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医学好东西腹部检查三触诊
医学好东西腹部检查(三)—触诊
触诊是腹部检查的主要方法,对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。
有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。
一、腹部触诊检查要点
1.根据检查目的不同,嘱被检查者采取不同体位。
若取仰卧位检查时,头垫低枕,两手自然放于躯干两侧,两下肢屈曲并稍分开,平静状态下做腹式呼吸,以放松腹肌,并使膈下脏器上下移动;检查肝、脾时,可分别采用向左、向右侧卧位;检查肾时可用坐位或立位;检查腹部肿瘤时可用肘膝位。
腹部触诊体位
2.检查者站在被检查者右侧,前臂应与腹部表面在同一水平。
检查时手要温暖,动作要轻柔,先行腹部浅表触诊,以全手掌放于腹壁上部,使患者适应片刻,并感受腹肌紧张度。
3.检查顺序,作为常规,自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。
腹部触诊顺序
4.若病人有腹痛,应先触诊未诉病痛的部位,逐渐移向病痛部位,以免造成患者感受的错觉。
边触诊边观察被检查者的反应与表情,对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。
亦可边触诊边与患者交谈,转移其注意力而减少腹肌紧张,顺利完成检查。
5.合理应用不同触诊法。
如浅部触诊法,目的在于检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物(皮下脂肪瘤、结节)等。
为了解腹腔内脏器情况、检查压痛、反跳痛和肿物时,需要用深部触诊法,包括脏器触诊、深压、滑动、浮沉(冲击)触诊法。
有时还要用双手触诊(双合诊)感知脾、肾、子宫等脏器。
浅部触诊法
二、腹部触诊内容 主要包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝脾等腹内脏器情况等号。
分述如下:
(一)腹壁紧张度(abdominalwalltensity)指触诊腹部时腹肌的紧张程度。
是根据腹肌抵抗感来确定的。
正常人腹壁有一定张力,但触之柔软,较易压陷,称腹壁柔软。
有些人,尤其是儿童因不习惯触摸或怕痒而发笑,致腹肌自主性痉挛,称肌卫增强。
在适当诱导或转移注意力后可消失,此属正常情况。
某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。
1.腹壁紧张度增加
(1)全腹紧张度增加 有以下几种:
1)腹部饱满感 触诊时,腹部张力增大,但无肌痉挛,亦不具压痛。
见于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者。
2)板状腹(board-likerigidity)指腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板。
见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。
3)揉面感(doughkneadingsensation)或柔韧感 指全腹紧张,腹壁柔韧而具抵抗力,不易压陷,触之犹如揉面团一样。
多见于结核性腹膜炎,此乃由于结核性炎症发展较慢,对腹膜刺激较缓,且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连所致。
此征亦可见于癌性腹膜炎。
(2)腹壁局部紧张度增加 常因其下的脏器炎症波及邻近腹膜而引起。
如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎;右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎;右下腹肌紧张常见于急性阑尾、但也可见于胃肠穿孔,穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹,引起该部的肌紧张和压痛。
另外,在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖者腹膜虽有炎症,但腹壁紧张可不明显。
盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。
2.腹壁紧张度减低 表现为按压腹壁时,感到腹壁松软无力,多为腹肌张力降低或消失所致。
(1)全腹紧张度减低 见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后。
也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。
(2)局部紧张度减低 腹壁局部松软无力,较少见。
常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。
前者见于脊髓灰质炎或周围神经损伤,后者见于疝或腹直肌分离等。
(二)压痛及反跳痛正常腹部触压时不引起疼痛,重按压时仅有一种压迫感。
1.压痛(tenderness)为采用触诊方法检查病人患处时出现的一种疼痛反应。
(1)检查方法 医生先根据病人的症状来估计可能出现压痛的部位,然后再自其远方开始逐渐按压到此部位,按压时要由浅入深。
如有压痛,则应确定最痛点及压痛的分布。
(2)临床意义 腹膜炎性刺激,脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁的病变等均可引起压痛。
腹壁病变与腹腔内脏器病变引起的疼痛应注意区别,二者的鉴别方法是:
将患者有压痛处的腹壁轻轻抓起,若疼痛加重,则为腹壁病变引起的压痛;否则为腹腔内病变。
另外,也可让患者采取仰卧位,在腹壁松弛状态下触诊压痛处后,再让患者两腿伸直,做仰卧起坐动作,此时患者腹肌紧张,用手在原压痛处按压,患者疼痛依然存在或疼痛加重者,为腹壁病变。
而来自内脏的病变引起的疼痛,因腹肌收缩,压痛常明显减轻或消失。
(3)腹部重要脏器病变所致压痛的部位
1)阑尾炎 早期压痛常在上腹部,以后才转至右下腹,即位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处的McBurney点压痛。
这是阑尾病变的标志。
阑尾压痛的检查手法
阑尾位置及位置变异
阑尾压痛点
2)胆囊病变 压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处,称为胆囊点压痛,是胆囊病变的标志。
胆囊点
3)胰体和胰尾的炎症和肿瘤 可有左腰部压痛。
4)胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等,常在上腹部或肋下部出现压痛。
5)盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾患,可在下腹部出现压痛。
2.反跳痛(reboundtenderness)检查者手徐徐压迫腹痛部位,手指在该处稍停片刻,使压痛感觉趋于稳定后,将手迅速抬起,此时患者感到该处剧烈"抽痛",并有痛苦表情或呻吟,即称反跳痛。
反跳痛触诊法
反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象,当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。
多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时,也见于原发性腹膜炎。
当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时,可仅有压痛而无反跳痛。
(三)腹部包块 当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石、及良、恶性肿瘤等病变时,均可触及包块,称为腹腔内肿块。
另外,在腹部触诊中,有些正常的块物,可能被误为腹腔内肿块。
因此,应首先将"腹腔内假肿块"与病理性包块区别开来。
1.易被误认为异常的正常腹部可触到的器官
腹部触诊时,易误诊的正常脏器
(1)腹直肌肌腹及腱划 在腹肌发达者或运动员,腹壁中上部可触到腹直肌肌腹,隆起略呈圆形或方块较硬,其间有横行凹沟,为腱划。
易误为腹壁肿物或肝缘。
特点为在中线两侧对称出现,较浅表,于抬头腹肌紧张时更明显。
可以此与肝及腹腔内肿物区别。
(2)腰椎椎体及骶骨岬 在形体消瘦及腹壁薄软者,脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块,自腹后壁向前突出,有时可触到其上有搏动,此即腰椎(L4~L5)椎体或骶骨岬(骶椎1向前的突出)。
有时易将其误为后腹壁肿瘤。
在其左前方常可查到腹主动脉搏动,如有腹主动脉瘤时,可触到膨大部分,并有震颤。
(3)横结肠 正常较瘦的人,于上腹部可触到一中间下垂的横行索条,腊肠样粗细,光滑柔软,滑行触诊时可推动,即为横结肠。
有时横结肠可下垂达脐部或以下,呈"U"字形,因其上、下缘均可触知,故仔细检查不难与肝缘区别。
(4)盲肠 除腹壁过厚者外,大多数人在右下腹McBurney点稍上内部位可触到盲肠。
正常时触之如圆柱状,其下部为梨状扩大的盲端,稍能移动。
表面光滑,无压痛。
(5)乙状结肠粪块 正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到,内存粪便时尤然,为光滑索条状,而无压痛。
可被手指推动。
当有干结粪块贮留于内时,可触到类圆形包块或较粗索条,可有轻压痛,易误为肿瘤。
鉴别点为:
乙状结肠粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。
(6)腹主动脉 腹壁薄,紧张度低者,在右脐部,沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。
按压时可致轻度疼痛,应与腹主动脉瘤相鉴别。
(7)右肾下极 位置较深,边缘圆钝,触诊时指端难以深入,正常人多不易触及。
(8)尿潴留因起的膀胱胀大 有时可被认为囊性肿瘤。
2.腹腔内肿块检查时的注意点:
如在腹部触到上述内容以外的包块,应视为异常,多有病理意义。
在触到这些包块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系等。
现分述如下:
(1)肿块所在部位 在腹部某处触及的包块,常来源于该处腹内的脏器,如:
上腹中部与脐周肿块 可能为胃、胰腺肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石;
右上腹肿块 如肝、胆囊、结肠右曲等肿块;
左上腹肿块 可能为脾、肾、胰、结肠左曲等肿块。
两侧腹部的肿块 可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。
右下腹部肿块 见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。
左下腹部肿块 如乙壮结肠、左髂窝、左附件肿块。
下腹部肿块 多为膀胱、子宫、附件等的肿块。
无一定好发部位的肿块 多为小肠、大网膜和腹膜肿块。
腹股沟韧带上方的肿块 可能来自卵巢及其他盆腔器官。
(2)肿块形状 触到包块要注意其形状如何,轮廓是否清楚,规则与否,有否切迹等。
较有特点的如:
胆囊肿大多呈梨形;
脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有明显切迹;
肿大的肝脏,其下缘多较锐利;
肾肿大的下极仍呈半圆形;
索条状或管状肿物,短时间内形态多变者,多为蛔虫团或肠套叠,输卵管积水等;
腹腔内的囊肿,多呈圆形或卵圆形;
形态不规则的,多考虑恶性肿瘤、炎性肿块或结核性包块;
(3)肿块境界是否清楚 炎性肿块与恶性肿瘤的边界,多模糊不清;脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块,境界一般较清晰。
(4)肿块表面光滑度 肿块表面光滑的,多为脏器肿大、积水、囊肿等;表面凸凹不平的,可能为恶性肿瘤。
(5)肿块大小 凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。
难以测出时,可大概估计,明确大小以便于动态观察。
也可用公认大小的实物作比喻,如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。
包块的大小对诊断某些病变有意义,如:
巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器,且以囊肿居多。
腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。
胃肠道肿物很少超过其内腔横径,因为未达横径长度就已出现了梗阻。
如包块大小变异不定,甚至自行消失,则可能是痉挛、充气的肠袢引起。
(6)肿块质地 柔软而富有张力的包块,要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器,如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。
若为囊性包块,质地柔软,见于囊肿、脓肿,如卵巢囊肿、多囊肾等。
若包块中等硬或坚硬,见于肿瘤、炎性或结核浸润块,如胃癌、肝癌、回盲部结核等。
(7)肿块压痛 肿块有明显压痛的,多为炎性包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。
如位于右下腹的包块压痛明显,常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病。
(8)肿块的移动度 局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤,一般不能移动。
移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器,如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。
若包块随呼吸而上下移动,多为肝,脾、胃、肾或其肿物。
胆囊因附在肝下,横结肠因借胃结肠韧带与胃相连,故其肿物亦随呼吸而上下移动。
若包块能用手推动者,可能来自胃、肠或肠系膜等。
(9)搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。
如在中线附近触到明显的膨胀性搏动,则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。
(10)肿块与腹壁的关系要区别腹部触及的包块是腹壁包块还是腹内包块。
鉴别的方法是:
让患者做仰卧起坐的动作时,如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块。
若变的不清楚或消失者为腹内包块。
如系腹内包块,为了确定是否与皮肤相连,可设法捏起皮肤和皮下组织,如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性凹陷,则表示该包块与腹壁间有粘连。
如局部皮肤和包块能单独自由捏起,则表示该包块与腹内脏器组织无关。
腹部肿块的位置判断法
3.上腹部常见的包块 有胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大等。
(1)胃癌 多见于中年以上男性。
包块常位于上腹部或脐上方。
包块与肝脾分开,质地坚硬,边缘不清,呈结节状。
早期可随呼吸移动,晚期则固定,多伴有胃排空受阻,呕吐物呈咖啡色。
左侧锁骨上窝及直肠旁窝淋巴结可能发现转移癌。
胃液分析胃酸缺乏,X线钡餐与纤维胃镜检查可确定诊断。
(2)胰腺癌及胰腺囊肿 胰腺位置较深,由于其前面被胃和大网膜遮盖,触诊常受限制。
如能触及包块,胰头癌位于上腹部偏右,胰体癌则在上腹部偏左,包块质地坚硬,轮廓不清。
但胰头癌有进行性黄疸,钡餐透视可见十二指肠圈扩大变形或呈倒“3”字征,两者综合,可确立诊断。
胰腺囊肿多在上腹部偏左,大小不定,多呈圆形,表面光滑,有囊性感,无明显压痛。
(3)肝左叶癌 剑突下肝明显增大,边缘钝圆,坚硬、有压痛,有时该处可闻血管杂音。
4.左上腹部常见的包块 主要是肿大的脾及肾,其次是横结肠脾曲癌肿与胰尾部的肿瘤。
(1)脾肿大 肿大脾自左肋缘向下或右下方伸出,表面光滑,随呼吸移动,内侧可触及切迹。
Traube区缩小或消失。
(2)左肾肿大 左肾肿大或下垂(游走肾)可在左上腹部触到,肾肿大时表面可不规则,多囊肾触之为囊样感,而肾癌则很坚硬。
(3)结肠脾曲癌肿 可在左肋缘下触及,表面凸凹不平。
X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可证实。
5.右上腹部常见的包块 多数系由肝与胆囊肿大所致,有肾肿大及结肠肝曲的癌肿亦可在右上腹部触及。
(1)肝肿大 首先必须与肝下垂相鉴别(靠肝上界,肝上下径),肝下垂不引起自觉症状。
肝肿大则为病理性,常见于以下疾病:
1)病毒性肝炎 肝呈轻度肿大,有压痛,质地稍韧。
可伴黄疸,有时脾脏亦轻度肿大。
2)肝硬化 肝大小不一,常早期肿大,晚期缩小。
无压痛,表面有时能触及颗粒,质地硬,脾常中度以上增大。
可有腹壁静脉曲张及腹水。
3)肝癌 肝呈进行性肿大,质硬,表面常可触及大小不等结节,有压痛。
可伴有腹水,常为血性,可能找到瘤细胞。
B超可有助诊断。
4)脂肪肝 肝大而韧,边缘钝,常见于体型肥胖者,脾无肿大。
5)淤血肝 右心衰竭、心包积液或肝静脉-下腔静脉阻塞(Budd-Chiari征)时,肝因瘀血而呈弥漫性肿大,表面光滑,边缘钝圆,质韧。
常有明显触痛并可产生腹水。
前二者肝-颈静脉回流征阳性。
6)淤胆肝 因阻塞性黄疸所致肝内淤疸,可使肝肿大,边缘钝,有压痛。
伴皮肤、巩膜明显黄疸。
久之可引起胆汁性肝硬化。
(2)胆囊肿大 急性胆囊炎时胆囊可肿大,伴有明显压痛或有Murphy征阳性。
胰头癌压迫胆总管所致的胆囊肿大很显著,通常圆滑无压痛(Courvoisier征),可推动,伴有黄疸和肝肿大。
胆囊癌所致胆囊肿大表面不平,质地坚硬。
6.脐部常见的包块 有结核性腹膜炎所致的粘连性包块,肠系膜淋巴结结核或肿瘤,横结肠包块及蛔虫团等。
(1)结核性腹膜炎 腹部常膨隆,有柔韧感,于脐周可触及不规则包块,固定不动,有明显压痛,并伴腹部反跳痛。
(2)肠系膜淋巴结结核或肿瘤 常在脐下两侧,包块大小不等,边缘不清,质地较硬,表面不平,不易移动。
可伴有发热、乏力、消瘦或贫血。
(3)横结肠包块 可由炎症或肿瘤引起。
7.左下腹部常见的包块 除结肠内粪块外,有乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块等。
(1)乙状结肠癌 肿块坚硬,不规则,呈结节状。
较少发生肠腔狭窄而引起肠梗阻。
乙状结肠镜及X线钡剂灌肠检查多能确诊。
(2)血吸虫病 可引起乙状结肠增厚,乙状结肠镜检查和肠粘膜活检可证实。
8.右下腹部包块 多是盲肠、阑尾的炎症、脓肿及肿瘤等。
(1)阑尾周围脓肿 呈圆形包块位于McBurney点附近,质柔韧而固定,局部腹壁紧张有压痛,直肠指诊可能触及脓肿壁,有明显触痛。
急性阑尾炎的病史有助于诊断。
X线钡剂灌肠检查,可发现阑尾不显影或充盈异常。
(2)增生性肠结核 包块位于McBurney点上方之回盲部。
范围较局限,边缘不清,比较固定,坚硬、有压痛,可产生肠梗阻,X线钡灌肠检查可助诊断。
(3)回盲部癌肿、类癌及局限性肠炎均可引起该部包块,需做X线或内镜检查以助区别。
(4)右侧卵巢及输卵管包块 为炎症或肿瘤引起。
炎症者有压痛而固定,肿瘤则无压痛常可推动。
9.下腹部常见的包块 首先应排除膨胀的膀胱,如为女性应考虑下列情况:
(1)妊娠子宫 呈球形,不活动,无压痛,较大时可于脐下闻及胎心音。
结合闭经史予以考虑。
(2)子宫肌瘤 子宫肌瘤常不对称,表面可有结节,易并发阴道流血。
子宫癌质地坚硬,增大较快。
(四)液波震颤(fluidthrill)又称“波动感”(fluctuation)或“液波感”。
指腹腔有大量腹水时,检查者用手叩击腹部出现的一种波动感。
检查时让病人仰卧,检查者以手掌面置于患者腹壁一侧,另一手用指端叩击对侧腹壁,如腹腔有大量游离液体,则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉,即液波震颤。
为防止腹壁本身的震动(如腹壁脂肪过多)传至对侧,可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上,即可阻止腹壁震动的传导。
此法检查腹水,需有3000~4000ml以上液量才能查出,不如移动性浊音敏感。
液波震颤
(五)脏器触诊
1.肝脏触诊(palpationofliver)主要用于了解肝脏的大小、质地、形态及有无压痛、搏动、震颤和摩擦感等。
(1)肝下缘触诊方法 触诊时,被检查者处于仰卧位,两膝关节屈曲,使腹壁放松,并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。
常用的检查方法包括双手触诊法、单手触诊法、钩指触诊法。
无论哪种方法,都应在同一部位的不同深度触诊,触诊部位应由平脐或脐下逐渐向肋缘下或剑突下部位进行。
于腹部某处触到肝下缘后应自该处起,向两侧延续触摸,以了解全部肝下缘的位置、质地和形态等。
1)单手触诊法 检查者立于患者右侧,将右手中间三指并拢,掌指关节伸直,与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方,随患者呼气时,手指压向腹深部,再次吸气时,手指向前上迎触下移的肝缘,如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动,直到触到肝缘或肋缘为止,需在右锁骨中线上及前正中线上,分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离,以厘米表示。
肝脏单手触诊法
2)双手触诊法 检查者立于患者右侧,右手位置同单手法,左手托住被检查者右腰部,拇指置于肋部,触诊时左手向上推,使肝下缘紧贴前腹壁,并限制右下胸扩张,以增加膈下移的幅度,这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指,可提高触诊的效果。
肝脏双手触诊法
3)钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。
触诊时,检查者立于被检查者右肩旁,面向其足部,将右手掌搭在其右前胸下部,右手第2~5指弯成钩状,嘱被检查者做深呼吸动作,检查者随吸气而更进一步屈曲指关节,这样指腹容易触到下移的肝下缘。
肝脏钩指触诊法
(2)肝下缘漏诊、误诊的可能原因,有以下几种
1)触诊太浅。
2)腹壁肌发达,或腹壁肌太紧张。
3)腹壁脂肪太厚。
4)肝下垂并向后旋转。
5)有大量腹水。
6)肝肿大。
触诊位过高,只触及肝表面,没有触及肝下缘。
肝肿大错误触诊手法
7)将腹直肌腱划误认为肝左叶下缘。
8)将误认为肝右叶下缘。
9)误将第11肋下缘、横结肠内的粪块、肿大的胆囊、右肾下极等当肝下缘。
(3)触及肝脏时,应详细检查并描述的内容如下:
1)肝大小 正常成人的肝脏,一般在肋缘下触不到,但腹壁松软的瘦长体形者,于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘,但在1cm以内。
在剑突下可触及肝下缘,多在3cm以内,但腹上角较锐的瘦长体形者剑突根部下可达5cm。
如超出上述标准,为肝肿大或肝下移。
此时可用叩诊法叩出肝上界,如肝上界也相应降低,肝上下径正常(成年人约9~11cm),则为肝下移;如肝上界正常或升高,则提示肝肿大。
肝下移时,一般肝质地柔软,表面光滑,并无压痛。
肝下移常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈下降时。
肝肿大时,可为弥漫性或局限性。
弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。
局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆,见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包囊虫病)等。
肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期,后果更为严重。
2)肝质地 一般将肝质地分为三级:
质软、质韧(中等硬)和质硬。
如触之柔软似口唇者为质软,见于正常人;触之似鼻尖者为质韧(中等硬),见于肝炎、脂肪肝及肝淤血时;触之硬如额头者为质硬,见于肝硬化、肝癌。
肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感,大而表浅者可能触到波动感。
3)肝表面状态和边缘 包括检查肝脏的表面是否光滑、有无结节,边缘的薄厚,是否整齐等。
正常肝表面光滑,边缘整齐,且薄厚一致。
异常改变有以下几种:
肝脏边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。
肝脏表面不光滑,呈不均匀的结节状,边缘厚薄也不一致者见于肝癌、多囊肝。
肝脏表面呈大块状隆起者,见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。
肝脏呈分叶状似香蕉者,见于肝脏梅毒。
4)肝压痛 正常肝脏无压痛,如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉,则肝脏有压痛,轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等,局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。
5)肝搏动 正常肝脏或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动。
如果触到肝搏动,应注意其为传导性搏动还是扩张性搏动。
传导性搏动,系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致。
扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传至肝脏所致。
两种肝搏动的鉴别方法是:
病人立位,检查者一手按于肝前面,另一手按于肝后面。
如前后两手皆感到肝与心搏同步(相当于心收缩后期)搏动,则为肝扩张性搏动;如仅肝前面的手有此感,肝后面的手无此感,说明为肝传导性搏动。
肝搏动触诊法
6)肝区腹膜摩擦感(frictionsensationofperitoneumofhepaticregion)系当检查者将手掌轻贴于被检查者肝区,让其做腹式呼吸动作,此时所感到的一种断续而粗糙的振动感。
此征见于肝周围炎时。
产生机制是由于肝表面和邻近的腹膜有纤维素性渗出物,二者相互摩擦所产生。
如用听诊器听到,则称为肝区腹膜摩擦音。
7)肝震颤(hepaticthrill)又称“肝脏震颤试验”。
为一种特殊的体检方法。
检查时让病人仰卧,双腿屈曲,在触到肿大的肝脏下缘后,将右手手指末端的掌面按在肿大的肝脏表面上。
用浮沉触诊法当手指压下时,如感到一种微细的震动感,即为肝震颤。
见于肝包虫病。
是由于包囊中的多数子囊浮动,撞击囊壁引起,此征对其诊断有特异性。
肝包虫囊肿震颤叩诊法
(4)肝颈静脉回流征
检查方法:
病人半坐位,检查者先观察其颈外静脉的扩张程度与搏动点的高度位置。
然后右手按压其肝脏,逐渐加重压力。
若颈外静脉扩张更为显著,搏动点升高,即为此征阳性。
肝-颈静脉回流征
(5)常见肝脏病变特点 由于肝脏病变的性质不同,物理性状也各异,故触诊时必须逐项仔细检查,认真体验,综合判断其临床意义。
1)急性肝炎时,病人的肝脏可轻度肿大,表面光滑,边缘钝,质稍韧,但有充实感及压痛。
2)肝淤血时,肝脏可明显肿大,表面光滑,边缘圆钝,质韧,也有压痛,肝颈静脉回流征阳性为其特征。
3)脂肪肝所致肝肿大,表面光滑,质软或稍韧,但无压痛。
4)肝硬化早期,肝脏常肿大,晚期则缩小,质较硬,边缘锐利,表面可能触到小结节,无压痛。
5)肝癌时,肝脏逐渐肿大,质地坚硬如石,表面高低不平,有大小不等的结节或巨块,边缘不整,压痛明显。
2.胆囊触诊(cholecysticpalpation)正常胆囊一般不能触及。
当胆囊肿大时可用单手滑行触诊法和钩指触诊法进行触诊。
触诊要领同肝脏触诊。
胆囊触诊时除注意胆囊有无肿大、肿大胆囊的质地外,还要探测胆囊有无触痛,常见的触诊法有:
胆囊触诊手法
(1)胆囊肿大的触诊 胆囊肿大明显时,可在右肋下腹直肌外缘可触及一梨形或卵圆形张力较高的包块,随呼吸而上下移动,质地视病变性质而定。
若未肿大到肋缘以下,触诊时就不能查到肿囊。
此时可探测胆囊有无触痛。
(2)胆囊触痛检查
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