春季瑞金中等专业学校普查问卷教师版.docx
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春季瑞金中等专业学校普查问卷教师版
2020春季瑞金中等专业学校普查问卷(教师版)
您的姓名[填空题]*
_________________________________
您的性别:
[单选题]*
○男
○女
所属专业部[单选题]*
○未分部
○学前教育部
○计算机信息工程部
○机电工程与自动化部
○职高部
○旅游与酒店管理部
○大专部
○汽车工程部
您的受教育程度[单选题]*
○高中及以下
○大专
○本科
○硕士及以上
下面有90条测验项目,列出了有些我们可能有的问题,请仔细阅读每一条,根据自己现在或最近一星期内的感觉做出选择。
必须逐条填写不可遗漏。
自我评定的五个等级:
1.无:
自觉并无该项问题(症状);
2.轻度:
自觉有该问题,但发生得并不频繁、不严重;
3.中度:
自觉有该项症状,其严重程度为轻到中度;
4.偏重:
自觉常有该项症状,其程度为中到严重;
5.严重:
自觉该症状的频度和强度都十分严重。
1.头痛[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
2.心中不踏实[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
3.头脑中有不必要想法[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
4.头晕或晕倒[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
5.对异性的兴趣减退[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
6.对旁人责备求全[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
7.感到别人能控制您的思想[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
8.责怪别人制造麻烦[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
9.忘性大[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
11.容易烦恼和激动[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
12.胸痛[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
13.害怕空旷的场所或街道[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
14.感到自己的精力下降,活动减慢[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
15.想结束自己的生命,觉得自己没必要活着[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
16.听到旁人听不到的声音[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○·严重
17.发抖[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
18.感到大多数人都不可信任[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
19.胃口不好[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
20.容易哭泣[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
21.同异性相处时感到害羞不自在[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
22.感到受骗,中了圈套或有人想抓住您[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
23.无缘无故地突然感到害怕[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
24.自己不能控制地大发脾气[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
25.怕单独出门[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
26.经常责怪自己[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
27.腰痛[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
28.感到难以完成任务[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
29.感到孤独[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
30.感到苦闷[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
31.过分担忧[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
32.对事物不感兴趣[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
33.感到害怕[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
34.您的感情容易受到伤害[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
35.旁人能知道您的私下想法[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
36.感到别人不理解您、不同情您[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
37.感到人们对您不友好,不喜欢您[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
38.做事必须做得很慢以保证做得正确[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
39.遇事心跳得很厉害[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
40.恶心或胃部不舒服[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
41.感到比不上他人[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
42.肌肉酸痛[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
43.感到有人在监视您、谈论您[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
44.难以入睡[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
45.做事必须反复检查[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
46.难以做出决定[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
47.怕乘电车、公共汽车、地铁或火车[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
48.呼吸有困难[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
49.一阵阵发冷或发热[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
50.因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
51.脑子变空了[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
52.身体发麻或刺痛[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
53.喉咙有梗塞感[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
54.感到前途没有希望[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
55.不能集中注意力[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
56.感到身体的某一部分软弱无力[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
57.感到紧张或容易紧张[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
58.感到手或脚发重[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
59.想到死亡的事[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
60.吃得太多[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
61.当别人看着您或谈论您时感到不自在[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
62.有一些不属于您自己的想法[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
63.有想打人或伤害他人的冲动[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
64.醒得太早[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
65.必须反复洗手、点数[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
66.睡得不稳不深[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
67.有想摔坏或破坏东西的想法[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
68.有一些别人没有的想法[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
69.感到对别人神经过敏[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
70.在商店或电影院等人多的地方感到不自在[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
71.感到任何事情都很困难[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
72.一阵阵恐惧或惊恐[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
73.感到公共场合吃东西很不舒服[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
74.经常与人争论[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
75.单独一人时神经很紧张[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
76.别人对您的成绩没有做出恰当的评价[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
77.即使和别人在一起也感到孤单[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
78.感到坐立不安心神不定[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
79.感到自己没有什么价值[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
80.感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
81.大叫或摔东西[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
82.害怕会在公共场合晕倒[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
83.感到别人想占您的便宜[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
84.为一些有关性的想法而很苦恼[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
85.您认为应该因为自己的过错而受到惩罚[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
86.感到要很快把事情做完[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
87.感到自己的身体有严重问题[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
88.从未感到和其他人很亲近[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
89.感到自己有罪[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
90.感到自己的脑子有毛病[单选题]*
○无
○轻度
○中度
○偏重
○严重
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