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12下生殖系统和乳腺疾病
12下生殖系统和乳腺疾病
第十二章生殖系统和乳腺疾病下第四节卵巢肿瘤
卵巢肿瘤种类繁多,结构复杂,依照其组织发生可分为三大类:
1.上皮性肿瘤浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤及移行细胞肿瘤:
2.生殖细胞肿瘤畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤及绒毛膜癌;
3.性索间质肿瘤颗粒细胞一卵泡膜细胞瘤、支持细胞一间质细胞瘤。
一、卵巢上皮性肿瘤
卵巢上皮性肿瘤是最常见的卵巢肿瘤,占所有卵巢肿瘤的90%,可分为良性、恶性和交界性(1301·derlinerrtalignan(:
y),,交界性卵巢上皮性肿瘤是指形态和生物学行为界于良性和恶性之问,具有低度恶性潜能的肿瘤(tuInorsoflowTTlaligilan‘potential)。
绝大多数上皮肿瘤来源于覆盖在卵巢表面的腹膜间皮细胞,由胚胎时期的覆盖在生殖嵴表面的体腔上皮转化而来。
依据上皮的类型分为浆液性、黏液性和子宫内膜样:
(一)浆液性肿瘤~
浆液性囊腺瘤(serI‘OUScystaderloma)是卵巢最常见的肿瘤,其中浆液性囊腺癌占全部卵巢癌的1/3。
良性和交界性肿瘤多发于30~40岁的女性,而囊腺癌患者则年龄偏大。
肉眼观,典型的浆液性囊腺瘤由单个或多个纤维分隔的囊腔组成,囊内含有清亮液体,偶混有黏液。
良性瘤囊内壁光滑,一般无囊壁的上皮性增厚和乳头状突起。
交界性囊腺瘤可见较多的乳头(图12—22)。
大量实性组织和乳头在肿瘤中出现时应疑为癌。
约15%的良性浆液性囊腺瘤和34%的交界性浆液性乳头状囊腺瘤为双侧性。
与早期浆液性囊腺癌相比,晚期肿瘤较常见于双侧卵巢,可能为肿瘤通过种植性转移扩散至对侧卵巢。
镜下,良性瘤囊腔由单层立方或矮柱状上皮衬覆,具有纤毛,与输卵管上皮相似,虽有乳头状结构形成.但一般乳头较宽,细胞形态较一致,无异型性(冈12—23)。
交界瘤上皮细胞层次增加,达二至i层,乳头增多,细胞异型.核分裂增加:
新近的研究证明问质浸润灶不超过10mmz的交界性浆液性乳头状囊腺瘤的预后和无间质浸润的交界性浆液性乳头状囊腺瘤的预后相似,称为具有微小浸润的交界性浆液性乳头状囊腺瘤。
浆液性囊腺癌除细胞层次增加超过三层外,最主要的特征是伴有明显的癌细胞破坏性间质浸润(图12—24)。
肿瘤细胞呈现癌细胞特点,细胞异型性明显.核分裂象多见,乳头分支多而复杂,呈树枝状分布,或呈未分化的特点。
常可见砂粒体(psmnmomab(~dies)。
浆液性肿瘤的生物学行为取决于肿瘤的分化和分布范围。
卵巢内的交界性囊腺瘤和癌的五年生存率分别是1【)()%和‘75%:
而累及腹膜的同样肿瘤则分别是90%和25%。
因为交界性肿瘤可在多年后复发,五年后病人仍存活并不意味着已经治愈。
(二)黏液性肿瘤
黏液性肿瘤(mucinot】stumors)较浆液性肿瘤少见,占所有卵巢肿瘤的25%。
其中80%是良性,交界性和恶性各占10%。
发病年龄与浆液性肿瘤相同。
肉眼观,肿瘤表面光滑,由多个大小不一的囊腔组成。
腔内充满富于糖蛋白的黏稠液体.较少形成乳头。
双侧发生比较少见,6%的交界性黏液性囊腺瘤为双侧性。
体积巨大者可达数十千克。
如肿瘤查见较多乳头和实性Ⅸ域,或有出血、坏死及包膜浸润,则有可能为恶性。
镜下。
良性黏液性囊腺瘤的囊腔被覆单层高柱状上皮.核在基底部,核的上部充满黏液.无纤毛,与子宫颈及小肠的上皮相似(图12—25)。
交界性肿瘤含有较多的乳头结构,细胞层次增加,一般不超过三层,核轻至中度异型.核分裂增加。
交界性黏液性囊腺瘤镜下特征和交界性浆液性囊腺瘤相似。
囊腺癌上皮细胞明显异型.形成复杂的腺体和乳头结构,可有出芽、搭桥及实性巢状区,如能确认有问质明显破坏性浸润,则可诊断为癌(图12—26)。
黏液性囊腺癌的预后决定于临床分期,一般好于浆液性囊腺癌。
如卵巢黏液性肿瘤的囊壁破裂,上皮和黏液种植存腹膜上,在腹腔内形成胶冻样肿块,称为腹膜假黏液瘤(pse℃tdonlyxomapet。
itonei)。
二、卵巢性索间质肿瘤
卵巢性索间质肿瘤(sexcord_stromaltu—mors)起源于原始性腺中的性索和间质组织,分别在男性和女性衍化成各自不同类型的细胞.并形成一定的组织结构。
女性的性索间质细胞称作颗粒细胞(鼾anulosecell)和卵泡膜细胞+(tllecacell),男性则为支持细胞(SertoliceU)和问质细胞(LeydigceU),它们可各自形成女性的颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤,或男性的支持细胞瘤和问质细胞瘤。
亦可混合构成颗粒一卵泡膜细胞瘤或支持一间质细胞瘤。
由于性索间质可向多方向分化,卵巢和睾丸可查见所有这些细胞类型来源的肿瘤。
卵泡膜细胞和间质细胞可分别产生雌激素和雄激素.患者常有内分泌功能改变。
(一)颗粒细胞瘤
颗粒细胞瘤(grarlLflosacelltumor)是伴有雌激素分泌的功能性肿瘤。
虽然该瘤极少发生转移,但可发生局部扩散,甚至在切除多年后复发,应被看作低度恶性肿瘤。
颗粒细胞瘤和其他卵巢肿瘤一样,体积较大,呈囊实性。
肿瘤的部分区域呈黄色,为含脂质的黄素化的颗粒细胞,问质呈白色,常伴发出血。
镜下,瘤细胞大小较一致,体积较小.椭圆形或多角形,细胞质少,细胞核通常可查见核沟,呈咖啡豆样外观。
瘤细胞排列成弥漫型、岛屿型、梁索型,分化较好的瘤细胞常围绕一腔隙,排列成卵泡样的结构,中央为粉染的蛋白液体或退化的细胞核,称为(;all—Exrler小体(图12—27)。
(二)卵泡膜细胞瘤
卵泡膜细胞瘤(thecotna)为良性功能性肿瘤,因为肿瘤细胞可产生雌激素,绝大多数患者有雌激素增多产生的体征。
患者常表现为月经不调和乳腺增大,多发生于绝经后的妇女。
卵泡膜细胞瘤呈实体状,由于细胞含有脂质,切面色黄。
镜下,瘤细胞由成束的短梭形细胞组成,核卵圆形,胞质由于含脂质而呈空泡状。
玻璃样变的胶原纤维可将瘤细胞分割成巢状(图12—28)。
瘤细胞黄素化时,细胞大而圆,核圆居中,与黄体细胞相像,称为黄素化的卵泡膜细胞瘤。
(三)支持一间质细胞瘤
支持一间质细胞瘤(Sertoli—Leydigcelltu—mors)主要发生在睾丸,较少发生于卵巢,任何年龄均可发病,多发于年轻育龄期妇女。
该瘤可分泌少量雄激素.若大量分泌可表现为男性化。
肿瘤单侧发生。
呈实体结节分叶状,色黄或棕黄。
镜下,由支持细胞和间质细胞按不同比例混合而成,高分化支持一间质细胞瘤由和胎儿睾丸的曲细精管相似的腺管构成,细胞为柱状。
腺管之间为纤维组织和数量不等的问质细胞,间质细胞体积大,胞质丰富嗜酸,核圆形或卵圆形,核仁明显。
中分化者.分化不成熟的支持细胞,呈条索或小巢状排列(图12—29);低分化者,细胞呈梭形,肉瘤样弥漫分布。
三、卵巢生殖细胞肿瘤
来源于生殖细胞的肿瘤约占所有卵巢肿瘤的1/4。
儿童和青春期的卵巢肿瘤的60%为生殖细胞肿瘤.绝经期后则很少见。
原始生殖细胞具有向不同方向分化的潜能,由原始性生殖细胞组成的肿瘤称作无性细胞瘤;原始生殖细胞向胚胎的体壁细胞分化称为畸胎瘤;向胚外组织分化.瘤细胞和胎盘的间充质细胞或它的前身相似.称作卵黄囊瘤:
向覆盖在胎盘绒毛表面的细胞分化,则称为绒毛膜癌。
(一)畸胎瘤
畸胎瘤是来源于生殖细胞的肿瘤,具有向体细胞分化的潜能,大多数肿瘤含有至少两个或三个胚层组织成分。
约占所有卵巢肿瘤的15%一20%,好发于20~30岁女性。
1.成熟畸胎瘤(n~aturete)‘atorTla)又称成熟囊性畸胎瘤,是最常见的生殖细胞肿瘤。
肉眼观,肿瘤呈囊性,充满皮脂样物、囊壁上可见头节,表面附有毛发,可见牙齿。
镜下,肿瘤由三个胚层的各种成熟组织构成。
常见皮肤、毛囊、汗腺、脂肪、肌肉、骨、软骨、呼吸道上皮、消化道上皮、甲状腺和脑组织等(图12—30)。
以表皮和附件组成的单胚层畸胎瘤称为皮样囊肿(dmanoidcysts);以甲状腺组织为主的单胚层畸胎瘤则称为卵巢甲状腺肿(strulrlaovarii)。
1%可发生恶性变,多发生在老年女性,组织学特点和发生在机体其他部位的癌相似。
3/4为鳞状细胞癌,其他包括类癌、基底细胞癌、甲状腺癌和腺癌等。
2.未成熟性畸胎瘤卵巢未成熟性畸胎瘤(immatureteratoma)和成熟囊性畸胎瘤的主要不同是在肿瘤组织中查见未成熟组织。
未成熟性畸胎瘤占20岁以下女性所有恶性肿瘤的20%,平均发病年龄为18岁,随年龄的增大,发病率逐渐减少。
肉眼观,未成熟性畸胎瘤呈实体分叶状,可含有许多小的囊腔。
镜下,在与成熟畸胎瘤相似的组织结构背景上,可见未成熟神经组织组成的原始神经管和菊形团,偶见神经母细胞瘤的成分,此外,常见未成熟的骨或软骨组织。
预后和肿瘤分化有关,高分化的肿瘤一般预后较好.而主要由未分化的胚胎组织构成的肿瘤则预后较差。
(二)无·陛细胞瘤
卵巢无性细胞瘤(dysgentinoma)是由未分化、多潜能原始生殖细胞组成的恶性肿瘤,同一肿瘤发生在睾丸则称为精原细胞瘤(seminoma)。
大多数病人的年龄在10~30岁之间。
无性细胞瘤仅占卵巢恶性肿瘤的2%,精原细胞瘤则是睾丸最常见的肿瘤。
肉眼观,肿瘤一般体积较大,质实,表面结节状。
切面质软鱼肉样。
镜下,细胞体积大而一致,细胞膜清晰,胞质空亮,充满糖原,细胞核居中,有1~2个明显的核仁,核分裂象多见。
瘤细胞排列成巢状或条索状。
瘤细胞巢周围的纤维间隔中常有淋巴细胞浸润,并可有结核样肉芽肿结构(图12—31)。
约15%的无性细胞瘤含有和胎盘合体细胞相似的合体细胞滋养层成分。
肿瘤细胞胎盘碱性磷酸酶阳性可有助于诊断的确立。
无性细胞瘤对放疗和化疗敏感。
五年生存率可达80%以上。
晚期主要经淋巴道转移至髂部和主动脉旁淋巴结。
(三)胚胎性癌
胚胎性癌(embryonalcarcinoma)主要发生于20~30岁的青年人,比无性细胞瘤更具有浸润性,是高度恶性的肿瘤。
肉眼观.肿瘤体积小于无性细胞瘤,切面肿瘤边界不清,可见出血和坏死。
镜下,肿瘤细胞排列成腺管、腺泡或乳头状,分化差的细胞则排列成片状。
肿瘤细胞形态呈上皮样,细胞大,显著异型,细胞之问界限不清,细胞核大小形态不一。
核仁明显,常见核分裂象和瘤巨细胞。
若伴有畸胎瘤、绒毛膜癌和卵黄囊瘤成分,应视为混合性肿瘤。
(四)卵黄囊瘤
卵黄囊瘤(yolksactumor)又称内胚窦瘤(endodermalsinustumor),因组织形态和小鼠胎盘的结构很相似而取此名,多发生在30岁以下妇女.是婴幼儿生殖细胞肿瘤中最常见的类型,生物学行为呈高度恶性。
体积一般较大,结节分叶状,边界不清。
切面灰黄色,呈实体状,局部可见囊腔形成,可有局部出血坏死。
镜下见多种组织形态:
①疏网状结构,是最常见的形态,相互交通的问隙形成微囊和乳头,内衬立方或扁平上皮,背景呈黏液状;②s—D(schiHer—DLlvall)小体,由含有肾小球样结构的微囊构成,中央有一纤维血管轴心。
免疫组织化学显示肿瘤细胞AFP和d,一抗胰蛋白酶阳性;③多泡性卵黄囊结构,形成与胚胎时期卵黄囊相似大小不等的囊腔,内衬扁平上皮、立方上皮或柱状上皮,囊之间为致密的结缔组织;④细胞外嗜酸性小体也是常见的特征件结构
第五节前列腺疾病
一、前列腺增生症
良性前列腺增生(1~enignprostatic:
hyperpla—sia)又称结节状前列腺增生(n(~dulal·prostafi(:
hyperplasia)或前列腺肥大,以前列腺上皮和间质增生为特征.前列腺增生发生和雄激素有关。
此外,年龄相关的雌激素水平升高可通过增加实质细胞二氢睾酮受体表达,增强二氢睾酮促进前列腺增生的效应。
前列腺增生症是五十岁以上男性的常见疾病.发病率随年龄的增加而递增。
病理变化肉眼观,呈结节状增大,重者可达300g。
颜色和质地与增生的成分有关,以腺体增生为主的呈淡黄色,
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