

0分

１、系统性

按查体条目顺序检查

（头－颈－肺－心—腹部－四肢）

无遗漏

顺序无颠倒

遗漏１－2项或顺序有颠倒

遗漏3项以上,顺序完全颠倒

２。

有序性

局部顺序正确

（腹部:

视－听－叩/触）

顺序正确

颠倒一项

完全错误

3、全面性

从头到脚

无漏项

4。

手

法

正

确

规

范

性

（１）测量血压

做了

未做

（２）甲状腺得触诊

做了

未做

（３）听诊规范性（听诊器位置,时间,压力）

好

较好

差

未做

（4）叩诊规范性

好

较好

差

未做

（5）触诊规范性

好

较好

（浅触诊与深触诊分不清）

差

未做

（６）双侧足背动脉搏动

做了

未做

（7）触诊有无双下肢水肿

做了

未做

（8）触诊脏器时,让患者配合腹式呼吸

做了,很好

做了,一般

做了,差

未做

5。

查体熟练性

好

一般

6.查体中得医患沟通

（1）暖手（听诊器）

（2）为患者盖被,整理衣服……

（３）腹部查体时关注患者反应

有

无

满分:

50分　得分:

重点问诊查体考核

您就是一位消化内科得医生,在病房值班,门诊收治一位患者,需要您来诊治。

病例简介

病人,男性,65岁,多饮、多尿5年,加重伴手足麻木、视物模糊１个月。

生命体征:

T:

３６．8℃

P:

12０次／分

R:

１8次/分

Bp:

160/90mmHｇ

实验室检查:

（在门诊做过得）

空腹血糖18mｍoｌ／L,尿常规:

尿糖3+,酮体２＋,蛋白１+。

检查者任务

（15分钟内完成1－3条）

1.进行重点问诊;

2.进行重点查体（不要重复检查生命体征）

3.与病人讨论初步诊断与进一步诊疗计划;

4.离开检查室后完成相应得答卷;

需要评估得能力:

1.基本问诊技巧、对病人进行重点问诊（包括主要与相关病史）得技能;

2.基本体格检查技能,针对某一具体病人进行重点体格检查得技能;

3.针对某一具体病人讨论初步诊断与进一步诊疗计划,反映学生得交流沟通技能;

4.离开检查室后,完成有关此病例得相应答卷,反映考生在此方面得专业知识、

问诊、查体打分表

一、问诊内容打分表

序号

问诊项目

分值

得分

1

检查者作自我介绍;

1

２

检查者介绍自己职务及职责;

1

3

检查者询问或使用病人姓名;

1

4

主诉:

多饮、多尿5年,加重伴手足麻木、视物模糊１个月。

1

5

发病时间:

多饮、多尿5年（０.5分）,加重伴手足麻木、视物模糊1个月（0、5分）

1

6

发病时得血糖及尿糖化验结果

１

7

确诊后得治疗方案:

口服降糖药物

1

8

基础治疗:

饮食、运动治疗情况

１

9

口服药物得具体名称及剂量

2

10

药物得治疗效果

２

11

血糖监测情况

1

１2

就是否有其她慢性并发症

2

13

大血管并发症得症状

2

14

微血管并发症得症状

2

15

一般情况:

无消瘦（0。

5分）,大便正常,睡眠尚可（０、5分）

1

16

有高血压病史及具体治疗（0。

5分）;无肝炎病史（0、5分）;

1

１7

吸烟史:

３0年,每日１５支

１

１8

饮酒史:

偶尔饮酒

1

19

家族史:

其父亲有糖尿病;

1

20

总结＋过渡语

1

总分

25

二、问诊技巧打分表

序号

重点问诊技巧项目

分值

得分

收集资料

得技巧

1。

　（组织安排合理）按照评分内容顺序系统提问（如:

开始－主体－结束）

1

2.（问题类型）从一般到特殊得提问

1

３.（问题类型）无诱导,连续,责难提问

1

４。

引证核实信息—－—追问:

（如诊治经过,过敏史,吸烟、饮酒史等）

１

５、有小结　（主体之中）

1

６.有过渡语（主体之中）

1

7.有结束语

1

交流

技巧

8、注意聆听,不轻易打断病人讲话（进度）

1

９、不出现难堪得停顿（进度）

1

１0。

给予患者赞扬性肯定或鼓励

1

11、不用医学术语,如果应用,应该立即向病人解释

1

医患关系沟通技巧

12。

友好得眼神,大方得体语

1

13。

衣冠整洁,举止端庄

1

14。

谦虚礼貌,尊重病人

１

15。

有同情心,使病人感到温暖

１

总分

１５

三、查体内容打分表

序号

体格检查评分项目

分值

得分

１

检查者洗手;

1

２

检查舌质就是否干燥,有无脱水;

1

３

检查甲状腺大小

1

4

听诊前肺野――至少双侧2个部位

2

５

听诊心前区――心音,心率

2

6

视诊腹部――腹型肥胖

1

７

听诊腹部－－--就是否有血管杂音

1

8

叩诊全腹部

2

９

浅触诊全腹

1

10

深触诊全腹

1

1１

在右锁骨中线上触诊肝脏;

1

12

在前正中线上触诊肝脏;

1

1３

触诊双下肢有无水肿

2

14

触诊双侧足背动脉搏动

1

15

身高、体重

1

1６

讨论初步诊断与下一步诊治计划

１

总分

20

三、查体技巧打分表

查体技巧

细　　则

得　分

５分

３分

1分

0分

1.系统性

按查体条目顺序检查

（头－颈－肺－心－腹部—四肢）

无遗漏

顺序无颠倒

遗漏1－2项或顺序有颠倒

遗漏3项以上,顺序完全颠倒

2.有序性

局部顺序正确

（腹部:

视-听－叩／触）

顺序正确

颠倒一项

完全错误

3、突出重点

腹部为重点

有重点

不突出

４、

手

法

正

确

规

范

性

（1）检查巩膜应让患者向下瞧

做了

未做

（2）检查睑结膜应让患者向上瞧

做了

未做

（3）听诊规范性（听诊器位置,时间,压力）

好

较好

差

未做

（4）叩诊规范性

好

较好

差

未做

（５）触诊规范性

好

较好

差

未做

（6）移动性浊音

做了,很好

做了,只翻一次身

做了,未翻身

未做

（7）触诊前让患者双下肢屈曲

做了,很好

做了,时间不对

未做

（８）触诊脏器时,让患者配合腹式呼吸

做了,很好

做了,一般

做了,差

未做

（9）墨菲氏征手法（左手,深吸气,疼不疼?

）

很正确

差一项

差两项

（用右手）

未做

5。

查体熟练性

好

一般

6。

查体中得医患沟通

（１）暖手（听诊器）

（2）为患者盖被,整理衣服……

（3）腹部查体时关注患者反应

有

无

总分（满分5０分）

总分（满分10分）