病历模版.docx

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病历模版

上官地中心卫生院

住院病历首页

医疗付款方式：

农村合作医疗第1次住院病案号2010

姓名性别1.男2女出生2010年月日年龄岁婚姻1未2已3离4丧

职业农民出生地内蒙古省（市）赤峰市县民族汉国籍中国身份证号150404

工作单位及住址无电话无邮政编码无

户口地址松山区上官地镇邮政编码0240049

联系人姓名关系患者本人地址同上电话

入院日期2010年月日时入院科别科病室转科科别无

出院日期2010年月日时出院科别科病室实际住院天

门（急）诊诊断入院时情况：

1.危2.急3.一般

入院诊断入院后确诊日期2010年8月日

出院诊断

出院情况

ICD-10

1治愈

2好转

3未愈

4死亡

5其他

主要诊断

其他诊断

手术、操作名称

手术操作医师

麻醉

方式

麻醉

医师

切口愈合等级

手术

日期

术者

助手

无

/

医院感染名称无手术、治疗、检查、诊断为本院第一例21.是2.否

病理诊断无随诊21.是2.否随诊期限周月年

损伤、中毒的外部因素无血型1.A2.B3.AB4.O5.其他Rh1.阴2.阳

药物过敏无HbsAg1HCVAb0HIV-Ab00.未做1.阴性2.阳性

诊断符合情况门诊与住院1入院与出院1术前与术后1临床与病理0

放射与病理00.未做.1符合2.不符合3.不肯定抢救次成功次

科主任主（副主）任医师主治医师住院医师

进修医师研究生实习医师实习医师编码员

病案质量11.甲2.乙3.丙质控医师质控护士日期2010年8月日

临时医嘱单

姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

日期

时

间

医师

签名

医嘱内容

执行

时间

护士

签名

月

日

第页

长期医嘱单

姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

起始

医师

签名

护士

签名

医嘱内容

停止

日期

时间

日期

时间

医师

签名

护士

签名

月

日

月

日

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第页

入院记录

（一）

科别：

科住院号：

2010

姓名：

性别：

男女年龄：

岁民族：

汉族婚姻：

工作单位或住址：

松山区上官地镇出生地：

松山区上官地镇

入院日期2010年月日10时分职业：

农民

记录日期2010年月日10时分病史陈述者：

患者及家属

主诉：

现病史：

既往史（包括药物过敏史）：

否认传染病及药物过敏史，否认外伤、手术、输血史，否认高血压、糖尿病史。

个人史：

出生于本地，未到过疫区，无冶游史，从事农业劳动，无特殊嗜好，嗜酒，每天两，吸烟，每天支

无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

婚姻史：

适龄结婚，配偶健在。

月经及生育史：

月经初潮13岁，末次月经2010年8月17日，月经规律，周期28—30天。

生育有1男1女。

家族史：

无相关遗传病史及传染病史记载。

入院记录

（二）

姓名：

住院号：

体格检查

T36.2ĊP64次/分R16次/分BP120/80mmHg

一般状况：

发育（良好√中等差）营养（良好√中等差）体位（自动√被动强迫）

步态（正常）面容与表情（安静√痛苦忧虑急性或慢性病容）

皮肤、粘膜：

颜色（潮红苍白发绀黄疸色素沉着）湿度（干燥多汗湿润√）

弹性（正常√松弛增强）温度（正常√高低）

淋巴结：

全是活局部浅表淋巴结（有无√）触及、肿大、（压痛活动粘连）

头部：

头颅：

形态（正常）压痛（无）头发色泽（黑）分布（均匀）眼：

眼睑（水肿下垂正常√）

瞳孔（左2.5mm、右2.5mm）形态（等大等园）对称、对光反射（减弱消失存在√）

结膜（有无√）（充血水肿苍白出血）巩膜黄染（有无√）

角膜（混浊瘢痕反射存在√）耳：

听力（粗测正常）分泌物（有无√）

鼻（正常√鼻翼扇动阻塞分泌物出血）口唇：

（正常√发绀苍白疱疹）

咽部（正常√充血）扁桃体（正常√IIIIII肿大）乳突压痛（有无√）

颈部：

对称（是√否）强直（有无√）颈静脉怒张（有无√）

肝颈静脉回流征（阳性阴性√）颈动脉异常搏动（有无√）气管位置（居中）

甲状腺（大小正常硬度正常压痛阴性结节无震颤无杂音无）

胸部：

胸廓（对称√畸形无局部隆起无弹性正常压痛阴性）

呼吸（频率18次/分节律规整深度适中）异常搏动（无）

乳房（大小正常肿块无）静脉曲张（有无√）

肺脏：

望诊：

呼吸运动（两侧对比对称）肋间隙（正常√增宽变窄）

触诊：

语颤（正常√增强减弱）胸膜摩擦感（有无√）皮下捻发感（有无√）

叩诊：

部位双肺（清音√过清音浊音实音鼓音）

肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间

听诊：

部位双肺呼吸音清异常呼吸音：

无

干湿罗音无

胸膜摩擦音（有无√）语音传导正常

入院记录（三）

姓名：

住院号：

心脏：

望诊：

心前区隆起（无√有），心尖搏动位置及强度左锁骨中线内侧第五肋间1cm

触诊：

心尖搏动位置及强度正常震颤（有无√）（收缩期舒张期）

叩诊：

心脏浊音界位于

右（cm）

肋间

左（cm）

2

Ⅱ

2

2.5

Ⅲ

4.5

3

Ⅳ

5

Ⅴ

7

左锁骨中线距正中线8cm

听诊：

心率64次/分心律（齐√不齐）A2›P2心包摩擦音（有无√）

心脏杂音无

周围血管征（有无√）毛细血管搏动征（有无√）枪击音（有无√）水冲脉（有无√）

腹部：

腹围测量cm（肥胖或有腹水时）

望诊：

无胃肠型及蠕动波

触诊：

腹壁紧张度软压痛无反跳痛无

波动感无肿块部位

肝脏：

右叶在右锁骨中线肋下缘0cm左叶由剑突至左叶下缘3cm

胆囊：

墨菲氏征（阳性阴性√）

脾脏：

于肋下cm（巨脾以简图表示）硬度未触及

肾脏：

未触及

叩诊：

腹部正常鼓音，叩移动性浊音（阴性√阳性）双肾区（有无√）叩击痛

听诊：

肠鸣音（正常√亢进减弱消失）振水音无血管杂音（有无√）

肛门及外生殖器：

未见异常

脊柱及四肢：

脊柱生理弯曲活动度正常，四肢血运感觉正常，关节活动正常。

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出。

入院记录（四）

姓名：

住院号

辅助检查：

专科情况：

入院诊断：

医师签名：

出院小结

科室住院号

姓名：

性别：

年龄：

婚否：

第次住院

入院日期2010年月日10时转科：

无年月日由科转入科

出院日期2010年月日10时住院天数：

天转归：

门诊诊断：

入院诊断：

出院诊断：

住院经过：

特检名称及编号：

出院时情况：

出院医嘱：

主治医师：

住院医师：

实习医师：

年月日

病程记录

姓名：

科室：

病室：

床号：

住院号：

病程记录

姓名：

科室：

病室：

床号：

住院号：