妇产科病例.docx
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妇产科病例
妇产科病例
妇产科病例
完整病历
姓名:
陈某职业:
无
性别:
女住址;广州市
年龄:
43岁入院时间:
2012-02-14,9:
00am
婚姻:
已婚病例记录时间:
2012-02-14,10:
00am
民族:
汉病史陈述者:
患者本人
籍贯:
广东省罗定市可靠程度:
可靠
主诉:
B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天。
现病史:
患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。
经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
LMP:
2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。
末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤?
(子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
药物治疗(具体不详)后经量减少,2月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。
体重75KG。
月经婚育史:
患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。
LMP:
2012-1-11。
经量多,每日用卫生巾7-8片,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少,每日用卫生巾5-6片,余无明显改变。
27岁结婚,婚后无避孕。
1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗。
爱人及女儿体健。
既往史:
2010年发现高血压3级,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
否认糖尿病、肝炎、肺结核病史,否认外伤、输血史。
对青霉素过敏。
无食物过敏史。
预防接种史不详。
系统回顾:
呼吸系统:
无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无呼吸困难及胸痛史。
循环系统:
2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史。
消化系统:
无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统:
无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。
泌尿生殖系统:
无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统:
无怕冷、怕热、多汗、多
饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统:
无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。
神经系统:
无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。
个人史:
原籍出生、生长,近期无血吸虫,钩端螺旋体等传染性疾病接触史。
不吸烟、酗酒。
否认冶游史。
家族史:
否认家族中有类似患者。
否认家族遗传倾向病史。
体格检查
T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg
一般状况 发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。
皮肤 无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。
全身皮肤无浮肿。
淋巴结 全身浅表淋巴结未扪及。
头部
头颅:
无畸形、压痛、疤痕;发黑,光泽分布均匀,无秃发。
眼部:
眉毛无脱落,无倒睫。
两眼睑无浮肿,眼球无突出,运动自如。
角膜透明,睑结膜及球结膜轻度充血,散在乳头增生。
结膜无黄染,两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好,视力无异常。
耳部 两侧耳廓无畸形,外耳道无溃烂、溢脓及出血,乳突无压痛,听力无明显异常。
鼻部 鼻翼无扇动,无鼻塞、流涕。
鼻中隔无偏曲,各鼻窦区无压痛。
口腔轻度口臭,口唇红干,无疱疹。
齿列整齐,牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。
龈无肿胀、出血与溢脓。
舌红,苔黄厚腻,伸舌居中,无明显震颤。
口腔粘膜无瘀斑,咽及扁桃体充血,无脓性分泌物。
颈部 两侧对称,软,无压痛,无异常搏动及静脉怒张,未扪及肿块,气管居中。
甲状腺不肿大,无结节、触痛、震颤,未闻及血管性杂音。
Ⅴ7.0
左锁骨中线距前正中线8cm
听诊:
心率66/min,心律规整,第一第二心音正常,无增强、减弱或分裂,未闻及额外心音、杂音和心包摩擦音。
周围血管:
无奇脉、水冲脉、交替脉,无毛细血管搏动征和血管枪击音。
腹部 视诊:
胸式呼吸均匀,腹壁稍隆起,两侧对称,无静脉曲张及疱疹,未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。
触诊:
腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及。
墨菲征阴性,麦氏点无压痛及反跳痛。
叩诊:
肝浊音上界右第5肋间,无叩击痛。
全腹轻鼓音,无移动性浊音。
听诊;肠鸣音4次/分,无亢进或减弱。
未闻及血管杂音。
生殖器:
详见专科情况。
肛门直肠:
无脱肛及痔核。
脊柱及四肢:
脊柱无畸形及压痛,肋脊角无叩击痛。
四肢正常,各关节无肿胀,活动良好。
下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡。
神经系统:
四肢感觉及运动无异常,肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射,膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出,两侧对称,巴彬斯奇及克尼格征阴性。
专科情况:
腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹轻鼓音,无移动性浊音。
妇科检查:
外阴:
发育正常,呈已婚已产式。
可见少量血污。
阴道:
通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物。
宫颈:
宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛。
未见赘生物。
宫体:
前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。
附件:
无压痛,未扪及包块。
辅助检查
罗定市妇幼保健院(2012-2-4)B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
病历摘要
患者陈锦珍,女,43岁。
因“B超发现子宫肌瘤5年,末次月经延长至26天”于2012-2-14步行入院。
患者平素月经规则,14岁来潮,经期约5天,周期约22-23天。
经量多,无痛经、凝血块。
平日白带量不多,无异味,无性交痛、性交出血。
LMP:
2012-1-11。
5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤(具体大小部位不详),无明显经期延长及经量增多、白带增多,不伴下腹部不适、腰酸背痛,无大小便异常。
未进行特殊诊治。
宫外孕保守治疗后经量较以前减少,余无明显改变。
末次月经延长至2月初,经量如常,偏褐色,期间偶感左下腹隐痛,无恶心、呕吐、头晕、头痛。
2012-2-4遂至罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤?
(子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
药物治疗(具体不详)后经量减少,2
月6日渐干净。
现为进一步治疗收入我科。
患病以来,患者精神、睡眠、胃纳可,大小便正常,体重无明显改变。
患者27岁结婚,婚后无避孕。
G4P1A3,1996年自然流产一次,1997年足月顺产一个女婴,2005年人流一次,2007年宫外孕保守治疗。
2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
对青霉素过敏。
余无特殊。
入院查体:
T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg。
发育正常,营养中等,自主体位,神清,查体合作。
皮肤黏膜无黄染,无出血点,浅层淋巴结未扪及,头颅外观无畸形,无压痛。
颈无抵抗,气管居中,甲状腺无触及肿大。
胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻干湿性啰音。
心率66次/分,律整;各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部稍膨隆,软,无压痛和反跳痛,未扪及腹部包块;肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛;肠鸣音正常。
脊柱无畸形,无压痛。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,全腹呈鼓音,无移动性浊音。
妇检:
外阴发育正常,呈已婚已产式。
可见少量血污。
阴道通畅,粘膜皱襞存在,内见少许白色分泌物。
宫颈宫颈阴道部短,下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,无抬举痛。
未见赘生物。
宫体前位,增大如孕4月大小,质中,活动可,无压痛。
附件:
无压痛,未扪及包块。
辅助检查:
罗定市妇幼保健院(2012-2-4)B超提示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
入院诊断
1、子宫肌瘤
2、慢性宫颈炎
3、原发性高血压
诊断依据
患者43岁,5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤。
G4P1A3,平素月经规则,LMP:
2012-1-11。
末次月经延长至2月初,量如常,伴左下腹部隐痛。
2010年发现高血压,予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。
腹壁稍隆起,腹壁柔软,无扪及包块,无压痛及反跳痛,无移动性浊音。
妇检发现下唇Ⅱ糜烂,接触性出血明显,宫体前位,增大如孕4月大小,附件无异常。
2012-2-4罗定市妇幼保健院诊治,B超示子宫肌瘤,子宫后壁下段可见一高回声团,约98mm×73mm×96mm,境界清楚,向外凸。
鉴别诊断
1、子宫内膜癌
支持点:
患者,43岁,偏肥胖,患高血压。
末次经期延长至26天,妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点:
外院B超示子宫肌瘤,宫腔内未发现病变。
结论:
不排除同时患有子宫内膜癌,可进一步诊刮做病理诊断。
2、子宫腺肌病
支持点:
患者为43岁经产妇,有4次妊娠史。
平素经量多。
末次经期延长,左下腹部隐痛,妇检示子宫呈孕4月大小。
不支持点:
患者继发渐进性痛经不明显,宫体无压痛。
外院B超示子宫肌瘤。
结论:
基本排除。
3、功血
支持点:
患者43岁,平素经量多。
末次经期延长,左下腹部隐痛。
不支持点:
妇检示子宫呈孕4月大小,外院B超示子宫肌瘤。
结论:
基本排除。
诊疗计划:
1、完善相关基础检查:
三大常规、血型、白带常规、阴道病原学检查、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片,监测生命体征。
2、行宫腔镜检查。
3、分段诊刮,可对宫颈、宫体进行细胞学检查。
4、根据阴道病原学检查结果使用敏感抗生素。
药物有效控制高血压。
肌瘤切除术或子宫切除术。
5、请求上级医师指导进一步诊疗。
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