中西医结合助理第1站病例书写.docx
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中西医结合助理第1站病例书写.docx
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中西医结合助理第1站病例书写
第一站病例书写(共40分)
1、张某,女,29岁,已婚,干部,于2004年2月1日就诊。
患者于2天前食辛辣肥甘之品后,出现尿频、尿急、尿道灼痛,患者未予重视,又食肥甘厚味之品,至今日不适症状加重而来诊治。
现症见:
尿频、尿急,排尿时自觉尿道灼痛,小腹胀痛,不思饮食,睡眠欠佳。
既往体健,无肝炎、结核病史及药物过敏史。
T:
36.6℃,P:
80次/分,R:
18次/分,BP:
120/80mmHg。
小腹正中压痛、无反跳痛,双肾区无叩击痛。
舌质红,苔黄腻,脉数。
尿常规检查:
白细胞(+++),细菌培养示有大肠杆菌生长。
泌尿系B超示未见异常。
要求:
根据给出的病例资料,按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。
考试时间:
60分钟。
附本题标准答案:
主诉:
尿频、尿急、尿痛2天。
现病史:
患者于2天前食辛辣肥甘之品后,出现尿频、尿急、尿道灼痛,患者未予重视,又食肥甘厚味之品,至今日不适症状加重而来诊治。
现症见:
尿频、尿急,排尿时自觉尿道灼痛,小腹胀痛,不思饮食,睡眠欠佳。
既往史:
既往体健,无肝炎、结核病史。
过敏史:
未发现。
其他情况:
无特殊情况。
体格检查:
T:
36.6℃,P:
80次/分,R:
18次/分,BP:
120/80mmHg。
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。
舌质红,苔黄腻,脉数。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点,颈软无抵抗,周身浅表淋巴结无肿大,气管居中,甲状腺不大。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清,未闻及于湿罗音;心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,全腹叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常;脊柱无畸形,四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:
尿常规检查:
白细胞(+++),细菌培养示有大肠杆菌生长。
泌尿系B超示未见异常。
辨病辨证依据:
中医辨病依据:
根据患者尿频,尿急,排尿时自觉尿道灼痛,小腹胀痛等,可诊断为淋证。
中医辨证依据:
根据患者尿频,尿急,排尿时自觉尿道灼痛,小腹胀痛,不思饮食,睡眠欠佳,舌质红,苔黄腻,脉数等,辨为膀胱湿热证。
病因病机分析:
患者嗜食辛辣肥甘之品,导致湿热内生,湿热下注膀胱,故尿频、尿急、尿道灼痛;湿热阻滞,气机不行,则小腹胀闷,不思饮食;舌质红,苔黄腻,脉数,为湿热内蕴之象。
中医病证鉴别:
淋证是指以小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹拘急引痛为主症的病证,应与癃闭鉴别。
癃闭是以小便量少,排尿困难,甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。
淋证与癃闭均属膀胱气化不利,故皆有小便量少,排尿困难的症状。
淋证尿频而尿痛,且每日排尿量多为正常;癃闭则无尿痛,每日尿量少于正常,严重时甚至无尿。
西医诊断依据:
(1)青年女性,尿频、尿急、尿痛2天。
(2)体征:
小腹正中压痛,无反跳痛,双肾无叩痛。
(3)实验室检查:
尿常规:
白细胞(+++),细菌培养示有大肠杆菌生长。
泌尿系B超示:
未见异常。
西医鉴别诊断:
本病应与尿道综合征鉴别。
尿道综合征虽有尿频、尿急、尿痛,但多次检查均无真性细菌尿,二者不难鉴别。
诊断:
中医诊断:
淋证
膀胱湿热
西医诊断:
急性膀胱炎
治法:
清热利湿,通利小便。
方药:
八正散加减
黄柏12g山栀12g大黄9g滑石20g瞿麦15g扁蓄15g茯苓12g泽泻12g车前子20g(包)
服法:
水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:
禁食辛辣,注意性生活卫生。
西医治疗原则:
(1)一般治疗:
多饮水。
(2)抗菌治疗:
化学药物可用复方新诺明、呋喃妥因;抗生素有氨苄青霉素、氧氟沙星等。
用药3天,1周后复查尿细菌定量培养。
2、王某,女,19岁,未婚,学生,于2004年11月2日初诊。
患者1个月前主因学习紧张,压力过重而致睡眠不佳,多梦易醒,白天精神不集中,记忆力明显下降,头晕,四肢倦怠,口淡乏味,不思饮食,故来院就诊。
现症见:
夜间入睡困难,一般一夜睡4~5小时,白天精神不集中,记忆力明显下降,头晕,面色少华,口淡乏味,不思饮食,四肢倦怠。
既往体健,15岁月经初潮,经量少,经色淡,无药物过敏史。
体格检查:
T:
36.5℃,P:
84次/分,R:
20次/分,BP:
116/70mmHg。
其他及实验室检查均未见异常。
舌淡苔薄白,脉细无力。
要求:
根据给出的病例资料,按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。
考试时间:
60分钟。
附本题标准答案:
主诉:
夜间入睡困难1个月。
现病史:
患者1个月前主因学习紧张,压力过重而致睡眠不佳,多梦易醒,白天精神不集中,记忆力明显下降,头晕,四肢倦怠,口淡乏味,不思饮食,故来院就诊。
现症见:
睡眠不佳,多梦易醒,白天精神不集中,记忆力明显下降,头晕,面色少华,口淡乏味,不思饮食,四肢倦怠。
既往史:
既往体健。
过敏史:
无药物过敏史。
其他情况:
15岁初潮,经色淡,经量少。
体格检查:
T:
36.5℃,P:
84次/分,R:
20次/分,BP:
116/70mmHg。
神清合作,发育正常,营养稍差,精神疲倦。
舌淡苔薄白,脉细无力。
全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大及压痛。
气管居中,甲状腺不大,胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率84次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,四肢无水肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:
未见异常。
辨病辨证依据:
中医辨病依据:
根据患者睡眠不佳,多梦易醒,白天精神不集中,记忆力明显下降,头晕等,可诊断为不寐。
中医辨证依据:
根据患者睡眠不佳,多梦易醒,白天精神不集中,记忆力明显下降,头晕,面色少华,口淡乏味,不思饮食,四肢倦怠,舌淡苔薄白,脉细无力等,辨为心脾两虚证。
病因病机分析:
患者因学习紧张,压力过重,加之营养稍差等而致心脾两虚。
心主血,脾为生血之源,心脾亏虚,血不养心,神不守舍,故睡眠不佳,多梦易醒,记忆力明显下降;气血亏虚,不能上奉清窍则头晕;血虚不能上荣于面,则面色少华;脾失健运,则口淡乏味,不思饮食,四肢倦怠;舌淡苔薄白,脉细无力为心脾气血两虚之象。
中医病证鉴别:
不寐是以经常不能获得正常睡眠为临床特征的一类病证,主要表现为时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐。
不寐应与一时性失眠、生理性少寐鉴别。
不寐是指单纯以失眠为主症,表现为持续的、严重的睡眠困难;若因一时性情志影响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态;至于老年人早醒,亦属生理状态。
西医诊断依据:
(1)临床症状:
睡眠不佳,多梦易醒,白天精神不集中,记忆力明显下降,头晕等。
(2)查体:
T:
36.5℃,P:
84次/分,R:
20次/分,BP:
116/70mmHg。
营养稍差,精神疲倦。
(3)实验室检查:
未见异常。
西医鉴别诊断:
本病应与神经系统器质性疾病相鉴别。
神经系统器质性疾病有神经损害的定位体征,通过详细临床或实验室检查可发现神经系统器质性损害的证据。
诊断:
中医诊断:
不寐
心脾两虚
西医诊断:
神经衰弱
治法:
补益心脾,养心安神
方药:
归脾汤加减
人参6g白术10g黄芪15g当归12g甘草6g远志10g酸枣仁30g龙眼肉12g生姜3片大枣5枚茯神10g木香10g
服法:
水煎服,每日1剂。
调护:
(1)保持精神放松,自我减压。
(2)建立有规律的作息时间。
西医治疗原则:
(1)心理治疗。
(2)药物治疗:
抗焦虑药如安定;头痛可用颅痛定。
3、李某,女,32岁,工人。
于2005年4月30日就诊。
患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛,第2天疼痛渐移至右下腹部,疼痛剧烈,并逐渐加重,伴恶心呕吐,发热,体温达38.2℃。
今天来我院就诊。
现症见:
右下腹疼痛剧烈,恶心呕吐,壮热,纳呆,小便可,大便秘。
既往体健,无肝炎、结核病史及药物过敏史。
患者平素喜食肥甘厚味。
查体:
T:
38.5℃,P:
98次/分,R:
22次/分,BP:
130/85mmHg。
神志清楚,表情痛苦;心、肺未发现明显异常,右下腹麦氏点有压痛及反跳痛,并可扪及一触痛性包块。
舌红,苔黄腻,脉弦数。
实验室检查:
白细胞总数:
17.5×10的9次方/L,N:
85%。
B型超声诊断显示:
右下腹部6.8×9.0cm不均匀杂乱的低回声包块,后壁回声增强。
诊断为阑尾脓肿。
考试时间:
60分钟。
附本题标准答案:
主诉:
转移性右下腹痛4日。
现病史:
患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛,第2天疼痛渐移至右下腹部,疼痛剧烈,并逐渐加重,伴恶心呕吐,发热,体温达38.2℃。
今天来我院就诊。
现症见:
右下腹疼痛剧烈,恶心呕吐,壮热,纳呆,小便可,大便秘。
既往史:
既往体健,无肝炎、结核病史及其他病史。
过敏史:
无药物过敏史。
其他情况:
患者平素喜食肥甘厚味。
体格检查:
查体:
T:
38.5℃,P:
98次/分,R:
22次/分,BP:
130/85mmHg。
发育正常,营养中等,表情痛苦,急性病容。
舌红,苔黄腻,脉弦数。
全身皮肤无黄染及皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。
颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿?
音;心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软,右下腹麦氏点有压痛及反跳痛,并可扪及一触痛性包块,肝脾肋下未触及,腹部叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常。
脊柱无畸形,四肢无水肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:
白细胞总数:
17.5×10的9次方/L,N:
85%。
B型超声诊断显示:
右下腹部6.8×9.0cm不均匀杂乱的低回声包块,后壁回声增强。
诊断为阑尾脓肿。
辨病辨证依据:
中医辨病依据:
根据患者右下腹疼痛剧烈,恶心呕吐,壮热,纳呆,小便可,大便秘等,中医诊断为肠痈。
中医辨证依据:
根据患者右下腹疼痛剧烈,恶心呕吐,壮热,纳呆,小便可,大便秘,舌红,苔黄腻,脉弦数等,辨为湿热壅滞证。
病因病机分析:
患者平素嗜食膏粱厚味,以致脾胃受损,导致肠道功能失调,传导失司,糟粕积滞,生湿蕴热,遂使气血不和,留为败瘀,积于肠道而成肠痈,故右下腹疼痛剧烈,恶心呕吐,壮热,纳呆;舌红,苔黄腻,脉弦数均为湿热壅滞之象。
中医病证鉴别:
肠痈是指发生于肠道的急性化脓性疾患,应与腹痛鉴别。
腹痛是指胃脘以下,耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证。
肠痈初起虽有上腹部疼痛或脐周疼痛,但随后疼痛转移至右下腹,呈持续性隐痛或阵发性绞痛,若病情发展则右下腹痛加剧,右下腹有压痛及反跳痛,并可触及包块,二者不难鉴别。
西医诊断依据:
(1)转移性右下腹痛4日。
(2)查体:
右下腹麦氏点有压痛及反跳痛,并可扪及一触痛性包块。
(3)实验室检查:
血白细胞总数:
17.5×10的9次方/L,N:
85%。
B型超声诊断显示:
右下腹部6.8×9.0cm不均匀杂乱的低回声包块,后壁回声增强,诊断为阑尾脓肿。
西医鉴别诊断:
本病应与胃十二指肠溃疡穿孔鉴别。
胃十二指肠溃疡穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹,很似急性阑尾炎的转移痛。
但病人既往有消化性溃疡病史,检查时除右下腹压痛外,上腹仍具疼痛和压痛,腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状也较明显。
如诊断困难,可行诊断性腹腔穿刺,加以鉴别。
诊断:
中医诊断:
肠痈
湿热壅滞
西医诊断:
急性阑尾炎
治法:
通腑泄热,利湿解毒排脓
方药:
大黄牡丹汤合红藤煎加减
大黄10g丹皮10g桃仁12g冬瓜仁30g芒硝(冲兑)6g红藤30g紫花地丁15g连翘15g乳香6g没药6g生苡仁30g败酱草15g白花蛇舌草30g
服法:
水煎服,日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:
清淡流食,忌辛辣油腻。
西医治疗原则:
诊断明确后应早期外科手术治疗。
4、陈某,男性,50岁,工人,已婚,于2005年9月18日就诊。
骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天。
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。
12小时前腹痛加重并出现烦躁不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。
三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。
既往无类似腹痛,无溃疡病史。
查体:
体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。
急性病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染。
舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。
头颈心肺(-)。
全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛,肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
辅助检查:
Hb:
96.1g/L,WBC:
18.9×10的9次方/L,AST:
211mmol/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mmoL/L,DBIL12mmol/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。
B超:
肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7cm×3cm×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
考试时间:
60分钟。
附本题标准答案:
主诉:
腹痛伴恶心,呕吐1天,加重12小时。
现病史:
骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天。
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。
12小时前腹痛加重并出现烦躁不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。
现证见:
腹痛,恶心,呕吐,发热伴憋气,烦躁,无排气及排便。
既往史:
胆石症病史3年,未予治疗。
未诉其他病史。
过敏史:
无药物过敏史。
其他情况:
无特殊情况。
体格检查:
T:
38.9℃,BP:
110/80mmHg,P:
110次/分,R:
32次/分。
急性病容,右侧卧位。
舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。
全身皮肤及巩膜可疑黄染。
头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。
肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
脊柱四肢无畸形,四肢无水肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:
Hb96.1g/L,WBC18.9×10的9次方/L,AST211m/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mmol/L,DBIL12mmoL/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。
B超:
肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
辨病辨证依据:
中医辨病依据:
根据患者腹剧烈绞痛,拒按,伴腹胀、恶心、呕吐,发热,中医诊断为腹痛。
中医辨证依据:
根据患者满腹剧烈绞痛,痛而拒按,发热,脘腹胀满,大便秘结,舌红,苔黄厚腻,脉滑数等,辨为肠胃热结证。
病因病机分析:
实热与积滞互结于肠胃,浊气壅塞,或湿热内结,气机壅滞,腑气不通,不通则痛,故腹痛拒按,胀满不舒。
热邪伤津,胃肠传导功能失常,故大便秘结。
烦渴引饮,湿重故大便粘滞不爽。
热迫津液外泄,故自汗,尿赤。
苔黄腻,脉洪数或弦数均为实热内结征象。
中医病证鉴别:
腹痛与胃痛相鉴别,胃痛部位心下胃脘之处,常伴有恶心、嗳气等胃病见症;腹痛胃脘以下,多伴有便秘、泄泻等肠病症状。
西医诊断依据:
(1)腹痛伴恶心,呕吐1天,加重12小时。
(2)查体:
T:
38.9℃,急性病容,右侧卧位。
全身皮肤及巩膜可疑黄染。
全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛,肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
(3)实验室检查:
Hb96.1g/L,WBC18.9×10的9次方/L,AST211m/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30mmol/L,DBIL12mmol/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。
B超:
肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
西医鉴别诊断:
本病应与消化性溃疡急性穿孔,胆石症,胆囊炎,急性肠梗阻,急性心肌梗死鉴别。
消化性溃疡急性穿孔有长期溃疡病史,突然上腹剧痛,迅速扩散到全腹,X线透视可见膈下游离气体。
胆石症,胆囊炎常有胆绞痛史,疼痛在右上腹,向右肩背放射,Murphy征阳性。
血、尿淀粉酶轻度升高,B超和X线胆道造影可有胆结石,胆囊炎征象。
急性肠梗阻呈阵发性腹痛伴便秘,不排气,疼痛为脐周及下腹部,肠鸣音亢进并可闻及气过水声。
腹部X线可见液气平面。
急性心肌梗死有冠心病史,疼痛多位于胸骨后和心前区,也可位于上腹部,心电图有心肌梗死改变,血、尿淀粉酶正常,血清心肌酶升高。
诊断:
中医诊断:
腹痛
肠胃热结
西医诊断:
1.急性胰腺炎
2.胆囊炎胆结石
治法:
通腹泻热,行气止痛
方药:
大承气汤加减
大黄30g、芒硝30g、厚朴30g、枳实30g、蒲黄10g、灵脂10g、元胡20g、连翘10g、栀子10g、茵陈15g。
服法:
水煎服,每日一剂,每次150ml,每日2次。
调护:
(1)病初禁食,随病情好转改为流质食物。
(2)注意休息,保持心情舒畅,避免情志刺激。
西医治疗原则:
抗休克:
1.补充血容量改善微循环。
2.解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡。
控制炎症发展:
1.抑制胰液分泌;禁食、鼻胃管减压;药物:
抗胆碱能药物、高血糖素等;抑制RNA,DNA合成:
5-Fu、Sandotatin;低温;胰腺照射/P>2.胰酶的抑制:
抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂;抗蛇毒抗毒素善得定(sandostatin)3.皮质类固醇。
阻断并发症:
1.抗生素;2.胰岛素;3.抗酸;4.肝素,纤维蛋白溶酶;5.低分子右旋糖酐;6.加压素。
支持及监护:
1.ICU监护及肺、肾的保护;2.营养支持。
5、刘某,女,41岁,已婚,干部,于2005年1月8日就诊。
患者2天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛,并放射至右肩背部,伴恶心、呕吐,曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”,无明显好转,遂前来就诊。
现症见:
右胁肋疼痛,伴后背疼痛,口苦咽干,恶心,纳呆,小便黄赤,大便不爽。
患者既往体健,无肝炎及结核病史,无药物过敏史,平素喜食辛辣厚味。
T:
37.3℃,P:
80次/分,R:
18次/分,BP:
125/80mmHg,神志清,精神不振,墨菲征(+),腹部无压痛及反跳痛,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,舌红苔黄腻,脉弦滑。
血常规WBC:
12.0×10的9次方/L,中性粒细胞75%,淋巴细胞23%。
B超示:
胆囊壁增厚。
肝功能正常。
要求:
根据给出的病例资料,按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。
考试时间:
60分钟。
附本题标准答案:
主诉:
右胁发作性疼痛3天。
现病史:
3天前在外就餐食油腻后出现右胁阵发性疼痛,并放射至右肩背部,伴恶心、呕吐,曾服用“维生素B6”、“越鞠保和丸”,无明显好转,遂前来就诊。
现症见:
右胁肋疼痛,伴后背疼痛,口苦咽干,恶心,纳呆,小便黄赤,大便不爽。
既往史:
既往体健,无肝炎及结核病史。
过敏史:
未发现。
其他情况:
无特殊情况。
体格检查:
T:
37.3℃,P:
80次/分,R:
18次/分,BP:
125/80mmHg。
发育正常,营养良好,神清合作,自动体位。
舌红苔黄腻,脉象弦滑。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛。
气管居中,甲状腺不大。
胸廓对称无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙,双肺呼吸音清;心前区无隆起,叩诊心界不大,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹部平坦,墨菲征(+),肝脾肋下未触及,腹部无压痛及反跳痛,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形,四肢无水肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
实验室检查:
血常规WBC:
12.0×10的9次方/L,中性75%,淋巴23%。
肝功能正常。
B超示:
胆囊壁增厚。
辨病辨证依据:
中医辨病依据:
患者表现为右胁肋疼痛,伴后背疼痛,口苦咽干,恶心,纳呆等,故可诊断为胁痛。
中医辨证依据:
根据患者右胁肋疼痛,伴后背疼痛,口苦咽干,恶心,纳呆,小便黄赤,大便不爽,舌红苔黄腻,脉象弦滑等,辨为肝胆湿热证。
病因病机分析:
患者长期食用辛辣厚味之品,酿湿生热,湿热郁于肝胆,失于疏泄,气阻络痹,故右胁痛连背;胆汁上泛于口,故口苦;湿热中阻,中焦气机不利,升降失常,运化失调,故恶心、纳呆;热邪伤津,故小便黄赤;湿热阻滞大肠,故大便不爽;舌红苔黄腻,脉弦滑为肝胆湿热之象。
中医病证鉴别:
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证,应与悬饮鉴别。
悬饮病位主要在肺,本病患者有进食油腻食物的诱因,且无咳嗽、咳痰、患侧肋间饱满等悬饮症状,故可与悬饮鉴别。
西医诊断依据:
(1)右胁发作性疼痛2天,且与进食油腻食物有关。
(2)查体:
墨菲征(+)。
(3)实验室检查:
血WBC:
12.0×10的9次方/L,中性75%,淋巴23%。
肝功能正常。
B超示:
胆囊壁增厚。
西医鉴别诊断:
急性胆囊炎易误诊为高位急性阑尾炎。
前者的疼痛在右上腹部,而后者在右腰部或右下腹上方,且急性胆囊炎在肋缘下可触及胀大的胆囊,并有胆囊触痛征,可与阑尾炎鉴别。
诊断:
中医诊断:
胁痛
肝胆湿热
西医诊断:
急性胆囊炎
治法:
清热利湿
方药:
龙胆泻肝汤加减。
龙胆草6g栀子12g黄芩12g通草12g泽泻15g车前草15g川楝子12g青皮6g郁金12g茵陈15g金钱草15g
服法:
水煎服,每日1剂,每次150ml,每日2次。
调护:
调畅情志,忌辛辣油腻。
西医治疗原则:
(1)饮食治疗:
禁食,静脉补液及胃肠减压。
(2)控制感染:
可选氨苄青霉素、头孢菌素等。
(3)解痉镇痛:
可肌注阿托品。
6、李某,女,32岁,工人。
于2005年4月30日就诊。
患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛,第2天疼痛渐移至右下腹部,疼痛剧烈,并逐渐加重,伴恶心呕吐,发热,体温达38.2℃。
今天来我院就诊。
现症见:
右下腹疼痛剧烈,恶心呕吐,壮热,纳呆,小便可,大便秘。
既往体健,无肝炎、结核病史及药物过敏史。
患者平素喜食肥甘厚味。
查体:
T:
38.5℃,P:
98次/分,R:
22次/分,BP:
130/85mmHg。
神志清楚,表情痛苦;心、肺未发现明显异常,右下腹麦氏点有压痛及反跳痛,并可扪及一触痛性包块。
舌红,苔黄腻,脉弦数。
实验室检查:
白细胞总数:
17.5×10的9次方/L,N:
85%。
B型超声诊断显示:
右下腹部6.8×9.0cm不均匀杂乱的低回声包块,后壁回声增强。
诊断为阑尾脓肿。
考试时间:
60分钟。
附本题标准答案:
主诉:
转移性右下腹痛4日。
现病史:
患者4天前与人发生口角后感觉上腹部疼痛,第2天疼痛渐移至右下腹部,疼痛剧烈,并逐渐加重,伴恶心呕吐,发热,体温达38.2℃。
今天来我院就诊。
现症见:
右下腹疼痛剧烈,恶心呕吐,壮热,纳呆,小便可,大便秘。
既往史:
既往体健,无肝炎、结核病史及其他病史。
过敏史:
无药物过敏史。
其他情况:
患者平素喜食肥甘厚味。
体格检查:
查体:
T:
38.5℃,P:
98次/分,R:
22次/分,BP:
130/85mmHg。
发育正常,营养中等,表情痛苦,急性病容。
舌红,苔黄腻,脉弦数。
全身皮肤无黄染及皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。
颈软无抵抗,气管居中
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