家庭医生上门服务居家老人工作实施方案.docx

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家庭医生上门服务居家老人工作实施方案

家庭医生上门服务居家老人工作实施方案

为贯彻落实《AA高质量发展监测评价考核实施方案的通知》（苏考发〔202x〕2号）文件精神，进一步贯彻新发展理念，落实以人民为中心的发展思想，突出省委、省政府“六个高质量“发展任务的工作要求，补齐养老服务短板，推动养老服务业健康快速发展积极引导家庭签约医生为居家老年人提供上门助洁、助餐助浴以及生活照料、精神慰藉、康复护理和健康医疗等关爱服务，构建我区养老服务业高质量发展体系，提升老年人安度晚年的幸福指数。

一、服务范围

AA区范围内的65周岁以上居家（空巢、独居）老年人（已享受政府购买养老服务的全区60周岁以上经济困难老人；新渡口、古清口、王家营、长江路街道以及淮高、丁集镇80周岁以上老年人除外）上门服务人数4万人左右。

二、服务期限

202x年10月―12月

三、服务要求

（一）内容：

家庭医生在指定服务区域内，为65周岁以上居家老年人和空巢、独居老年人上门提供助洁、助餐、助浴及生活照*斗和精神慰藉以及康复护理、健康医疗等服务。

（二）时长：

每月1次，每次服务时间不低于60分钟。

（三）流程：

辖区家庭医生首次上门服务居家老人时，需同老年人签订“服务协议"（附件1）“老年人能力评估报告“（附件2）,签约的家庭医生作为第一责任人，按照协议要求落实好居家老年人上门服务和老年人能力评估工作。

（四）要求：

家庭医生在开展上门服务时必须通过手机APP将服务内容按要求上传到“淮安市虚拟养老院“月艮务平台，包括开始时间、结束时间以及服务开始和结束时的工作照片（经平台确认后方为服务完成），并填写“家庭医生上门服务居家老人确认单“（附件3）一式二份，一份老人留存，一份按月装订报民政局备案。

同时要充分利用网络、媒体、报刊等途径及时宣传，留存图片、视频等宣传资料。

四、服务费用

家庭医生为居家老人提供的上门服务费用由区民政局按照实际服务人数，按每位老人每月1次、每次20元标准拨付到区卫生健康委，各卫生院每月上报“家庭医生上门服务居家老人汇总表“（附件4）,经区民政局、卫生健康委联合组织考核后发放到各基层医疗卫生机构。

五、工作要求

1、区民政局、区卫生健康委联合成立AA区家庭医生上门服务居家老人工作领导小组，全面负责工作的组织实施，协调解决工作中出现的问题。

2、各医疗卫生单位也要成立相应的领导组织，制定具体的实施方案，明确工作目标、工作内容和运作程序，切实加强家庭医生上门服务居家老人的管理，从服务数量和服务质量上对家庭医生进行动态绩效考核。

家庭医生应明确工作职责、责任区域，做好互动协作，充分掌握居家老人情况和需求，与辖区服务对象签订服务协议，提供方便、及时、有效、个性化的健康服务和养护指导。

3、各服务单位要在辖区公布家庭医生信，息，收集家庭医生服务手记、团队服务影像资料等材料，充分利用网站、微信公众号平台、报纸等多种媒体手段宣传家庭医生的职业形象、服务内容。

要统一印制发放家庭医生联系卡，制作家庭医生服务协议文本，规范家庭医生服务内容及形式。

每月3号前要统计、汇总上一月家庭医生上门服务居家老年人开展情况上报区卫生健康委。

六、督导考核

区民政局、卫生健康委将严格按照工作要求，加大家庭医生上门服务居家老年人的考核力度，坚持将考核结果运用于补助经费拨付。

考核力求公平、公正、公开，考核结果以适当形式公布，自觉接受监督。

对工作开展好、服务质量高的单位给予适当奖励，存在问题和不足的适当扣减服务经费。

对考核中发现的问题，及时整改，举一反三，持续改进项目工作。

附件：

1.AA区家庭医生上门服务居家老年人协议书

2、老年人能力评估报告书

3、家庭医生上门服务居家老人确认单

4、AA区家庭医生上门服务居家老人汇总表

附件1：

AA区家庭医生上门服务居家老年人服务协议书

甲方

姓名：

身份证号码

家庭住址：

小区栋室，联系电话：

乙方

第家庭医生团队

家庭医生姓名：

，联系电话：

团队长姓名：

，联系电话：

为了更好地满足居民老人服务需要，充分发挥基层医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方人员为本家庭居家老人的签约服务医生，成为乙方上门的服务对象。

经甲乙双方商定，签订本协议。

一、协议服务内容

协议期内，乙方为甲方提供以下服务：

1.在指定服务区域上门为居住在家里的65周岁以上老年人和空巢、独居老年人上门提供助洁、助餐、助浴，生活照料、精神慰藉、康复护理和健康医疗等服务活动和老年人能力评估。

覆盖面必须实现指定服务对象总数全覆盖；

2.服务时长：

每月1次，每次服务时间不低于60分钟；

3.在开展上门服务时必须要通过手机APP才等服务内容上传到“淮安市虚拟养老院“服务平台，包括开始时间、结束时间，并上传服务开始和结束2张照片，符合平台要求并审核通过；

4.做好服务老人信息台账资料收集和留存，利用网络、媒体、报刊等途径及时宣传并留存图片、视频等资料。

二、接受上门服务居家老人的家庭成员

序号

与签约人关系

姓名

性别

出生年月

服务类型

本人

三、权利与义务

（一）甲方

1.主要权利：

自愿选择服务提供方和规定的上门服务项目，享有与家庭医生签约约定好的服务项目，监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。

2、主要义务：

主动接受家庭医生上门提供的助洁、助餐助浴，生活照料、精神慰藉、康复护理和健康医疗等服务活动。

将身体健康状况和变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方；主动配合并按乙方制定的防病治病相关措施；首诊应选择签约的基层医疗卫生机构，接受乙方转诊建议，按病情需要逐级转诊雒护乙方权益，支持配合家庭医生工作。

（二）乙方

1.主要权利：

得到甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。

2.主要义务：

加强学习和信息收集，提升自身服务能力；严格执行服务规范，提供优质安全服务，保守上门服务老人的个人隐私。

四、其他约定

1.甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级民政和卫生健康主管部门协调解决。

2.本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。

本协议未尽事宜，由双方协商解决。

3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

本协议从年月日起生效，202x年12月31日终止，有效期三个月。

甲方（签字）：

乙方（家庭医生签字）：

管理指导单位（盖章）:

附件2:

被由古人：

老年人能力评彳古报告书

202x年月日

A老年人能力评彳古基本信息表

A.1姓名

A.2评估编号

A.3评估基准日期

A.4评估原因

］第一次评估2常规评估3状况变化后重新评估4其他

口

A.5,捌

1男2女口

A.6出生日期

A.7身份证号

A.8社保卡号

A.9民族

1汉族2少数民族口

A.10文化程度

1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口

A.11宗教信仰

。

无1有口

A.12婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口

A.13居住情况

1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构口

A.14医疗费用支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

□□□口

A.15经济来源

1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□□口口

A.16.1痴

0无1轻度2中度3重度口

呆

A*A.16.2

0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感

疾病

性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍

诊断精神疾病

口

A.16.3

慢性疾病

A.17.1跌

。

无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口

倒

A.17.2走

A.17

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□

失

近

30A.17.3噎

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口

天内食

房外

A.17.4自

事件

。

无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上

杀

A.17.5其

0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口

他

A.18信息提供者

的姓名

A.19信息提供者与

老人的关系

A.20联系人姓名

A.21联系人电话

老年人能力评估表

B.1日常生活活动评估表

B.1.1进食：

指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程

分

10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）

5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）

0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管

B.1.2洗澡

分

5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程

0分，在洗澡过程中需他人帮助

B.1.3修饰：

指

洗脸、刷牙、梳头、刮脸等

分

5分，可自己独立完成

。

分，需他人帮助

B.1.4穿衣：

指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带

分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣席带、拉拉链）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B1.5

大便控制

分

10分，可控制大便

5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置导尿管

B.1.6

小便控制

分

10分，可控制小便

5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置导尿管

B.1.7如厕：

包括去厕所、解开衣裤、擦净、

分

10分，可独立完成

5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）

整理衣裤、冲水

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.8床椅转移

分

15分，可独立完成

10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）

5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）

0分，完全依赖他人

B.1.9平地行走

分

15分，可独立在平地上行走45m

10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）

5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）

0分，完全依赖他人

B.1.10

上下楼梯

分

10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）

5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）

0分，需极大帮助或完全依赖他人

B.1.11日常生

活活动总分

分

上述10个项目得分之和

。

能力完好：

总分100分

B.L日常生活活

级

1轻度受损：

总分65・95分

动分级

2中度受损：

总分45・60分

3重度受损：

总分“0分

B.2精神状态评估表

B21

认知功能

测验

“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您〃：

苹果、手表、国旗

Q）画钟测验：

"请在这儿画一个圆形时t申，在时钟上标出10点45分“

（2）

（2）回忆词语：

〃现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？

“

答：

（不必按顺序）

分

0分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出2-3个词

1分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出or

个词

2分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆

B22

攻击行为

分

0分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）

1分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为

2分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为

B.2.3抑郁症状

分

。

分，无

1分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动

2分，有自杀念头或自杀行为

B.2精神状态总

分

分

B.2精神状态分

级

级

。

能力完好：

总分为0分

1轻度受损：

总分为1分

2中度受损：

总分2-3分

3重度受损：

总分4-6分

B.3感知觉与沟通评估表

B.3.1意识水平

分

0分，神志清醒，对周围环境警觉

1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。

当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态

3分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应（若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估）

B.3.2视力：

若平日带老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估

分

0分，能看清书报上的标准字体

1分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体

2分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体

3分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状

4分，没有视力，眼睛不含匪艮随物体移动

B.3.3听力：

若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下睇

分

0分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音

1分，在轻声说话或说话品巨离超过2米时听不清

2分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到

3分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见

4分，完全听不见

B.3.4

沟通交流：

包括非语言沟

分

0分，无困难，能与他人正常沟通和交流

1分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助

通

2分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达

3分，不能表达需要或理解他人的话

B.3感知觉与沟

通分级

级

0能力完好：

意识清醒，且视力和听力评为0或1,沟通评为0

1轻度受损：

意识清醒，但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为

1

2中度受损：

意识清醒，但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2；

或嗜睡，视力或听力评定为3及以下，沟通评定为2及以下。

3重度受损：

意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;

或昏睡/昏迷

B.4社会参与评估表

B.4.1生活能力

分

0分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务

1分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理

2分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好

3分，个人基本生活事务曾旨自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱

4分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助

B.4.2

工作能力

分

。

分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行

1分，原来熟练的脑力工彳乍或体力技巧性工作能力有所下降

2分，原来熟练的脑力工彳乍或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘

3分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘

4分，对以往的知识或技官旨全部磨灭

B.4.3

时间/空间

定向

分

0分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位

1分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线

2分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位

3分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左

邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位

4分，无时间观念；不能单独外出

B.4.4

人物定向

分

0分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓

的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼

1分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人

2分，只含瞅呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分

3分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人

4分，只认识保护人，不辨熟人和生人

B.4.5社会交往能力

分

0分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当

1分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，

不能理解隐喻语

2分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗

3分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当

4分，难以与人接触

B.4.6社会参

分

上述5个项目得分之和

与总分

B.4社会参与分

级

级

0能力完好：

总分0-2分

1轻度受损：

总分3・7分

2中度受损：

总分8・13分

3重度受损：

总分14-20分

老年人能力评估报告

C.1一级指标分级

C.1.1日常生活活动：

级

C.1.2精神状态：

级

C.1.3感知觉与沟通：

级

C.1.4社会参与：

级

C2老年人能力

初步等级

C3等级变更依

据

C4老年人能力

最终等级

评估员签名、日期：

信息提供者签名日期：

注：

老年人能力初步等级划分标准

。

能力完好：

日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0,社会参与分级为0或1。

1轻度失能：

日常生活活动分级为0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1及以上，或社会参与的分级为2;

或日常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为0或1。

2中度失能：

日常生活活动分级为1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为2,或有一项为3;

或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有1-2项的分级为1或2。

3重度失能：

日常生活活动的分级为3;

或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为2或以上；

或日常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为3。

附件3:

家庭医生上门服务居家老人确认单（老人留存）

上门服务时间：

年月日

被服务老人姓名：

联系电话：

居住地址：

服务对象情况简要记录：

您对我们服务的评价（请”"）满意口较满意□一般口不满意口差口

您对我们的服务建议：

被服务老人签字：

日期：

年月日

家庭医生：

服务内容：

助洁口助餐口助浴口生;舌照料口

服务开始时间：

精神慰藉口康复护理口健康医疗口

服务完成时间：

总共服务时间：

小时

AA区家庭医生服务团队感谢您的支持，希望我们的服务能让您放心满意。

服务热线/投诉热线：

84997920

温馨提示：

1.在家庭医生开展服务前，请妥善保管好您的贵重物品；

2.家庭医生服务时长为每人每月1次，每次不低于60分钟。

家庭医生上门服务居家老人确认单（报民政局）

上门服务时间：

年月日

被服务老人姓名:

"联系电话:

居住地址：

服务对象情况简要记录：

您对我们服务的评价（请”"）满意口较满意口一般口不满意口差口

您对我们的服务建议：

被服务老人签字：

日期：

年月日

家庭医生：

服务内容：

助洁口助餐口助浴口生活照料口

服务开始时间：

精神慰藉口康复护理口健康医疗口

服务完成时间：

总共服务时间：

小时

AA区家庭医生服务团队感谢您的支持，希望我们的服务能让您放心满意。

温馨提示：

1.在家庭医生开展服务前，请妥善保管好您的贵重物品；

2.家庭医生服务时长为每人每月1次，每次不低于60分钟。