度国家基本公共卫生服务项目核查表doc.docx
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度国家基本公共卫生服务项目核查表doc
2012年度国家基本公共卫生服务项目核查表
调查问卷
核查表一居民健康档案核查表
说明:
1.随机抽取2012年居民健康档案核查。
第一步:
核查健康档案的真实性。
第二步:
核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。
每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。
2.根据核查情况,判断档案记录是否真实,档案填写是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区:
省市县/区乡/社区
(医疗卫生机构)
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式:
2
居民健康档案联系情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系:
①本人②家属③其他()④未联系上(结束问卷,作为失访)
2.2
您个人/核查对象有居民健康档案吗?
①有健康档案②记不清或不了解(结束问卷,作为失访)
③没有健康档案(视为不真实,结束问卷)
2.3
您知道自己/核查对象,在过去一年内接受社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗?
①知道②记不清或不了解(结束问卷,作为失访)
2.4
居民健康档案是否失访①失访(结束问卷)②不失访(转入真实性核查)
3
居民健康档案真实性核查
3.1
与健康档案中的各项体检记录不符的内容
(根据档案记录选择核实,有1项与记录不符,即为不真实)
核查表二儿童系统健康管理档案核查表
说明:
1.随机抽取2012年儿童健康管理档案,根据档案记录,核查儿童系统管理服务是否符合国家规范要求,每县或市辖区至少核查20份健康管理档案,其中需满足至少包括新生儿4份、1岁以内6份,1岁及以上10份。
2.根据核查情况,判断健康管理档案是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区:
省市县/区乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室)
—
1.2
档案编号
—
1.3
儿童姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
儿童年龄为:
月
1.6
联系方式
—
2
儿童系统健康管理档案规范性核查
2.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求
①是②否(视为不规范)
2.2
是否按国家0~6岁儿童健康管理服务规范要求,按儿童年龄完成相应的健康管理频次
①是②否(视为不规范)
2.3
最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选。
根据记录表核查,3项及以上空项、漏项或错项为不规范。
)
①随访日期②体重③身长④听力(2011年国家规范未要求的儿童不查)⑤血红蛋白(2011年国家规范未要求的儿童不查)⑥户外活动情况(新生儿、3~6岁儿童不查)⑦发育评估(新生儿、3~6岁儿童不查)⑧患病情况(新生儿不查)⑨转诊建议⑩健康指导⑾随访医生签名
2.4
儿童系统健康管理是否规范①规范②不规范
考核人(签字):
考核时间:
核查表三孕产妇产前健康管理档案核查表
说明:
1.随机抽取2012年孕产妇健康管理档案。
根据档案记录,核查孕产妇产后访视服务是否符合2011年国家规范要求。
每县或市辖区至少核查20份健康管理档案。
2.根据核查情况,判断产后访视档案是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区:
省市县/区乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室)
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别②女
1.5
分娩时间:
年月日
1.6
联系方式
—
2
孕产妇产后访视管理档案规范性核查
3.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求
①是②否(视为不规范)
3.3
是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求,在产后28天内进行了产后访视
①是②否(视为不规范)
3.5
“产后访视记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选。
根据记录表核查,3项及以上空项、漏项或错项为不规范。
)
①随访日期②体温③一般健康状况④一般心理状况
⑤血压⑥乳房、恶露、子宫、伤口情况⑦分类⑧指导
⑨转诊⑩随访医生签名
4.5
孕产妇产后访视管理是否规范①规范②不规范
考核人(签字):
考核时间:
核查表四老年人健康体检记录核查表
说明:
1.随机抽取2012年65岁及以上老年人健康管理记录。
根据健康体检表记录,核查健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。
每县或市辖区至少核查20份2012年7月以后的健康体检记录。
2.根据核查情况,判断老年人健康体检服务是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区:
省市县/区乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室)
—
2.1
档案编号
—
2.2
姓名
—
2.3
性别①男②女
2.4
联系方式
—
3
老年人健康体检记录规范性核查
3.1
健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求
①是②否(视为不规范)
3.2
是否有健康体检表中的辅助检查化验单(原件或复印件)
①有②没有(视为不规范)
3.3
健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压、空腹血糖任一项未填,为不规范。
)
①症状②血压③身高、体重④老年人生活自理能力评估⑤生活方式⑥视力、听力和运动能力⑦心、肺、腹部检查⑧空腹血糖⑨血常规和尿常规⑩肝功能和肾功能⑾血脂⑿心电图⒀主要用药情况⒁健康评价⒂健康指导
3.4
老年人健康体检记录是否规范①规范②不规范
考核人(签字):
考核时间:
核查表五高血压患者健康管理核查表
说明:
1.随机抽取2012年高血压患者健康管理档案核查。
第一步:
核查档案记录的真实性。
第二步:
核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求,查对2012年内最后一次随访的血压记录。
每县或市辖区至少核查20份不失访健康管理档案。
2.根据核查情况,判断档案记录是否真实,患者健康管理是否2011年符合国家规范要求,患者血压控制是否达标。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区:
省市县/区乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室)
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式
—
1.6
患病情况①高血压②高血压和糖尿病③其他
2
高血压患者健康管理档案联系情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系:
①本人②家属③其他()④未联系上(结束问卷,作为失访)
2.2
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗?
①高血压②高血压和糖尿病③不知道(结束问卷,作为失访)
2.3
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗?
(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均结束问卷,作为失访)
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况
2.4
高血压患者健康管理档案是否失访①失访(结束问卷)②不失访(转入真实性核查)
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
3.1
您/核查对象2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗?
①接受过②没有,与健康体检记录相符(跳转到3.3)
③没有,与健康体检记录不符(视为不真实)
3.2
体检服务是免费的吗?
(跳转到3.4)
①是②不是(收费金额及原因:
)
3.3
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
3.4
您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗?
(与档案记录不符,为不真实)
①接受过②没有,与记录相符(跳转到3.6)③没有,与记录不符(视为不真实)
3.5
与2012年最后1次随访记录不符的服务
(可多选。
根据档案记录核实,其中有1项与记录不符,即为不真实)
①询问症状②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导
3.6
高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实
4
高血压患者健康管理档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求
①是②否(视为不规范)
4.2
2012年健康体检记录(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均视为不规范)
①有②有,未测量血压③有,现存主要健康问题未填写④有,健康评价错误⑤有,危险因素控制不正确⑥2012年没有体检
4.3
2012年记录中面对面随访次数(除①以外,出现下列任何一种情况均视为不规范)
①达到2011年国家规范要求次数②没有达到2011年国家规范要求次数③没有随访
4.4
2012年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压值未填为不规范。
)
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性
⑥此次随访分类⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名
4.5
2012年随访记录中,对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊
①是②否(视为不规范)
4.6
2012年最后1次随访记录中患者血压值是(mmHg):
4.7
高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
4.8
2012年最近一次随访血压是否达标①是②否
考核人(签字):
考核时间:
核查表六2型糖尿病患者健康管理核查表
说明:
1.随机抽取2012年2型糖尿病患者健康管理档案核查。
第一步:
核查档案记录的真实性。
第二步:
核查真实的健康管理档案是否符合2011年国家规范要求,核查对2012年内最后一次随访的血糖记录。
每县或市辖区至少核查20份不失访健康管理档案。
2.根据核查情况,判断档案记录是否真实,患者健康管理是否符合2011年国家规范要求,患者血糖控制是否达标。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区:
省市县/区乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室)
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式
—
1.6
患病情况①糖尿病②糖尿病和高血压③其他
2
糖尿病患者健康管理档案联系情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系:
①本人②家属③其他()④未联系上(结束问卷,作为失访)
2.2
您知道自己/核查对象患有什么疾病吗?
①糖尿病②糖尿病和高血压③不知道(结束问卷,作为失访)
2.3
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗?
(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均结束问卷,作为失访)
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况③不了解/不记得面对面随访情况
2.4
糖尿病患者健康管理档案是否失访①失访(结束问卷)②不失访(转入真实性核查)
3
糖尿病患者健康管理档案真实性核查
3.1
您/核查对象2012年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗?
①接受过②没有,与健康体检记录相符(跳转到3.3)③没有,与健康体检记录不符(视为不真实)
3.2
体检服务是免费的吗?
(跳转到3.4)
①是②不是(收费金额及原因:
)
3.3
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
3.4
您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗?
(与档案记录不符,视为不真实)
①接受过②没有,与记录相符(跳转到3.6)③没有,与记录不符(视为不真实)
3.5
与2012年最后1次随访记录不符的服务
(可多选。
根据档案记录核实,有1项与记录不符,即为不真实)
①询问症状②测量空腹血糖③测量血压④询问用药情况⑤询问饮食情况
3.6
糖尿病患者健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访
4
糖尿病患者健康管理档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求
①是②否(视为不规范)
4.2
2012年健康体检记录(可多选,除①以外,出现下列任何一种情况均为不规范)
①有②有,未测量血压③有,未测量空腹血糖④有,现存主要健康问题未填写⑤有,健康评价错误⑥有,危险因素控制不正确⑦有,足背动脉搏动未测
⑧2012年没有体检
4.3
2012年记录中面对面随访次数
①达到2011年国家规范要求次数
②没有达到2011年国家规范要求次数(视为不规范)③没有随访(视为不规范)
4.4
2012年最后1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血糖值未填为不规范。
)
①随访日期②症状③血压④空腹血压⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩转诊⑾随访医生签名
4.5
2012年随访记录中,对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求建议转诊?
①是②否(视为不规范)
4.6
2012年最后1次随访记录中患者空腹血糖值是(mmol/L):
4.7
糖尿病患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
4.8
2012年最近一次随访空腹血糖是否达标①是②否
考核人(签字):
考核时间:
七、重性精神疾病患者规范管理核查表
说明:
1.随机抽取2012年重性精神疾病患者健康管理档案,根据2012年记录,核查重性精神疾病患者管理服务是否符合2011年国家规范要求。
每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。
2.根据核查情况,判断重性精神疾病患者健康服务是否符合2011年国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区:
省市县/区乡/社区
(医疗卫生机构/村卫生室)
—
1.2
档案编号
—
1.3
性别①男②女
2
重性精神疾病患者健康管理档案规范性核查
2.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求
①是②否(视为不规范)
2.2
患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目:
(可多选,3项及以上空项、漏项或错项为不规范)
①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况
⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况
⑨经济状况⑩专科医生意见⑾医生签字
2.3
2012年健康体检记录
①有②没有,并注明原因(跳转到3.5)③没有,且未说明原因(视为不规范)
2.4
2012年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目(未做辅助检查项目需注明原因)(可多选,3项及以上空项、漏项或错项,或血压、血糖任一项未填,为不规范。
)
①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查⑥血常规(含白细胞分类)⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况
2.5
2012年记录中随访次数
1达到2011年国家规范要求次数
②没有达到2011年国家规范要求次数(视为不规范)③没有随访(视为不规范)
2.6
2012年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目:
(可多选,4项及以上空项、漏项或错项,为不规范)
①随访日期②危险性分级③症状④自知力⑤睡眠情况和饮食情况
⑥社会功能情况⑦患病对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨住院情况
⑩实验室检查⑾服药依从性和药物不良反应⑿治疗效果⒀转诊
⒁用药情况⒂康复措施⒃随访分类⒄随访医生签名
2.7
对判断病情不稳定患者,是否按照国家规范要求转诊?
①是②否(视为不规范)
2.8
没进行随访管理的原因是
①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝⑤其他()
2.9
重性精神疾病患者健康管理是否合格①合格②不合格
考核人(签字)考核时间:
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