心理普查基础医学院.docx
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心理普查基础医学院
2021心理普查-基础医学院
亲爱的同学,欢迎参加本年度大学生心理健康普查。
本次普查旨在了解大学生心理健康状况,共包含三部分问卷,请根据指导语选择最适合你的选项,答案没有对错之分。
你的参与对大学生心理健康教育工作具有重要意义,请你按顺序阅读指导语和题目,并根据自己的实际情况认真作答。
心理中心会对所有同学的普查结果保密,请正确填写你的学号和姓名。
完成本次问卷调查大约需要15分钟,谢谢你的支持与配合!
在以下描述中列出了有些人可能有的病痛或问题,请仔细阅读每一条,然后根据最近一个星期之内下列问题影响你或使你感到痛苦的程度,选择最适合的一项。
1.头痛[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
2.神经过敏,心中不踏实[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
4.头昏或昏倒[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
5.对异性的兴趣减退[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
6.对旁人责备求全[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
7.感到别人能控制你的思想[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
8.责怪别人制造麻烦[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
9.忘记性大[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
11.容易烦恼和激动[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
12.胸痛[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
13.害怕空旷的场所或街道[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
14.感到自己的精力下降,活动减慢[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
15.想结束自己的生命[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
16.听到旁人听不到的声音[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
17.发抖[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
18.感到大多数人都不可信任[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
19.胃口不好[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
20.容易哭泣[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
21.同异性相处时感到害羞不自在[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
22.感到受骗,中了圈套或有人想抓住你[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
23.无缘无故的突然感到害怕[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
24.自己不能控制的大发脾气[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
25.怕单独出门[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
26.经常责怪自己[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
27.腰痛[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
28.感到难以完成任务[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
29.感到孤独[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
30.感到苦闷[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
31.过分担忧[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
32.对事物不感兴趣[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
33.感到害怕[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
34.你的感情容易受到伤害[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
35.旁人能知道你的私下想法[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
36.感到别人不理解你、不同情你[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
37.感到人们对你不友好、不喜欢你[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
38.做事必须做的很慢以保证做得正确[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
39.心跳的很厉害[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
40.恶心或胃部不舒服[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
41.感到比不上他人[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
42.肌肉酸痛[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
43.感到有人在监视你、谈论你[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
44.难以入睡[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
45.做事必须反复检查[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
46.难以做出决定[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
48.呼吸有困难[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
49.一阵阵发冷或发热[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
51.脑子变空了[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
52.身体发麻或刺痛[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
53.喉咙有梗塞感[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
54.感到前途没有希望[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
55.不能集中注意力[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
56.感到身体的某一部分软弱无力[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
57.感到紧张或容易紧张[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
58.感到手或脚发重[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
59.想到死亡的事[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
60.吃得太多[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
61.当别人看着你或谈论你时感到不自在[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
62.有一些不属于你的想法[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
63.有想打人或伤害他人的冲动[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
64.醒的太早[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
65.必须反复洗手、点数[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
66.睡得不稳不深[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
67.有想摔坏或破坏东西的想法[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
68.有一些别人没有的想法[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
69.感到对别人神经过敏[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
70.在商店货电影院等人多的地方感到不自在[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
71.感到任何事情都很困难[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
72.一阵阵恐惧或惊恐[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
73.感到公共场合吃东西很不舒服[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
74.经常与人争论[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
75.单独一人时神经很紧张[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
76.别人对你的成绩没有做出恰当的评价[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
77.即使和别人在一起也感到孤单[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
78.感到坐立不安心神不定[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
79.感到自己没有什么价值[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
80.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
81.大叫或摔东西[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
82.害怕会在公共场合昏倒[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
83.感到别人想占你的便宜[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
84.为一些有关性的想法而很苦恼[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
85.你认为应该因为自己的过错而受到惩罚[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
86.感到要很快把事情做完[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
87.感到自己的身体有严重问题[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
88.从未感到和其他人很亲近[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
89.感到自己有罪[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
90.感到自己的脑子有毛病[单选题]*
○从无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
下面一些问题是关于你最近的睡眠情况,请选择并填写最符合你实际情况的答案。
请回答下列问题:
91.本学期开学以来,你晚上上床睡觉通常是几点钟?
[单选题]*
○18:
00
○18:
30
○19:
00
○19:
30
○20:
00
○20:
30
○21:
00
○21:
30
○22:
00
○22:
30
○23:
00
○23:
30
○24:
00
○凌晨0:
30
○凌晨1:
00
○凌晨1:
30
○凌晨2:
00
○凌晨2:
30
○凌晨3:
00
○凌晨3:
30
○凌晨4:
00
○凌晨4:
30
○凌晨5:
00
○凌晨5:
30
○凌晨6:
00
○凌晨6:
30
○上午7:
00
○上午7:
30
○上午8:
00
○上午8:
30
○上午9:
00
○上午9:
30
○上午10:
00
92.本学期开学以来,你从上床到入睡通常需要()分钟[单选题]*
○小于等于15分钟
○16-30分钟
○31-60分钟
○大于等于60分钟
93.本学期开学以来,你早上通常几点起床?
[单选题]*
○5:
00
○5:
30
○6:
00
○6:
30
○7:
00
○7:
30
○8:
00
○8:
30
○9:
00
○9:
30
○10:
00
○10:
30
○11:
00
○11:
30
○12:
00
○12:
30
○13:
00
○13:
30
○14:
00
○14:
30
○15:
00
94.本学期开学以来,你每夜通常实际睡眠()小时(注意:
睡眠时间不等于卧床时间)。
[单选题]*
○0小时
○0.5小时
○1小时
○1.5小时
○2小时
○2.5小时
○3小时
○3.5小时
○4小时
○4.5小时
○5小时
○5.5小时
○6小时
○6.5小时
○7小时
○7.5小时
○8小时
○8.5小时
○9小时
○9.5小时
○10小时
○10.5小时
○11小时
○11.5小时
○12小时
95.本学期开学以来,因下列情况影响睡眠而烦恼的频率是?
[矩阵单选题]*
无
小于1次/周
1-2次/周
大于等于3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
○
○
○
○
夜间易醒或早醒
○
○
○
○
夜间去厕所
○
○
○
○
呼吸不畅
○
○
○
○
咳嗽或鼾声高
○
○
○
○
感觉冷
○
○
○
○
感觉热
○
○
○
○
做恶梦
○
○
○
○
疼痛不适
○
○
○
○
其它影响睡眠的事情
○
○
○
○
96.本学期开学以来,总的来说,你认为你的睡眠质量怎么样?
[单选题]*
○很好
○较好
○较差
○很差
97.本学期开学以来,你用药物催眠的情况是?
[单选题]*
○无
○小于1次/周
○1-2次/周
○大于等于3次/周
98.本学期开学以来,你感觉困倦的频率是?
[单选题]*
○无
○小于1次/周
○1-2次/周
○大于等于3次/周
99.本学期开学以来,你做事情精力不足的频率是?
[单选题]*
○没有
○偶尔有
○有时有
○经常有
在本问卷中有一些描述,请根据阅读题干中的描述,选择你认为最适合自己的选项
100.健康状况[单选题]*
○好
○一般
○差
101.心情[单选题]*
○好
○一般
○差
102.生活满意度[单选题]*
○满意
○一般
○不满意
103.担心睡眠[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
104.作息不规律[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
105.食欲情况[单选题]*
○较好
○一般
○较差
106.同学关系[单选题]*
○好
○一般
○差
107.因考试感到困扰[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
108.家庭关系[单选题]*
○和谐
○一般
○不和谐
109.睡觉借助安眠药[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
110.多梦[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
111.对成绩的满意度[单选题]*
○满意
○一般
○不满意
112.晚上睡觉时间[单选题]*
○22:
00之前
○22:
00-24:
00
○24:
00之后
113.迟睡频率[单选题]*
○小于等于1次/周
○2-3次/周
○大于等于4次/周
114.是否午睡[单选题]*
○经常
○偶尔
○从不
115.体育活动[单选题]*
○适量
○一般
○从不或过量
116.晚餐过饱[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
117.睡前喝咖啡或浓茶[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
118.睡前运动[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
119.睡前情绪[单选题]*
○好
○一般
○差
120.睡前多言谈(聊天)[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
121.睡前上网或玩网络游戏[单选题]*
○从不
○偶尔
○经常
122.学习压力[单选题]*
○没有
○很轻
○较重
123.应对能力[单选题]*
○轻松应对
○一般
○较差
124.家庭收入[单选题]*
○较低
○一般
○较高
125.学习成绩[单选题]*
○较好
○一般
○较差
126.作息时间[单选题]*
○规律
○一般
○不规律
127.睡眠习惯[单选题]*
○好
○一般
○差
128.宿舍关系[单选题]*
○好
○一般
○差
129.请选择你的学科门类[单选题]*
○医学
○管理学
○理学
○工学
130.请填写你的班级[填空题]*
_________________________________
131.请填写你的学号[填空题]*
_________________________________
132.请填写你的真实姓名[填空题]*
_________________________________
133.请选择你的性别[单选题]*
○男
○女
134.请选择你的年级[单选题]*
○2020级
○2019级
○2018级
○2017级
○2016级及以前
135.请选择你的出生年份[单选题]*
○1994年及以前
○1995
○1996
○1997
○1998
○1999
○2000
○2001
○2002
○2003
○2004
○2005年及以后
136.请选择你的生源地[单选题]*
○农村
○乡镇
○城市
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