烧伤的病例怎么写.docx
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烧伤的病例怎么写
烧伤的病例怎么写?
第二十三节烧伤外科病历
一、烧伤外科病历书写要求
(一)病史同普通外科病历,但须注意下列各项:
1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2.注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。
(二)体格检查
1.一般检查同普通外科。
2.烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现)。
烧伤面积的估计,应依创面所占全身体表面积的百分率计算,是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗出及伴有的症状,如呼吸道烧伤。
如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。
如系电烧伤,应记录电流出、入口。
(三)检验及其他检查除常规检查外,应根据烧伤轻重,酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。
对外院转入的患者,应加血培养。
酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时,入院伤员较我,故入院记录大多采用表格式。
(许丰勋)
二、烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号911005床号2住院号100521
姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市
工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号
烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21:
50时
病史
烧伤原因火焰接触时间10min(短暂)伤后至入院时间2h
入院前经过在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火,约10分钟后被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml,肌注TAT1500U,哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。
14岁时患过“痢疾”,服用氯霉素治愈,未再复发。
1979年曾预防接种五联制剂三次。
生于江苏南通。
父、母、妻体健。
体格检查
体温37.8℃,脉搏100/min,呼吸20/min,血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
体重58kg。
一般情况发育正常,营养中等。
神志清楚,表情痛苦,不断呻吟。
四肢冰冷,发声不嘶哑。
头面部头部头皮无烧伤,面部红肿,大小不等散在水疱。
角膜透明、光滑。
结膜无水肿。
鼻毛烧焦。
口腔粘膜无水肿。
耳部无烧伤。
胸部胸部皮肤呈黄褐色,小部分呈灰白色,痂下可见粗大血管网,表面潮湿,无弹性。
呼吸运动自如,无窘迫感。
心界叩诊正常。
心律剂,各瓣音区未闻及杂音。
两肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。
腹部右肋下皮肤呈灰白色。
痛觉迟钝。
腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾触诊不肿大。
肠鸣音3~5/min。
脊柱及四肢无畸形。
上肢呈黄褐色,部分焦痂
外阴及肛门无特殊发现
其他损伤无
损伤情况及损伤面积见附图
检验及其他检查
血常规:
血红蛋白149g/L,白细胞计数28×109/L(28000),中性93%,淋巴7%,出血时间1min,血凝时间2in,血小板计数95×109/L
尿常规比重1.020,蛋白,尿糖+++,红细胞2~4/HP,白细胞0~1/HP。
粪常规阴性
血液生化检测:
血K+2.8mmol/L,血Na+140mmol/L,血Cl-114mmol/dl,血糖10.1mmol/L肝功:
总胆红素10µmol/L,白蛋白36g/L,球蛋白20g/L,ALT12U
胸部X线片无异常发现
心电图正常
诊断1.火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱº8%,深Ⅱº25%,Ⅲº31%
2.烧伤性休克
3.吸入性损伤(轻度)
医师欧阳林/王风
烧伤部位和深度记录
烧伤面积(%)
分度头颈前躯干后躯干上臂前臂手大腿小腿足臀外生殖器总计
浅二度3328
深二度111121025
三度210187331
合计431012875103264
正常值7.03.012.012.08.07.05.020.013.07.05.01.0100.0
入院病历
姓名陈兵工作单位职别上海七一童车厂工人
性别男住址上海江宁路10号
年龄36岁入院日期199-10-522:
00
婚否已病史采用日期1991-10-5
籍贯江苏省南通市病史记录日期1991-10-6
民族汉病情陈述者患者妻
主诉香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史今晚8时患者在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具和患者衣服着火并烧伤皮肤,邻居迅速用水灭火。
约10分钟后患者被人救出,当时神志清楚,被人用床单包裹后用救护车送至东方医院,在该院静脉滴注平衡盐液500ml,肌注TAT1500U和哌替啶50mg,创面清创包裹后转来本院,急诊入院。
过去史平素身体健康。
14岁时患过“痢疾”,经用氯霉素治愈,未再复发。
1985年春曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器:
无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系:
无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系:
无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系:
14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次,无呕血,黑便及黄疸史。
血液系:
无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。
内分泌系:
无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系:
无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系:
无眩晕、抽搐及精神错乱史。
运动系:
无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史:
无。
中毒及药物过敏史:
无。
个人史生于上海,7岁上学。
曾到南通、北京等地工作。
无挑食及烟酒嗜好。
妻体健,生有一子。
家族史父母体健,两妹健在。
否认遗传病史。
体格检查
一般状况体温37.8℃,脉搏100/min,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),体重58kg。
发育正常,营养中等。
神志清楚,表情痛苦,烦躁,语音无嘶哑,检查欠合作。
皮肤小腿、足部和大腿后侧皮肤正常,腹部和大腿内外侧皮肤微红,四肢冰冷,足背动脉搏动弱,趾端充盈反应缓慢。
淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅:
对称,无畸形,无压痛,头皮未烧伤。
眼部:
眉毛存在。
两眼睑水肿,眼球运动灵活,结膜轻度充血、水肿,巩膜不黄染,角膜光滑、透明,双瞳等大同圆,对光反应灵敏。
耳部:
耳郭无畸形。
外耳道无溢脓,乳突无压痛。
听力粗测正常。
鼻部:
鼻部皮肤潮红,鼻毛烧焦,通气畅通,鼻中隔无偏曲。
嗅觉正常,鼻窦无压痛。
口腔:
口周皮肤粘膜水肿,上有散在大小不等水疱,齿无异常,牙龈无出血。
舌质淡红,苔薄白滑。
品腔粘膜无肿胀及出血。
咽稍充血,扁桃体不肿大。
发音不嘶哑。
颈部详见烧伤外科情况
胸部胸廓形态正常,两侧对称。
皮肤见烧伤外科情况。
肺脏视诊:
呼吸运动两对称,节律正常。
触诊:
呼吸运动两侧相等。
叩诊:
反响正常。
听诊:
呼吸音及语音传导两侧对称。
未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏视诊:
心前区无隆起,心尖搏动不明显。
触诊:
心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。
心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
叩诊:
心浊音界如右表。
锁骨中线距前正中线9.5cm。
听诊:
心率100/min,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,A2>P2,无心包磨擦音。
腹部视诊:
皮肤见烧伤外科情况。
腹式呼吸存在,无胃肠蠕动波。
触诊:
腹平软,无压痛及反跳痛,未触及包块。
肝、脾不肿大。
叩诊:
呈轻度浊音,肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。
听诊:
肠鸣音不亢进,3~5/min。
胃区无振水声,肝、脾区无磨擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门阴毛呈男性分布,阴茎、阴囊发育正常。
肛门无外痔、肛裂及瘘管。
脊柱及四肢脊柱、四肢无畸形,无杵状指、趾。
两上肢因皮肤烧伤活动受限,两下肢活动自如。
指、趾甲床无微血管搏动,股动脉无枪击音,足背动脉搏动较弱。
神经系膝关节、踝关节运动良好。
小腿、足部感觉良好。
膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,巴彬斯厅征及克尼格征阴性。
烧伤外科情况
面部皮肤红肿,上有大小不等水疱,以鼻部以下居多,疼痛敏感。
颈、胸、上肢(除手掌)多呈黄褐色,小部分呈苍白色或炭化硬痂,透过焦痂可见粗大血管网,在上臂、前臂形成环状焦痂。
大部分触、痛觉丧失。
大腿前侧、手掌、痛部有水疱,表皮多已破,创面红白相间,触、痛觉迟钝。
创面无臭味。
检验及其他检查
血像:
血红蛋白149g/L,白细胞计数28×109/L,中性93%,淋巴7%。
出血时间1min,血凝时间2min,血小板计数95×109/L。
尿常规:
比重1.020,蛋白阴性,尿糖+++,红细胞2~4/HP,白细胞0~1/HP。
大便常规阴性。
血液生化检验:
血K+2.8mmol/L,血Na+140mmol/L,血Cl-114.04mmol/L,尿素氮16mmol/L,血糖10.1mmol/L。
肝功:
总胆红素10µmol/L,白蛋白36g/L,球蛋白20g/L,ALT12U。
胸部X线片阴性。
心电图正常
小结
患者男性,36岁,因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。
伤后曾在外院行清创术及补液500ml。
入院时神志清楚,较烦躁,脉搏100/min,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),体重58kg。
四肢冰冷,足背动脉搏动较弱。
心肺检查正常。
面部红肿有大小不等水疱。
颈、胸、两上肢为黄褐色,痂下可见粗大血管网,感觉丧失。
背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱,部分撕破,创面红、白相间,感觉迟钝。
鼻毛烧焦。
血红蛋白149g/L,白细胞计数28×109/L,中性93%,淋巴7%。
肝功、血清电解质正常。
最后诊断初步诊断
同右1.火焰烧伤(香蕉水)
总面积64%
浅Ⅱº8%
深Ⅱº25%
Ⅲº31%
2.烧伤性休克
3.吸入性损伤,轻度
病程记录
1991-10-524:
00
患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。
入院时患者脉搏100/min,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),神志清楚,烦躁,四肢冰冷。
烧伤总面积64%,颈、胸、两上肢为Ⅲº烧伤,面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。
鼻毛烧焦。
入院诊断:
(1)特重度烧伤;
(2)烧伤性休克;(3)吸入性损伤,轻度。
目前主要处理是
(1)抗休克治疗:
①采用胶晶公式补液;②静脉切开保持输液通道;③留置导尿观察每小时尿量;④必要时应用镇静、镇痛药。
(2)他面处理:
①创面暴露,定时热吹风;②创面细菌培养;③抗生素治疗。
(3)特别护理。
今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。
胶体与晶体比例为0.1:
1。
欧阳林/王风
1991-10-621:
00患者伤后25小时,意识朦胧,烦躁不安,用哌替啶(度冷丁)加异丙嗪(非那根)便其安静。
全身创面潮湿,Ⅱ度创面色泽红润,Ⅲ度创面呈灰黄色。
心率110/min,律齐,呼吸21/min,呼吸音正常。
24小时排出量1740ml,每小时约72ml。
今日第1个24小时实际补洲量为7250ml,详见下表。
胶体血浆1000ml,右旋糖酐40750ml合计1750ml
晶体平衡盐液3500ml3500ml
水分10%葡萄糖液2000ml200ml
输液总量7250ml
上表按全国烧伤会议推荐公式:
第1个24小时输液量,每1%烧伤面积(Ⅰ、Ⅱ度)按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg,另外水分2000ml。
胶体和晶体的比例,根据伤情一般为0.5:
1.0。
患者体重58kg,烧伤面积64%,伤后第1个24小时的输液量:
胶体:
58×64×0.5=1856ml
晶体:
58×64×1=3712ml
水分:
2000ml
总量:
7568ml
入量:
出量=4.2:
1,欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量,抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。
欧阳林/王风
1991-10-10术前小结
患者伤后第5天。
休克期已过。
全身情况稳定。
创面干燥,无分泌物。
胸部焦痂和痂皮坚固,故呼吸较费力,两肺呼吸音较低,无干、湿罗音。
体温38℃,脉搏104/min,呼吸24/min。
检测血红蛋白149g/L,白细胞计数9×109/L,中性98%。
尿蛋白+,红细胞满视野,白细胞0~2/LP。
血液电解质和肝功能正常。
创面培养有大肠杆菌生长。
根据病人情况,经科内讨论决定,明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。
已做好患者思想工作和通知单位领导、家属,均同意手术。
欧阳林/王风
手术记录(第1次)
手术日期1991-10-10
术前诊断1.火焰烧伤,总面积64%,浅Ⅱ°8%,深Ⅱ°25%,Ⅲ°31%
2.吸入性损伤(轻)
术后诊断同上
手术名称两上肢切痂,打洞异体皮植皮术
手术者欧阳清王中平欧阳林王风李小英
麻醉方式全麻
麻醉者陈西宾
手术经过平卧位,碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤,铺消毒巾。
手术分两组进行。
每组分别切除一侧上肢焦痂,上至肩关节下方8cm处,下至手指近侧指间关节、手掌两侧鱼际处,深达筋膜。
焦痂切除共约17%。
仔细止血后,用打洞异体皮覆盖创面。
上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。
术中输血共1200ml。
患者术中情况平稳,手术经过顺利。
术毕安返病房。
欧阳林/王风
植皮手术记录(第2次)
姓名陈兵伤后第7天手术日期1991年10月12日术者欧阳林王风
术式两小腿取皮,两上肢异体皮洞内嵌皮术麻醉全麻麻醉者陈西宾
术前全身情况良好尚好√一般较差衰弱重笃√败血症无
血浆蛋白56g/L白/球36/20g/L
肉芽组织状态鲜红√苍老易出血水肿坏死组织粘性
分泌物创面细菌金黄色葡萄球菌θ
创面准备抗菌药磺胺嘧啶银其他0.05%洗必泰湿敷1/d,2d
手术焦痂处理切痂削痂部位两上肢面积17%(1800cm2)
皮片种类自体皮植皮方法异体皮洞内嵌皮术
供皮部位两小腿方法徒手取皮刀皮片厚度0.2~0.3mm
面积700cm2(约占体表面积8%)
植皮部位两上肢面积1800cm2(约占体表面积17%)
皮片大小0.3cm×0.3cm皮片间距0.5cm
皮片保存方法
术后供皮区处理包扎,内层凡士林纱布加厚层纱布
植皮区处理庆大霉素纱布包扎
结果(该项术后补记)
植皮成活率90%异体皮存活时间21d植皮失败原因感染
供皮区愈合时间2周感染无
欧阳林/王风
1991-12-24出院记录
患者陈兵,男,36岁江苏人,因火焰烧伤周身2小时,于1991-10-5,21:
50急诊入院。
今日出院,共住院80天。
入院时神志清楚,轻度烦躁,四肢冰冷,血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg),呼吸20/min。
鼻毛烧焦。
心肺正常。
面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%,浅Ⅱ°8%,深Ⅱ°25%,Ⅲ°31%。
入院诊断①烧伤,特重度;②烧伤性休克;③吸入性损伤,轻度。
入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。
病情稳定后,于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。
伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。
以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。
于1991-12-23创面全部愈合。
除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外,余无畸形。
功能基本恢复。
出院诊断同入院诊断。
出院嘱咐①注意保护术区;②加强功能锻炼;③门诊定期复查。
王风
(刘麒霍正禄许丰勋
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