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神经内科学中级考试教材

第十篇神经内科学

第一章神经病学概论

神经病学是研究神经系统和骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、症状、诊断、预后、护理、治疗和预防的一门学科。

神经系统包括中枢神经系统〔脑、脊髓〕和周围神经系统〔脑神经和脊神经〕。

而神经科疾病包括脑、脊髓、周围神经和骨骼肌损害为主的疾病。

神经病学要解决的根本问题是疾病的诊断、治疗和预防。

神经系统疾病的诊断包括定位诊断（病变部位诊断）和定性诊断（病因诊断）两个局部。

临床医师根据解剖学、生理学和病理学知识与辅助检查结果对症状进展分析，推断其发病部位，称为定位诊断；在此根底上确定病变的性质和原因，这一过程称为定性诊断。

定位诊断需要确定疾病的解剖部位是否在肌肉、神经肌肉接头、周围神经、脊髓、脑干、小脑、脑皮质下结构或大脑皮质。

定性诊断指病理性质的诊断或病理病因的诊断。

神经系统疾病诊断的根本原如此是先定位诊断，而后定性诊断。

诊断中首先应当重视病史的采集，病史是神经病学评价最重要的局部，神经系统体检可非常准确地定位神经系统的损害。

辅助检查是重要诊断工具，包括：

神经生化、神经免疫、神经遗传、神经病理、神经电生理、神经放射、超声医学、核医学等手段。

疾病的治疗分对症治疗和对因治疗，同时要考虑社会和心理因素，一般首先考虑可治疗疾病，而后考虑不可治疗疾病，防止耽误治疗。

临床神经科医生最大的一个职责，是区别可治疗性疾病和不可治疗性疾病。

应当强调重大疾病预防的重要性。

注意在疾病治疗过程中诊断和处理所存在的精神和心理异常。

第一节大脑和小脑

一、大脑半球

大脑分为左右两个半球，中间由胼胝体、前连合、后连合相连接。

每侧大脑半球由外表向中心依次为皮质、白质和基底神经节等结构。

中线部位有脑室系统，包括两个侧脑室和第三脑室，侧脑室经室间孔连通第三脑室。

大量纤维集成大脑白质，两个半球之间，同侧半球各脑回与各叶之间与脑干、脊髓之间都有着广泛的纤维联系。

大脑皮质是中枢神经系统开展最晚、最新和最完善的局部，是人体所有功能活动的最高调节中枢。

大脑皮质是覆盖于大脑两半球外表的灰质层，大脑皮质按主要的脑沟和脑裂分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶和边缘叶。

新皮层有6个根本分层，从外向里依次为分子层、外颗粒层、锥体细胞层、内颗粒细胞层、节细胞层、梭形或多形细胞层。

大脑半球对于右利的人来讲为左半球，该侧半球负责语言、语言描述、数学、序列、分析和文字语言记忆。

右半球几乎都是非语言的功能，包括音乐、几何、空间理解、时间综合和非文字语言记忆。

根据组织结构和生理功能的不同，Brodmann〔1909〕将大脑皮质划分为47个区。

皮质运动中枢位于额叶中央前回，额下回后部是运动性语言中枢，额中回后部是书写中枢和侧视中枢，皮质感觉中枢位于顶叶的中央后回和顶上小叶，角回和阅读有关。

嗅区位于27区。

视觉皮质区位于枕叶的17区。

听觉皮质区位于颞叶的41区，颞上回后部〔42区〕是感觉性语言中枢。

大脑半球的外表由大脑皮质所覆盖，在脑外表形成脑沟和脑回，内部为白质、基底节与侧脑室。

两侧大脑半球由胼胝体连接。

每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂和其延长线、顶枕沟和枕前切迹的连线分为额叶、顶叶、颞叶和枕叶，根据功能又有不同分区。

此外，大脑还包括位于大脑外侧裂深部的岛叶和位于半球内侧面的由边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑等构成的边缘系统。

两侧大脑半球的功能不完全对称，按功能分优势半球和非优势半球。

优势半球为在语言、逻辑思维、分析综合与计算功能等方面占优势的半球，多位于左侧，只有一小局部右利手和约半数左利手者可能在右侧。

非优势半球多为右侧大脑半球，主要在音乐、美术、综合能力、空间、几何图形和人物面容的识别与视觉记忆功能等方面占优势。

不同部位的损害产生不同的临床症状。

（一）额叶

【解剖结构与生理功能】

额叶占大脑半球外表的前1/3，位于外侧裂上方和中央沟前方，是大脑半球主要功能区之一。

前端为额极，外侧面以中央沟与顶叶分界，底面以外侧裂与颞叶分界，内侧面以扣带沟与扣带回分界。

中央沟前有与之略平行的中央前沟，两沟之间为中央前回，是大脑皮质运动区。

中央前回前方从上向下有额上沟与额下沟，将额叶外侧面的其余局部分为额上回、额中回和额下回。

额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。

其主要功能区包括：

①皮质运动区：

位于中央前回，该区大锥体细胞的轴突构成了锥体束的大部，支配对侧半身的随意运动。

身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状〞，头部在下，最接近外侧裂；足最高，位于额叶内侧面。

②运动前区：

位于皮质运动区前方，是锥体外系的皮质中枢，发出纤维到丘脑、基底节和红核等处，与联合运动和姿势调节有关；该区也发出额桥小脑束，与共济运动有关；此外，此区也是自主神经皮质中枢的一局部；还包括肌X力的抑制区。

此区受损瘫痪不明显，可出现共济失调和步态不稳等锥体外系症状。

③皮质侧视中枢：

位于额中回后部，司双眼同向侧视运动。

④书写中枢：

位于优势半球的额中回后部，与支配手部的皮质运动区相邻。

⑤运动性语言中枢（Broca区）：

位于优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区，管理语言运动。

⑥额叶前部：

有广泛的联络纤维，与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关。

【病损表现与定位诊断】

额叶病变时主要引起以下症状和表现。

1.外侧面以脑梗死、肿瘤和外伤多见。

①额极病变：

以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反响迟钝，缺乏始动性和内省力，思维和综合能力下降，可有欣快感或易怒。

②中央前回病变：

刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部的抽搐（Jackson癫痫）或继发全身性癫痫发作；破坏性病变多引起单瘫。

中央前回上部受损产生对侧下肢瘫痪，下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪；严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫。

③额上回后部病变：

可产生对侧上肢强握和摸索反射。

强握反射是指物体触与患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反响，出现紧握该物不放的现象；摸索反射是指当病变对侧手掌碰触到物体时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象。

④额中回后部病变：

刺激性病变引起双眼向病灶对侧凝视；破坏性病变双眼向病灶侧凝视；更后部位的病变产生书写不能。

⑤优势侧额下回后部病变：

产生运动性失语。

2.内侧面以大脑前动脉闭塞和矢状窦旁脑膜瘤多见。

后部的旁中央小叶病变可使对侧膝以下瘫痪，矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍，临床上可凭膝关节以下瘫痪严重而膝关节以上无瘫痪与脊髓病变相鉴别。

3.底面以额叶底面的挫裂伤、嗅沟脑膜瘤和蝶骨嵴脑膜瘤较为多见。

病损主要位于额叶眶面，表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩X等症状。

额叶底面肿瘤可出现同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿，称为福斯特-肯尼迪综合征〔Foster-Kennedysyndrome〕。

〔二〕顶叶

【解剖结构与生理功能】

顶叶位于中央沟后、顶枕沟前和外侧裂延线的上方。

前面以中央沟与额叶分界，后面以顶枕沟和枕前切迹的连线与枕叶分界，下面以外侧裂与颞叶分界。

中央沟与中央后沟之间为中央后回，为大脑皮质感觉区。

中央后回后面有横行的顶间沟，将顶叶分为顶上小叶和顶下小叶。

顶下小叶由围绕外侧裂末端的缘上回和围绕颞上沟终点的角回组成。

顶叶主要有以下功能分区：

①皮质感觉区：

中央后回为深浅感觉的皮质中枢，承受对侧肢体的深浅感觉信息，各部位代表区的排列也呈“倒人状〞，头部在下而足在顶端。

顶上小叶为触觉和实体觉的皮质中枢。

②运用中枢：

位于优势半球的缘上回，与复杂动作和劳动技巧有关。

③视觉性语言中枢：

又称阅读中枢，位于角回，靠近视觉中枢，为理解看到的文字和符号的皮质中枢。

【病损表现与定位诊断】

顶叶病变主要产生皮质性感觉障碍、失用和失认症等。

1.中央后回和顶上小叶病变破坏性病变主要表现为病灶对侧肢体复合性感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点区分觉和皮肤定位觉的减退和缺失。

刺激性病变可出现病灶对侧肢体的局部性感觉性癫痫，如扩散到中央前回运动区，可引起局部性运动性发作，也可扩展为全身抽搐与意识丧失。

2.顶下小叶（缘上回和角回）病变

（1）体象障碍：

顶叶病变可产生体象障碍，体象障碍的分类与特点详见第三章。

（2）古茨曼综合征：

为优势侧角回损害所致，主要表现有：

计算不能（失算症）、手指失认、左右区分不能（左右失认症）、书写不能（失写症），有时伴失读。

（3）失用症：

优势侧缘上回是运用功能的皮质代表区，发出的纤维至同侧中央前回运动中枢，再经胼胝体到达右侧中央前回运动中枢，因此优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症。

（三）颞叶

【解剖结构与生理功能】

颞叶位于外侧裂的下方，顶枕裂前方。

以外侧裂与额、顶叶分界，后面与枕叶相邻。

颞叶前端为颞极，外侧面有与外侧裂平行的颞上沟以与底面的颞下沟，两沟界限了颞上回、颞中回和颞下回。

颞上回的一局部掩入外侧裂中，为颞横凹。

颞叶的主要功能区包括：

①感觉性语言中枢〔Wernicke区）：

位于优势半球颞上回后部。

②听觉中枢：

位于颞上回中部与颞横回。

③嗅觉中枢：

位于钩回和海马回前部，承受双侧嗅觉纤维的传入。

④颞叶前部：

与记忆、联想和比拟等高级神经活动有关。

⑤颞叶内侧面：

此区域属边缘系统，海马是其中的重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关。

‘

【病损表现与定位诊断】

颞叶病变时主要引起听觉、语言、记忆与精神活动障碍。

1.优势半球颞上回后部（Wernicke区）损害患者能听见对方和自己说话的声音，但不能理解说话的含义，即感觉性失语。

2.优势半球颞中回后部损害患者对于一个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称。

如对钥匙，只能说出它是“开门用的〞，但说不出“钥匙〞名称。

如果告诉他这叫“钥匙〞，患者能复述，但很快又忘掉，称之为命名性失语。

3.颞叶钩回损害可出现幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼动作，称为钩回发作。

4.海马损害可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可以导致严重的近记忆障碍。

5.优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变可出现精神症状，多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝与表情淡漠。

6.颞叶深部的视辐射纤维和视束受损可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲。

（四）枕叶

【解剖结构与生理功能】

枕叶位于顶枕沟和枕前切迹连线的后方，为大脑半球后部的小局部。

其后端为枕极，内侧面以距状裂分成楔回和舌回。

围绕距状裂的皮质为视中枢，亦称纹状区，承受外侧膝状体传来的视网膜视觉冲动。

距状裂上方的视皮质承受上部视网膜传来的冲动，下方的视皮质承受下部视网膜传来的冲动。

枕叶主要与视觉有关。

【病损表现与定位诊断】

枕叶损害主要引起视觉障碍。

1.视觉中枢病变刺激性病变可出现闪光、暗影、色彩等幻视现象，破坏性病变可出现视野缺损。

视野缺损的类型取决于视皮质损害X围的大小：

①双侧视觉中枢病变产生皮质盲，表现为全盲，视物不见，但对光反射存在。

②一侧视中枢病变可产生偏盲，特点为对侧视野同向性偏盲，而中心视力不受影响，称黄斑回避。

③距状裂以下舌回损害可产生对侧同向性上象限盲；距状裂以上楔回损害可产生对侧同向性下象限盲。

2.优势侧纹状区周围病变患者并非失明，但对图形、面容或颜色等都失去区分能力，有时需借助于触觉方可识别。

如给患者看钥匙不能认识，放在手上触摸一下即能识别，称之为视觉失认。

3.顶枕颞交界区病变可出现视物变形。

患者对所看物体发生变大、变小、形状歪斜与颜色改变等现象，这些症状有时是癫痫的先兆。

（五）岛叶

岛叶又称脑岛，呈三角形岛状，位于外侧裂深面，被额、顶、颞叶所覆盖。

岛叶的功能与内脏感觉和运动有关。

刺激人的岛叶可以引起内脏运动改变，如唾液分泌增加、恶心、呃逆、胃肠蠕动增加和饱胀感等。

该叶损害多引起内脏运动和感觉的障碍。

（六）边缘叶

边缘叶由半球内侧面位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圆弧形结构构成，包括隔区、扣带回、海马回、海马旁回和钩回。

边缘叶与杏仁核、丘脑前核、下丘脑、中脑被盖、岛叶前部、额叶眶面等结构共同组成边缘系统。

边缘系统与网状结构和大脑皮质有广泛联系，参与高级神经、精神（情绪和记忆等）和内脏的活动。

边缘系统损害时可出现情绪与记忆障碍、行为异常、幻觉、反响迟钝等精神障碍与内脏活动障碍。

二、内囊

【解剖结构与生理功能】

内囊是宽厚的白质层，位于尾状核、豆状核与丘脑之间，其外侧为豆状核，内侧为丘脑，前内侧为尾状核，由纵行的纤维束组成，向上呈放射状投射至皮质各部。

在水平切面上，内囊形成尖端向内的钝角型，分为前肢、后肢和膝部。

内囊前肢位于尾状核与豆状核之间，上行纤维是丘脑内侧核至额叶皮质的纤维（丘脑前辐射），下行纤维是额叶脑桥束（额桥束）；内囊膝部位于前、后肢相连处，皮质延髓束于此通过；内囊后肢位于丘脑与豆状核之间，依前后顺序分别为皮质脊髓束（支配上肢者靠前，支配下肢者靠后）、丘脑至中央后回的丘脑皮质束（丘脑中央辐射），其后为听辐射、颞桥束、丘脑后辐射和视辐射等。

【病损表现与定位诊断】

1.完全性内囊损害内囊聚集了大量的上下行传导束，特别是锥体束在此高度集中，如完全损害，病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲，谓之“三偏〞综合征，多见于脑出血与脑梗死等。

2.局部性内囊损害由于前肢、膝部、后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的1～2个或更多症状。

三、基底神经节

【解剖结构与生理功能】

基底神经节亦称基底节，位于大脑白质深部，其主要由尾状核、豆状核、屏状核、杏仁核组成（图10-1-1），另外红核、黑质与丘脑底核也参与基底节系统的组成。

尾状核和豆状核合称为纹状体，豆状核又分为壳核和苍白球两局部。

尾状核和壳核种系发生较晚，称为新纹状体；苍白球出现较早，称为旧纹状体；杏仁核是基底神经节中发生最古老的局部，称为古纹状体。

基底节是锥体外系统的中继站，各核之间有密切的纤维联系，其经丘脑将信息上传至大脑皮质，又经丘脑将冲动下传至苍白球，再通过红核、黑质、网状结构等影响脊髓下运动神经元。

基底神经节与大脑皮质与小脑协同调节随意运动、肌X力和姿势反射，也参与复杂行为的调节。

图10-1-1基底节构成

【病损表现与定位诊断】

基底节病变主要产生运动异常（动作增多或减少）和肌X力改变（增高或降低）。

1.新纹状体病变可出现肌X力减低-运动过多综合征，主要产生舞蹈样动作、手足徐动症和偏身投掷运动等。

壳核病变可出现舞蹈样动作，表现为不重复、无规律和无目的急骤运动；尾状核病变可出现手足徐动症，表现为手指、足趾的缓慢如蚯蚓蠕动样动作；丘脑底核病变可出现偏侧投掷运动，表现为一侧肢体大幅度、有力的活动。

此类综合征可见于风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病、肝豆状核变性等，详见第三章。

2.旧纹状体与黑质病变可出现肌X力增高-运动减少综合征，表现为肌X力增高、动作减少与静止性震颤。

此多见于帕金森病和帕金森综合征。

四、间脑

间脑位于两侧大脑半球之间，是脑干与大脑半球连接的中继站。

间脑前方以室间孔与视交叉上缘的连线为界，下方与中脑相连，两侧为内囊。

左右间脑之间的矢状窄隙为第三脑室，其侧壁为左右间脑的内侧面。

间脑包括丘脑、上丘脑、下丘脑和底丘脑四局部。

间脑病变多无明显定位体征，此区占位病变与脑室内肿瘤相似，临床上常称为中线肿瘤。

主要表现为颅内压增高症状，临床定位较为困难，需要全面分析。

（一）丘脑

【解剖结构与生理功能】

丘脑是间脑中最大的卵圆形灰质团块，对称分布于第三脑室两侧。

丘脑前端凸隆，称丘脑前结节；后端膨大，为丘脑枕，其下方为内侧膝状体和外侧膝状体。

丘脑被薄层Y形白质纤维（内髓板）分隔为假如干核群，主要有前核群、内侧核群、外侧核群。

丘脑是各种感觉（嗅觉除外）传导的皮质下中枢和中继站，其对运动系统、感觉系统、边缘系统、上行网状系统和大脑皮质的活动发生着重要影响。

1.前核群位于丘脑内髓板分叉部的前上方，为边缘系统的中继站，与下丘脑、乳头体与扣带回联系，与内脏活动有关。

2.内侧核群位于内髓板内侧，包括背内侧核和腹内侧核。

背内侧核与丘脑其他核团、额叶皮质、海马和纹状体等均有联系；腹内侧核与海马和海马回有联系。

内侧核群为躯体和内脏感觉的整合中枢，亦与记忆功能和情感调节有关。

3.外侧核群位于内髓板外侧，分为背侧核群和腹侧核群两局部，其中腹侧核群包括：

①腹前核：

承受小脑齿状核、苍白球、黑质等的传入，与额叶运动皮质联系，调节躯体运动。

②腹外侧核：

承受经结合臂的小脑丘脑束或红核丘脑束的纤维，并与大脑皮质运动前区联系，与锥体外系的运动协调有关。

③腹后外侧核：

承受内侧丘系和脊髓丘脑束的纤维，由此发出纤维形成丘脑皮质束的大部，终止于大脑中央后回皮质感觉中枢，传导躯体和四肢的感觉。

④腹后内侧核：

承受三叉丘系与味觉纤维，发出纤维组成丘脑皮质束的一局部，终止于中央后回下部，传导面部的感觉和味觉。

另外，靠近丘脑枕腹侧的外侧膝状体和内侧膝状体也属于丘脑特异性投射核团，可以看做是腹侧核群向后方的延续。

内侧膝状体承受来自下丘臂的传导听觉的纤维，发出纤维至颞叶的听觉中枢，参与听觉冲动的传导。

外侧膝状体承受视束的传入纤维，发出纤维至枕叶的视觉中枢，与视觉有关。

【病损表现与定位诊断】

丘脑病变可产生丘脑综合征，主要为对侧的感觉缺失和（或）刺激症状，对侧不自主运动，并可有情感与记忆障碍。

丘脑受损主要产生如下症状：

1.丘脑外侧核群尤其是腹后外侧核和腹后内侧核受损产生对侧偏身感觉障碍，具有如下特点：

①各种感觉均发生障碍；②深感觉和精细触觉障碍重于浅感觉；③肢体与躯干的感觉障碍重于面部；④可有深感觉障碍所导致的共济失调；⑤感觉异常；⑥对侧偏身自发性疼痛（丘脑痛），疼痛部位弥散、不固定；疼痛的性质多难以描述；疼痛可因各种情绪刺激而加剧；常伴有自主神经功能障碍，如血压增高或血糖增高。

2.丘脑至皮质下（锥体外系统）诸神经核的纤维联系受累时产生面部表情别离性运动障碍，即当患者大哭大笑时，病灶对侧面部表情丧失，但令患者做随意动作时，面肌并无瘫痪。

3.丘脑外侧核群与红核、小脑、苍白球的联系纤维受损产生对侧偏身不自主运动，可出现舞蹈样动作或手足徐动样动作。

4.丘脑前核与下丘脑与边缘系统的联系受损产生情感障碍，表现为情绪不稳与强哭强笑。

（二）下丘脑

【解剖结构与生理功能】

%左右，但其纤维联系却广泛而复杂，与脑干、基底节、丘脑、边缘系统与大脑皮质之间有密切联系。

下丘脑的核团分为4个区：

①视前区：

视前核所在，位于第三脑室两旁，终板后方。

分为视前内侧核和视前外侧核，与体温调节有关。

②视上区：

内有两个核，视上核在视交叉之上，发出视上垂体束至神经垂体，与水代谢有关；室旁核在第三脑室两旁，前连合后方，与糖代谢有关。

③结节区：

内有下丘脑内侧核群的腹内侧核和背内侧核与漏斗核，腹内侧核是位于乳头体之前视上核之后的卵圆形灰质块，与性功能有关；背内侧核居于腹内侧核之上、第三脑室两旁与室旁核腹侧，与脂肪代谢有关。

④乳头体区：

含有下丘脑后核和乳头体核，下丘脑后核位于第三脑室两旁，与产热保温有关。

下丘脑是调节内脏活动和内分泌活动的皮质下中枢，下丘脑的某些细胞既是神经元又是内分泌细胞。

下丘脑对体温、摄食、水盐平衡和内分泌活动进展调节，同时也参与情绪活动。

【病损表现与定位诊断】

下丘脑损害可出现一系列十分复杂的症状和综合征。

1.视上核、室旁核与其纤维束损害可产生中枢性尿崩症。

此症是由于抗利尿激素分泌不足引起的，表现为多饮烦渴、多尿、尿比重降低（一般低于1.006）、尿渗透压低于290mmol/L，尿中不含糖。

2.下丘脑的散热和产热中枢损害时可产生体温调节障碍。

散热中枢在前内侧区，尤其是视前区，对体温的升高敏感。

当体温增高时，散热功能被发动，表现为皮肤血管扩X和大量出汗，通过热辐射和汗液的蒸发散失多余的热量，以维持正常的体温。

此区病变破坏了散热机制，表现为中枢性高热和不能忍受高温环境。

下丘脑的产热中枢在后外侧区，对低温敏感，受到低于体温的温度刺激时，可发动产热机制，表现血管收缩、汗腺分泌减少、竖毛、心率增加和内脏活动增强等，通过这些活动来减少散热和产生热量，以维持正常的体温。

如此区病变破坏了产热机制，如此可表现体温过低。

3.下丘脑饱食中枢和摄食中枢受损可产生摄食异常。

饱食中枢（下丘脑腹内侧核）损害，表现为食欲亢进、食量增大，往往导致过度肥胖，称下丘脑性肥胖；摄食中枢（灰结节的外侧区）损害，表现为食欲缺乏、厌食，消瘦甚至恶病质。

4.下丘脑视前区与后区网状结构损害可产生睡眠觉醒障碍。

下丘脑视前区与睡眠有关，此区损害可出现失眠。

下丘脑后区属网状结构的一局部，参与上行激活系统的功能，与觉醒有关，损害时可产生睡眠过度、嗜睡，还可出现“发作性睡病〞。

5.下丘脑腹内侧核和结节区损害可产生生殖与性功能障碍。

腹内侧核为性行为抑制中枢，病损时失去抑制，可出现性早熟、智力低下等。

下丘脑结节区的腹内侧核是促性腺中枢，损害时促性腺激素释放不足，有时病损波与相近的调节脂肪代谢的神经结构，常同时出现向心性肥胖，性器官发育缓慢，男性睾丸较小，女性原发性闭经等，称为肥胖性生殖无能症。

6.下丘脑的后区和前区损害可出现自主神经功能障碍。

下丘脑的后区和前区分别为交感神经与副交感神经的高级中枢，损害时可出现血压不稳、心率改变、多汗、腺体分泌障碍与胃肠功能失调等，还可出现严重的胃肠功能障碍，有时可导致胃和十二指肠溃疡和出血。

（三）上丘脑

上丘脑）位于丘脑内侧，第三脑室顶部周围。

主要结构有：

①松果体：

位于两上丘之间，长约lcm，呈锥体形，其基底附着于缰连合。

②缰连合：

位于两上丘中间，松果体前方，由横行的纤维束组成。

③后连合：

位于松果体下方，亦由横行的纤维束组成。

上丘脑的病变常见于松果体肿瘤，可出现由肿瘤压迫中脑四叠体而引起的帕里诺综合征（Parinaudsyndrome），表现为：

①瞳孔对光反射消失（上丘受损）；②眼球垂直同向运障碍，特别是向上的凝视麻痹（上丘受损）；③神经性聋（下丘受损）；④小脑性共济失调（结合臂受损）。

症状多为双侧。

〔四〕底丘脑

底丘脑外邻内囊，位于下丘脑前内侧，是位于中脑被盖和背侧丘脑的过渡区域，红核和黑质的上端也伸入此区。

主要结构是丘脑底核，属于锥体外系的一局部，承受苍白球和额叶运动前区的纤维，发出的纤维到苍白球、黑质、红核和中脑被盖。

参与锥体外系的功能。

丘脑底核损害时可出现对侧以上肢为重的舞蹈运动，表现为连续的不能控制的投掷运动，称偏身投掷。

五、小脑

小脑通过复杂的调节和反响机制成为维持平衡和肌X力的协调中枢，还能使躯体肌肉系统完成精细的技巧性运动。

小脑占据颅后窝。

脑干的每一局部都通过一对脚与小脑相连，在中脑水平为小脑上脚，又称结合臂；脑桥水平为小脑中脚或桥臂；延脑水平为小脑下脚或称绳状体。

两小脑半球由蚓部相连，蚓部的上端为小舌，其下端邻接脑室，为小结。

小结的皮质向两侧延伸成绒球，它位于小脑中、下脚后外侧端，并借第四脑室侧隐窝与它们分开。

小脑分为三个主要局部：

①古小脑〔绒球小结叶〕，是小脑最古老的局部，由绒球和小结组成，与前庭系统有关，主要功能是对平衡、姿势反射的调节。

②旧小脑由原裂以前的前叶组成，包括小舌、中央小叶、蚓部的山顶、两侧邻近的蚓旁区、下蚓部的锥体和蚓垂、旁绒球和小脑扁桃体，主要承受来自脊髓小脑通路的传入冲动，主要功能是调节肌X力强度。

③新小脑由蚓部其余的所有局部与位于原裂和后外侧裂之间的小脑半球组成。

是小脑最大和种系发生最高的局部。

主要功能是协调大脑皮质所发出的随意运动。

【解剖结构与生理功能】

小脑位于颅后窝，小脑幕下方，脑桥与延髓的背侧。

上方借小脑幕与枕叶隔开，下方为小脑延髓池，腹侧为脑桥和延髓，其间为第四脑室。

小脑以小脑下脚〔绳状体〕、中脚〔脑桥臂〕、上脚〔结合臂〕分别与延髓、脑桥与中脑相连。

〔一〕小脑的结构

小脑的中央为小脑蚓部，两侧为小脑半球。

根据小脑外表的沟和裂，小脑分为三个主叶，即绒球小结叶、前叶和后叶。

小脑外表覆以灰质〔小脑皮质〕，由分子层、普肯耶层和颗粒层三层组成。

皮质下为白