最新执业医师技能考试贺银成病例分析总结笔记汇总.docx
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最新执业医师技能考试贺银成病例分析总结笔记汇总
最新执业医师技能考试:
贺银成病例分析总结笔记汇总
加强版贺银成病例分析
呼吸系统
老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率70%RV/TLC残气量/肺总量40%————COPD
鉴别:
1支气管扩张2支气管哮喘3肺结核4肺癌
检查:
1胸片2肝肾功能电解质血气分析3痰涂片培养+药敏4病情缓解后肺功能检查
治疗:
1休息、持续低流量吸氧纠正水电解质利尿剂改善有心衰竭
2抗感染治疗:
喹诺酮类根据痰培养调整抗生素
3支气管舒张剂:
抗胆碱药或B2受体激动剂4可短期经脉糖皮质激素
反复发作(咳喘或咳嗽)无痰,满布哮鸣音+过敏
哮喘可自行缓解,或使用皮质激素,氨茶碱等缓解——————支气管哮喘
鉴别:
1COPD2心力衰竭3过敏性肺炎
检查:
1血气分析2痰涂片培养+药敏3肝肾功能电解质
4病情改善后复查肺功能和过敏皮试
治疗:
1一般治疗:
休息吸氧2支气管舒张剂口服/吸入糖皮质激素
3抗感染治疗(合并感染):
喹诺酮头孢药敏调整抗生素4维持水电解质平衡健康教育
5严重时必要时写机械通气
中老年+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟————肺癌
鉴别:
1肺结核2支气管肺炎、肺脓肿、支气管扩张3肺部良性肿瘤
检查:
1痰细胞学检查2胸部CT3支气管扩张剂
治疗:
1手术治疗:
肺叶切除、全肺切除2放疗化疗(小细胞肺癌)
3免疫治疗中医中药治疗
青年+长期低热盗汗+咯血———————————————肺结核
鉴别:
1支气管肺癌2支气管扩张3肺囊肿继发感染
检查:
1胸部增强CT2痰涂片培养找结核杆菌PPD实验
治疗:
1隔离休息加强营养对症治疗2肺结核治疗—早期适量联合规律全程胸腔积液
老年+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失,叩诊浊音———恶性胸腔积液
鉴别:
1细菌性胸膜炎2肿瘤性胸腔积液3结缔组织性胸腔积液4心衰所致的胸腔积液
检查:
1胸片X线片胸部CT2肝肾功能电解质3胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查4必要时腹腔镜检查
治疗:
1休息、对症治疗营养支持2抗结核化疗3反复胸腔穿刺抽液
年青+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失,叩诊浊音——结核性胸腔积液
副诊断
①低钾血症<3.5mmol/L(3.5~4.5)
②高血压(病史+>140/90mmHg)
③休克(病史+<90/60mmHg)
④贫血(病史+Hb<120/110g/L)
⑤肾功能衰竭(血肌酐SCr>186umol)133~177
⑥腹膜炎(腹肌紧张、压痛、反跳痛)
呼吸衰竭
病程短+PaO260mmHg————————重症肺炎诱发的I型呼衰
长期肺病+缺氧+PaO260mmHg和PaCO250mmHg————COPD所致的II型呼衰
胸部闭合性损伤:
张力性气胸+血胸+肋骨骨折
胸部外伤史+皮下气肿+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失————张力性气胸
胸部外伤史+气管偏移+叩诊鼓音+胸片肋膈角消失,弧形阴影————血胸
胸部外伤史+骨擦音/骨擦感+胸部挤压征阳性————肋骨骨折
循环系统
头晕心悸+血压140/90mmHg——高血压(注意写明分级和危险度)
危险因素喝病史1级2级3级
无其他危险因素低危中危高危
1~2个因素(吸烟等)中危中危极高危
3个以上因素或糖尿病靶器官损伤高危高危极高危
有并发症极高危极高危极高危
鉴别:
1肾性高血压2原发性醛固酮增高症3冠心病4心脏瓣膜病5肺部疾病
检查:
1心电图2心脏超声心动图3胸片CT(鉴别肾性高血压)4眼底检查
5血浆肾素活性、血管醛固酮
治疗:
1一般治疗:
休息戒烟限盐饮食
2加压药物:
ACEI、利尿剂、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂长期维持
3控制心衰:
强心、利尿、扩血管
心律失常
第一心音强弱不等+心律绝对不齐+脉搏短促————房颤
治疗:
1抗凝2非同步电复律药物复律:
普罗帕酮、胺碘酮
3预防:
洋地黄类B受体阻滞剂
突发突止———————————————————室上速
治疗:
1急性发作期:
刺激迷走神经、维拉帕米、洋地黄、电复律
2预防发作:
洋地黄、β受体阻滞剂导管消融
心律规则+心率40次/分—————————三度房室传导阻滞
治疗:
1心率过慢者阿托品2异丙肾上腺素3明显缓慢者人工心脏起搏器上面通用检查:
1复查心电图2心肌酶3血生化、甲状腺功能4超声心动图5血常规、血气分析、电解质
冠心病
阵发性胸骨后痛——冠心病打个帽子(冠心病开头)
心力衰竭NYHA分级急性心肌梗死Killip分级
Ⅰ级日常生活不受限无明显心力衰竭、无肺部啰音
Ⅱ级轻度活动受限左心衰竭、肺部啰音<50%肺野
Ⅲ级活动明显受限急性肺水肿部啰音>50%肺野
Ⅳ级休息时出现症状有心肺性休克表现
疼痛30分钟,硝酸甘油可缓解,ST段水平下移————心绞痛
疼痛30分钟,硝酸甘油不缓解,ST段弓背向上————心梗
鉴别:
1心绞痛心肌梗死2急性心包炎3夹层动脉瘤
检查:
1动态观察心电图2心肌酶3血气分析、凝血功能,以便溶酸抗凝
4肝肾功能血脂电解质5超声心动图6X线恢复期冠脉造影
治疗:
1一般治疗:
休息、吸氧、检测、护理2解除疼痛(吗啡)抗凝(阿司匹林)
3再灌注治疗:
溶栓、介入治疗4对症治疗:
消除心律失常、控制休克纠正心衰
5心肌梗死的二级预防:
ACEI改善心脏重塑、β受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧、他汀类调节血脂
心衰
心排量减低+肺循环淤血——慢性左心衰(心源性哮喘,呼吸困难)
心排量减低+体循环淤血——慢性右心衰(颈静脉怒张,肝大,腹水,双下肢水肿)
急性肺水肿————————急性左心衰(咳粉红色泡沫痰)
鉴别:
1支气管哮喘2肺栓塞3继发性高血压
检查:
1心肌酶2检测心电图3肝肾功能、血脂电解质4病情恢复后眼底、X线胸片
治疗:
1一般治疗:
休息、高流量吸氧、坐位、下肢下垂
2强心(洋地黄)利尿剂(速尿静注)扩血管(硝普钠)3氨茶碱静注缓解支气管痉挛
注:
心梗(KILLIP分级)和心衰(NYHA分级)分级要牢记!
心脏瓣膜病
隆隆样舒张中晚期杂音,伴震颤,心尖区第一音亢进和开瓣音————二狭
全收缩期吹风样高调一贯型杂音,第一心音减低——————————二闭
递增—减低型喷射性收缩期杂音,沿颈动脉传导,伴收缩期震颤———主狭
递减型叹息样舒张期杂音————————————————————主闭
鉴别:
1高血压心脏病2冠心病3肥厚梗阻型心肌病
检查:
1心电图2超声心动图3彩色多普勒
治疗:
1一般治疗:
坐位、限盐、吸氧避免强烈活动
2ACEI药物利尿剂3严重病例行瓣膜置换术
休克,结核性心包炎
血压降低,脉搏增快,四肢发凉——休克(只要血压低于90/60,均要加上休克诊断)
低热盗汗+心前区症状———————————————结核性心包炎
消化系统疾病
适应症单纯性左心衰、收缩性心衰急性心肌梗死患者的心功能
反酸烧心+胸骨后痛———————————————胃食管返流
检查:
1胃镜2食管ph检测+食管压力测定3便常规+潜血试验
鉴别:
1咽喉部肿瘤2食管肿瘤3消化道溃疡
治疗:
1一般治疗:
控制饮食,生活指导2抑酸药物:
质子泵抑制剂H2受体阻滞剂
3促动力剂严重时手术或胃镜治疗4高血压治疗:
合理选择降压药。
避免硝酸脂类钙通道拮抗剂。
胃炎
不洁饮食/NSAID+上腹不适或隐痛+黑便——————————急性胃炎
上腹不适+嗳气恶心—————————————————慢性胃炎
注:
无论急性还是慢性均是无周期的疼痛。
消化性溃疡
周期性饱餐痛—————————————————————胃溃疡
周期性饥饿痛,夜间痛————————————————十二指肠溃疡鉴别:
1慢性胃炎2慢性胆囊炎3胃癌4功能性消化不良
检查:
1胃镜或钡餐造影检查2B超检查
治疗:
1一般治疗2抑酸药物:
质子泵抑制剂H2受体阻滞剂
3胃镜检查幽门螺杆菌,应根除(PPI+胶体铋剂加两种抗生素三联防治疗)溃疡性结肠炎
左下腹痛+黏液脓血便+肠镜提示黏膜颗粒状——————溃疡性结肠炎
鉴别:
1克罗恩病2慢性细菌性痢疾3大肠癌
检查:
1结肠镜及活检2血沉、C-反应蛋白(CRP)3肝肾功能、电解质
治疗:
1一般治疗:
休息,流质饮食,纠正水电解质平衡。
2氨基水杨酸制剂:
;柳氮磺吡啶细胞菌素
3不能控制者应糖皮质激素或免疫抑制剂
肛门直肠良性病变
内痔————————————————————无痛+鲜血便
外痣——————————————————无痛+鲜血便+痔核
鉴别:
1直肠癌2肛门直肠良性肿瘤3直肠粘膜脱垂
检查:
1乙状结肠镜或纤维结肠镜2肿瘤标志物
治疗:
1一般治疗:
增加纤维饮食2止血治疗:
鱼肝油酸钠注射3手术治疗:
痔单纯切除术
肛裂——————便时便后两次疼痛+肛裂口,或者肛裂三联征(肛裂前哨痔肛乳头肥大)
鉴别:
1炎症性肠病2直肠肛管疾病3直肠癌
检查:
1乙状结肠镜或纤维结肠镜2肿瘤标志物
治疗:
1非手术治疗:
增加纤维饮食,排便后温水坐浴止血
2手术治疗:
肛裂切除术,肛门括约肌切除术
肛周脓肿————————————肛周疼痛+局部刺激征+发热
鉴别:
1坐骨肛管间隙脓肿2炎症性肠病(克罗恩病,溃疡性结肠炎,结核)检查:
诊断性穿刺血常规WBC增高核左移
治疗:
非手术治疗:
抗感染治疗温水坐浴手术治疗:
波动明显行切开引流
肝病史+门脉高压(脾大,腹水,蜘蛛痣)+B超肝脏缩小————肝硬化
鉴别:
1结核性腹膜炎2化脓性腹膜炎3肿瘤性腹膜炎
检查:
1腹部超声2血尿常规、肝肾功能、电解质3心肺功能4腹水细菌培养治疗:
一般治疗:
富含纤维素饮食及优质蛋白
腹水治疗:
1限制钠、限水利尿剂2输注白蛋白提高胶体渗透压、减少腹水、必要时放腹水3保肝治疗及对症治疗
胆石病,胆道感染
右上腹痛+墨菲征+有无黄疸——————————————————胆石症Charcot三联征(右上腹痛+寒战高热+黄疸)—————————急性胆管炎
Reynolds五联征(三联征+血压下降+神经精神症状)——急性化脓性梗阻性胆管炎AOSC
鉴别:
1急性胰腺炎2消化道穿孔3输尿管结石
检查:
1腹部立位平片2血、尿淀粉酶测定3肝功能必要时胰腺超声及CT治疗:
非手术治疗:
禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗手术治疗:
胆囊切除术切开引流术
饱餐+上腹痛+腹膜刺激征+淀粉酶升高——————急性胰腺炎(重型,轻型)
鉴别:
1消化性溃疡2胆囊炎胆石病3急性肠梗阻4急性心肌梗死
检查:
1血/尿淀粉酶+CRP2B超或CT3血脂,肝肾功能,电解质
治疗:
1检测生命体征,水电解质平衡2减少胰液分泌:
禁食,生长抑素,胃肠减压3中医治疗对症治疗抗炎(喹诺酮类)内科治疗无效手术
急腹症
转移性右下腹痛+麦氏点压痛———————————————急性阑尾炎
鉴别:
1消化道溃疡穿孔2急性胃肠炎3急性肠梗阻
检查:
1尿、便常规2B超X线平片
治疗:
1应用抗感染药物2手术治疗:
行阑尾切除术
消化性溃疡+突发上腹痛+剧烈腹膜刺激征+腹部平片膈下游离气体——消化道穿孔
鉴别:
1胆囊炎胆石症2急性胰腺炎3急性肠梗阻4尿路结石
检查:
1立位腹平片2B超3血尿常规淀粉酶4必要时腹部穿刺
治疗:
非手术治疗:
禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗手术治疗:
穿孔修补胃大部切除
痛,吐,胀,闭——肠梗阻
鉴别:
1急性胃肠炎2消化道穿孔3肠道肿瘤4输尿管结石
检查:
1血、尿、便常规2立位腹平片B超3肝肾功能
治疗:
非手术治疗:
禁食胃肠减压抗生素抗炎对症治疗维持水电解质平衡手术治疗:
保守治疗无效手术
消化系统肿瘤
进食梗咽(早期),进行性吞咽困难(中晚期)————————食管癌鉴别:
1良性食管狭窄2贲门失弛缓症(鸟嘴征)
检查:
1食管镜检查+活检2全身CT有无转移
治疗:
食管切除术、胃食管弓吻合
老年人+上腹不适+黑便+左锁骨上淋巴结肿大——————————胃癌
鉴别:
1消化道溃疡2慢性胃炎3胃间质瘤
检查:
1胃镜2CT3胸片看肺部炎症或转移
老年人+腹部隐痛+左或右侧腹包快+大便性状改变————————结肠癌鉴别:
1炎症性结肠病2肠结核3阿米巴痢疾
检查:
1结肠镜检查2钡剂灌肠3腹部B超X线平片
治疗:
1病理诊断证实后行结肠癌根治术2辅助化疗放疗中医药
青年或老年+脓血便+直肠刺激征———————————————直肠癌
鉴别:
1内痔2直肠息肉3慢性细菌性痢疾4溃疡性结肠炎
检查:
1纤维结肠镜2钡剂灌肠3B超CT4肿瘤标记物CEA
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