病例分析.docx
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病例分析.docx
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病例分析
1. 闭合性腹部损伤
一、 病例摘要:
男性,42岁,上腹部撞击伤后疼痛2小时。
2小时前,患者在某金矿作业时,被巨石撞击至上腹部,遂感疼痛不适,且呈进行性加重。
不伴恶心、呕吐,无昏迷及意识障碍,无胸闷、气急、呼吸困难等表现。
未大便,小便正常。
体格检查:
T37.6℃,P110次/分,R20次/分,BP90/60mmHg。
神志清,精神尚可,睑结膜苍白,巩膜无黄染,胸部无压痛,未触及异常,心肺听诊正常。
腹部饱满,未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸弱,左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。
腹肌略紧张,剑突下及左侧腹部有压痛,轻度反跳痛,肝区、脾区叩痛阳性,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。
左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。
血常规示:
WBC10.5×109/L,GR85%,RBC2.25×1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。
腹部B超提示:
脾窝及盆腔积液。
问题:
1、依据病历资料,该患者最应该考虑什么诊断?
2、诊断依据是什么?
3、还应考虑哪些疾病,应如何鉴别?
4、如果要行手术治疗,病情允许的条件下,该患者还应进一步做哪些化验及检查?
5、应采取的治疗原则和措施有哪些?
二、评分标准
(一)初步诊断(3分):
闭合性腹部损伤;脾脏破裂。
(二)诊断依据(5分):
1、上腹部撞击伤后疼痛2小时。
2、体格检查:
P110次/分,BP90/60mmHg。
睑结膜苍白,腹式呼吸弱,左侧上腹部皮肤可见范围8×5cm擦痕。
腹肌略紧张,剑突下及左侧腹部有压痛,轻度反跳痛,肝区、脾区叩痛阳性,移动性浊音阳性,肠鸣音弱。
3、左下腹腹腔穿刺可抽出不凝血。
4、血常规示:
WBC10.5×109/L,GR85%,RBC2.25×1012/L,Hb85g/L,HCT0.25。
5、腹部B超提示:
脾窝及盆腔积液。
(三)还应考虑的疾病(3分):
1、肝破裂:
腹部疼痛较重,B超或CT检查提示肝周积液明显。
右侧下腹部穿刺可抽出不凝血或胆汁样液体。
剖腹探查可明确诊断。
2、空腔脏器破裂:
腹部疼痛剧烈,弥漫性腹膜炎明显。
血象增高,腹部透视可见膈下游离气体。
腹部穿刺。
3、肠系膜血管破裂:
腹痛较轻,CT检查提示腹腔积液,腹部透视未见膈下游离气体。
(四)还应做的进一步化验及检查(3分):
腹部透视、血型、血交叉、输血前四项(表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体)、胸部、腰椎正侧位片、骨盆正位片。
(五)治疗原则(1分):
急诊行剖腹探查、脾脏切除术。
2. 胆道感染
一、病例摘要:
男性,50岁,骤发剧烈上腹痛,伴腹胀、恶心、呕吐一天。
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛,初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛,腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气,并且不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。
12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。
三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。
既往无类似腹痛,无溃疡病史。
查体:
体温38.9℃,BP110/80mmHg,P110次/分,R32次/分。
急病容,右侧卧位,全身皮肤及巩膜可疑黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。
肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
辅助检查:
Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。
B超:
肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
问题:
1、初步诊断?
2、诊断依据?
3、鉴别诊断?
4、进一步检查项目?
5、治疗原则和措施?
二、评分标准(满分15分)
(一)初步诊断(3分)
1、急性弥漫性腹膜炎;
2、急性胰腺炎;
3、胆囊炎、胆石症。
(二)诊断依据(4分)
1、急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧。
2、全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征。
3、WBC升高,血钙下降。
4、影像学检查所见:
B超、腹平片。
(三)鉴别诊断(3分)
1、消化道穿孔;
2、急性胆囊炎;
3、急性肠梗阻。
(四)进一步检查(2分)
1、血尿淀粉酶;
2、腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定;
3、腹部CT。
(五)治疗原则(3分)
1、禁食,胃肠减压。
2、适当应用抑酸、补液、抗生素及生长抑素类制剂。
3、密切观察病情,如病情出现重型胰腺炎伴严重休克,弥漫性腹膜炎,腹腔内渗液多,肠麻胰周脓肿及消化道大出血者;或合并胆源性败血症者;病情严重,非手术治疗无效,高热不退及中毒症状明显时,可手术探查。
3. 胆石病
一、病例摘要:
男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。
绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。
3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。
近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。
半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。
一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温 39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。
查体:
T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。
神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻。
血液:
胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围,Hb150g/L, WBC 29.7×109/L, PLT246×109/L。
问题:
1、初步诊断及诊断依据?
2、鉴别诊断?
3、进一步检查项目?
4、治疗原则和措施?
二、评分标准(满分20分)
(一)诊断及诊断依据(8分)
1、诊断:
胆总管结石;并发化脓性胆管炎,梗阻性黄疸。
2、诊断依据:
(1)反复发作右上腹绞痛,近期出现Charcot三联征。
(2)DBIL(直胆)及WBC升高。
(3)有胆囊结石二次手术史。
(二)鉴别诊断(5分)
1、胆道损伤导致的狭窄、梗阻。
2、胆道下端肿瘤。
(三)进一步检查(4分)
1、B超、CT。
2、发作期避免应用ERCP或PTC。
(四)治疗原则(3分)
1、抗感染、补液、抗休克、纠正电解质紊乱等措施。
2、急诊开腹探查,总胆管探查,引流。
4. 肝癌
一、病例摘要:
男性,68岁。
右上腹部隐痛不适1个月余。
往有乙肝病史30余年,10余年前发现有肝硬化情况,长期于家中服用护肝片治疗。
1个月余前无明显诱因出现右上腹部不适,呈持续性隐痛,无畏寒、高热,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,无腰背部、右肩部放射痛。
于家中未予任何处理。
饮食、睡眠好,大、小便正常,体重无明显减轻。
体格检查:
T36.4℃,P80次/分,R20次/分,BP140/90mmHg。
一般情况良好,全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。
巩膜无黄染,心、肺听诊未见异常,腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,触软,右上腹轻压痛,无反跳痛,肝肋缘下3cm可触及,质硬,压痛。
胆囊及脾脏肋下未触及,肝区轻微叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
双下肢不肿。
上腹部CT平扫:
肝左叶不规则低密度肿块,大小5.0×5.0×3.5cm。
肝功:
HbsAg(+),GGT79u/L,余无异常。
甲胎蛋白:
460.30ng/ml。
问题:
1、依据病历资料,该患者的初步诊断是什么?
2、其诊断依据有哪些?
3、还应考虑哪些疾病,应如何鉴别?
4、应采用哪些临床辅助检查项目?
5、应采取的治疗原则和措施有哪些?
二、评分标准(满分15分)
(一)初步诊断(3分)
原发性肝癌
(二)诊断依据(4分)
1、老年男性,既往有乙肝病史;
2、右上腹部隐痛不适1个月余;
3、右上腹轻压痛,肝肋缘下3cm可触及,质硬,压痛。
肝区轻微叩击痛;
4、上腹部CT平扫:
肝左叶不规则低密度肿块,大小5.0×5.0×3.5cm;
5、肝功:
HbsAg(+),GGT79u/L甲胎蛋白:
460.30ng/ml。
(三)鉴别诊断(3分)
1、肝脓肿;
2、胰头癌;
3、肝脏转移瘤;
4、结肠肝区肿瘤;
5、胃癌。
(四)进一步检查(2分)
1、血常规;
2、上腹部加强CT;
3、上腹部MRI;
4、选择性腹腔动脉或肝动脉造影;
(五)治疗原则(3分)
1、手术治疗;
2、B超引导下经皮穿刺肿瘤,行射频、微波或注射无水酒精治疗;
3、TACE(经股动脉超选择性插管至肝动脉栓塞化疗术);
4、放射治疗;
5、生物治疗、中医中药治疗。
5. 急性肠梗阻
一、病例摘要:
男性,25岁,腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛,以右下腹更明显,为阵发性绞痛,伴有肠鸣,多次呕吐,开始为绿色物,以后呕吐物有粪臭味。
两天来未进食,亦未排便排气,尿少,不觉发烧。
三年前曾作过阑尾切除术。
查体:
急性病容,神智清楚,血压100/60mmHg,脉搏132次/分,体温37.5℃,皮肤无黄染,干燥,弹性差。
心肺正常,腹膨隆,未见肠型,全腹触诊柔软,广泛轻压痛,无反跳痛,未触及肿块,肝脾不大,肠鸣音高亢,有气过水音。
辅助检查:
血红蛋白160g/L,白细胞10.6×109/L,尿常规阴性。
腹部透视有多个液平面。
问题:
1、依据病例资料,该患者的初步诊断是什么?
2、其诊断依据有哪些?
3、还应考虑哪些疾病,如何鉴别?
4、该做哪些进一步检查?
5、治疗原则是什么?
二、评分标准(满分15分)
(一)诊断(2分)
急性肠梗阻(机械性,粘连性,低位)。
(二)诊断依据(4分)
1、急性阵发性腹痛,伴肠鸣音亢进。
2、腹胀,呕吐;停止排便与排气。
3、有腹部手术史。
4、腹透有多个液平面。
(三)鉴别诊断(4分)
1、急性胃肠炎:
有腹痛,呕吐,腹胀,但无腹泻。
2、输尿管结石:
持续时间不会太长,尿(-)等。
3、其他外科急腹症:
消化道穿孔、胆囊炎等。
(四)进一步检查(3分)
1、尿常规及沉渣镜检。
2、B超。
3、血酸碱度及电解质。
(五)治疗原则(2分)
1、禁食,胃肠减压,抗生素。
2、输液,纠正脱水及酸中毒。
3、手术治疗。
6. 急性阑尾炎
一、病例摘要:
女性,26岁,已婚。
腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时。
于2001年3月12日入院患者于入院前24小时,在路边餐馆吃饭,半天后,出现腹部不适,呈阵发性并伴有恶心,自服654-2等对症治疗,未见好转,并出现呕吐胃内容物,发热及腹泻数次,为稀便,无脓血,体温37-38.5℃,来我院急诊,查便常规阴性,按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗,晚间,腹痛加重,伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部,仍有腹泻,夜里再来就诊,查血象WBC:
21×109/L ,急收入院。
既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。
月经史13(1/27-28),末次月经2001-2-25。
查体:
T38.7℃, P120次/分,BP100/70mmHg,发育营养正常,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,甲状腺不大,心界大小正常,心率120次/分,律齐未闻及杂音,双肺清,未闻及干湿罗音,腹平,肝脾未及,无包块,全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著,无明显肌紧张,肠鸣音10-15次/分。
辅助检查:
Hb162g/L, WBC :
24.6×109/L,中性分叶86%,杆状8%,尿常规(-),大便常规:
稀水样便,WBC3~5/高倍,RBC0~2/高倍,肝功能正常。
问题:
1、依据病例资料,该患者的初步诊断是什么?
2、其诊断依据有哪些?
3、还应考虑哪些疾病,如何鉴别?
4、该做哪些进一步检查?
5、治疗原则是什么?
二、评分标准(满分15分)
(一)诊断(2分)
急性阑尾炎(化脓性)。
(二)诊断依据(4分)
1、转移性右下腹痛。
2、右下腹固定压痛、反跳痛。
3、发热,白细胞增高。
(三)鉴别诊断(4分)
1、急性胃肠炎、菌痢。
2、尿路结石感染。
3、急性盆腔炎。
(四)进一步检查(3分)
1、复查大便常规,血常规。
2、B 超:
回盲区,阑尾形态。
(五)治疗原则(2分)
1、抗感染治疗。
2、开腹探查、阑尾切除术。
7. 急性乳腺炎
一、病例摘要:
女性,30岁,右侧乳腺疼痛伴红肿、发热5天。
5天前出现右侧乳腺疼痛,呈持续性烧灼样痛,无阵发性加重,伴局部皮肤红肿,皮温升高,病人出现高热、寒战,自测体温增高达39℃以上,感心慌,无恶心、呕吐,无胸闷、憋气及呼吸困难,在家未做特殊处理,大小便未见异常。
既往体健。
4+周前顺产1男婴。
体格检查:
T38.6℃ P88次/分 R22次/分 BP130/80mmHg。
双侧乳腺对称,乳头无凹陷,右侧乳腺外上象限可触及一大小约3×3cm质硬肿物,触痛,皮温明显升高,未触及波动感,左侧乳腺及双侧腋窝未见异常。
心肺腹未见异常。
血常规:
WBC16.9×109/L,RBC4.67×1012/L,PLT298×109/L,N84.14%,L29.30%,HGB134g/L。
双侧乳腺超声:
右乳外上象限见2.4×1.9cm低回声团,左侧乳腺未见明显异常。
问题:
1、依据病例资料,该患者的初步诊断是什么?
2、诊断依据是什么?
3、还应考虑哪些疾病,应如何鉴别?
4、应采用哪些临床辅助检查项目?
5、应采取的治疗原则和措施有哪些?
二、评分标准(满分15分)
(一)初步诊断(3分):
性乳腺炎。
(二)诊断依据(4分)
1、青年女性,4+周前顺产1男婴。
2、右侧乳腺疼痛伴红肿、发热5天。
3、T38.6℃,右侧乳腺外上象限可触及一大小约3×3cm质硬肿物,触痛,皮温明显升高,未触及波动。
4、血常规:
WBC16.9×109/L,N84.14%。
5、乳腺超声:
右乳外上象限见2.4×1.9cm的回声团。
(三)鉴别诊断(3分)
1、炎性乳腺癌。
2、乳腺囊性增生病。
3、乳腺纤维瘤或乳腺癌。
(四)进一步检查(2分)
1、肝肾功、尿常规。
2、乳腺钼钯片。
3、经皮细针穿刺或切除细胞学检查,形成脓肿可行脓液培养+药敏检查。
(五)治疗原则(3分)
1、脓肿形成前:
抗感染治疗,中成药:
蒲公英、野菊花等。
2、脓肿形成后:
及时行脓肿切开引流。
3、其他治疗:
一般不停止哺乳,并发乳瘘应停哺乳,药物停止乳汁分泌。
8. 急性肾盂肾炎
一、病例摘要:
女性,25岁,尿频、尿急、尿痛伴发热2天。
2天前因“受凉”后出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难,伴有腰区疼痛,呈持续性钝痛,曾出现间断性恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无血凝块,伴有发热,体温38.5℃-39.5℃,无寒战,无盗汗,曾自服“感冒退热颗粒”后无明显好转。
否认特殊病史。
体格检查:
T38.9℃ P105次/分 R20次/分 BP115/70mmHg
一般状况良好,急性病容,表情痛苦,浅表淋巴结未触及肿大,巩膜无黄染,口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大,颈无抵抗,颈静脉无怒张,双肺叩诊清音,未闻及啰音,心界不大,心率105次/分,律齐,腹平软,肝脾未触及,双侧肋脊角处压痛、叩痛明显,双下肢无水肿,病理反射未引出。
心电图:
窦性心动过速。
血常规:
WBC13.5×109/L,N75%。
问题:
1、依据病例资料,该患者的初步诊断是什么?
2、其诊断依据有哪些?
3、还应与哪些疾病鉴别?
4、还应采用哪些临床辅助检查项目?
5、应采取的治疗原则和措施有哪些?
二、评分标准(满分15分)
(一)初步诊断(3分)
急性肾盂肾炎
(二)诊断依据(5分)
1、育龄女性;
2、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征;
3、发热,体温>38℃;
4、伴有腰痛、肋脊点压痛叩痛明显;
5、血常规提示白细胞总数高,中性比例高。
(三)鉴别疾病(2分)
1、尿道综合征
2、肾结核
(四)进一步应采用临床检查(2分)
1、尿液细菌培养以明确病原体;
2、药敏试验,指导抗生素治疗。
(五)治疗措施(3分)
1、在留取尿液细菌检查标本后应立即开始治疗;
2、首选对革兰氏阴性杆菌有效药物;
3、72h显效无需换药,否则按药敏试验结果调整抗生素。
9. 急性胃十二指肠溃疡
一、病例摘要:
男性,35岁,因饱餐后突然出现上腹部剧痛不适8小时。
8小时前因餐后出现上腹部刀割样剧痛不适,很快疼痛波及全腹部,疼痛难以忍受,放射至两侧腰部,伴有呕吐2次,为胃内容物,自觉口干,出冷汗。
患者既往有胃溃疡病史5年。
体格检查:
体温38.8℃,面色苍白,四肢厥冷,脉搏116次/分,呼吸急促,为32次/分,血压80/60mmHg,急性痛苦表情,仰卧屈膝位,不愿意移动,腹部腹式呼吸消失,腹膨胀,全腹弥漫性压痛、反跳痛和肌紧张,呈现板状腹,肝浊音界缩小,移动性浊音阳性,肠鸣音消失。
双下肢无水肿,肢体活动灵活。
血常规:
WBC18.5×109/L,N86.7%,Hb110g/L,PLT250×109/L
腹部彩超:
肝胆胰脾无异常,腹腔内有游离液体。
腹部X线:
双侧膈下可见新月形游离气体。
问题:
1、依据以上资料,该患者初步诊断是什么?
2、其诊断依据是什么?
3、还需要考虑存在哪些疾病,应该如何进行鉴别?
4、需要再进行辅助检查项目?
5、应该采取的治疗原则及措施有哪些?
二、评分标准及细则(15分)
(一)初步诊断:
(2分)
1、胃十二指肠穿孔病弥漫性腹膜炎。
(1分)
2、感染性休克。
(1分)
(二)诊断依据:
(3分)
1、青年男性,既往有胃溃疡病史。
(0.5分)
2、体温38.8℃,四肢厥冷,脉搏116次/分,血压80/60mmHg ,WBC18.5×109/L,N86.7%。
(0.5分)
3、饱餐后突然出现上腹部剧痛不适。
(0.5分)
4、上腹部刀割样疼痛很快波及全腹部。
(0.5分)
5、弥漫性腹膜炎,全腹部压痛及反跳痛,板状腹,肝浊音界缩小。
(0.5分)
6、X线检查膈下游离气体。
(0.5分)
(三)鉴别诊断:
(4分)
1、急性胆囊炎。
(0.5分)
2、急性胰腺炎。
(0.5分)
3、急性阑尾炎。
(0.5分)
4、泌尿系统结石。
(0.5分)
5、胆管结石并胆管炎。
(0.5分)
6、急性肠梗阻。
(0.5分)
7、肺炎。
(0.5分)
8、急性心肌梗塞。
(0.5分)
(四)进一步检查(3分)
1、腹部诊断性穿刺。
(1分)
2、胸部X线检查。
(0.5分)
3、心电图。
(0.5分)
4、尿常规。
(0.5分)
5、血淀粉酶。
(0.5分)
(五)治疗原则(3分)
1、禁饮食、胃肠减压。
(0.5分)
2、抗生素及补液,纠正休克,补充血容量。
(1分)
3、给予质子泵抑制剂治疗。
(0.5分)
4、积极做好手术准备,急症行穿孔修补术(不能行胃大部切除术,因为患者穿孔时间为8小时,且患者一般状况极差)。
(1分)
10. 急性胰腺炎
一、病例摘要:
男性,45岁,骤发剧烈上腹痛,伴剧烈恶心、呕吐1天。
腹痛迅速波及全腹部转成持续性,刀割样剧烈疼痛,并向后背放射,伴恶心、呕吐,吐出胃内容物。
发病以来未曾排便及排气,不敢翻身也不敢深呼吸,更不敢使腹部受压。
12小时前腹痛加重并出现烦燥不安,憋气,伴体温升高遂来急诊。
三年前查体,发现胆囊结石,从无症状,未予治疗。
既往无类似腹痛,无溃疡病史。
查体:
体温38.5℃,BP130/80mmHg,P110次/分,R32次/分。
急病容,屈曲卧位,全身皮肤及巩膜轻度黄染,头颈心肺(-),全腹膨隆,伴明显肌紧张及广泛压痛,反跳痛。
肝脾触诊不满意,肝浊音界在右第六肋间,移动性浊音(±),肠鸣音弱。
辅助检查:
Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211U/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30μmol/L,DBIL12μmol/L,血钙1.75mmol/L。
卧位腹平片示肠管充气扩张,肠间隙增宽。
B超:
肝回声均匀,未发现异常病灶,胆囊7×3×2cm大小,壁厚0.4cm,内有多发强光团,回声后有声影,胆总管直径0.9cm,胰腺形态失常,明显肿大,尤其以胰头、胰体明显,胰周多量液性暗区,胰管增粗。
问题:
1、依据病例资料,该患者的初步诊断是什么?
2、其诊断依据有哪些?
3、还应考虑哪些疾病,应如何鉴别?
4、应采用哪些临床辅助检查项目?
5、应采取的治疗原则和措施有哪些?
二、评分标准(满分15分)
(一)初步诊断:
(3分)
弥漫性腹膜炎:
急性胰腺炎(2分);胆囊炎、胆石症(1分)
(二)诊断依据:
(4分)
1、急性上腹痛,向后腰背部放射,伴恶心呕吐,发烧;(1分)
2、全腹肌紧张,压痛,反跳痛,有可疑腹水征;(1分)
3、WBC升高,血钙下降;(1分)
4、影像学检查所见:
B超、腹平片。
(1分)
(三)鉴别诊断:
(3分)
1、消化道穿孔;
2、急性胆囊炎;
3、急性肠梗阻。
(四)进一步检查:
(2分)
1、血尿淀粉酶;(1分)
2、腹腔穿刺,腹水常规及淀粉酶测定;(0.5分)
3、腹部CT。
(0.5分)
(五)治疗原则:
(3分)
1、禁食,胃肠减压;(1分)
2、适当应用抗生素及生长抑素类制剂;(1分)
3、密切观察病情,有感染征象时,可手术探查。
(1分)
病例二
一、病例摘要:
男性,45岁。
上腹痛1天,加重3小时伴恶心、呕吐入院。
患者1天前参加酒宴后出现腹痛,以上腹为著,并向后背放射,进食后略重,不伴恶心、呕吐,偶有反酸、烧心,于家中自服“胃粘膜保护剂及PPI制剂”可略有缓解,遂未及时就诊。
3小时前午餐后,疼痛突迅速加重,服药抑酸无效,恶心、呕吐1次,呕吐物为胃内容物。
大小便未见明显异常。
既往曾有酒后腹痛不适,行彩超示:
胆囊炎、胆囊多发结石。
查体:
体温38.0℃,BP130/80mmHg,P100次/分,R32次/分。
急病容,屈曲卧位,全身皮肤及巩膜轻度黄染。
心肺检查无异常。
腹软,中上腹压痛,无反跳痛。
肝脾肋下未及,移动性浊音(—),肠鸣音正常。
辅助检查:
血常规:
WBC18.9×109/L,Hb110g/L,PLT380×109/L;血淀粉酶500U/L。
问题:
1、依据病例资料,该患者的初步诊断是什么?
2、其诊断依据有哪些?
3、还应考虑哪些疾病,应如何鉴别?
4、应采用哪些临床辅助检查项目?
5、应采取的治疗原则和措施有哪些?
二、评分标准(满分15分)
(一)初步诊断:
(3分)
1、急性胰腺炎(2分)
2、急性胆囊炎(1分)
(二)诊断依据:
(4分)
1、中年男性,参加酒宴后出现上腹痛,加重伴恶心、呕吐;
2、急病容,屈曲卧位。
中上腹压痛;
3、既往行彩超示:
胆囊炎、胆囊多发结石,全身皮肤及巩膜轻度黄染;
4、血常规:
WBC18.9×109/L上升,血淀粉酶明显上升。
(三)鉴别诊断:
(3分)
1、消化道穿孔;
2、消化道溃疡;
3、消化道肿瘤。
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