危重患者观察指标.docx
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危重患者观察指标
急危重病人的病情观察护理要点,观察是一项系统工程,将病人作为一个整体进行全面细致的观察,护士应熟悉病情观察的内容,并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力,一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情,病情观察必须是审慎且有意识的,通过观察,及时发现病人的病情变化,并提供相应的治疗和护理措施,
急危重病人的病情观察护理要点
病情观察
观察是一项系统工程,从症状到体征,从生理到精神、心理,将病人作为一个整体进行全面细致的观察,并且贯穿于整个疾病过程的始终。
因此,护士应熟悉病情观察的内容,并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。
一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件
病情观察,即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。
病情观察必须是审慎且有意识的,是一个连续性的过程,并非临时或偶发的活动。
通过观察,及时发现病人的病情变化,并提供相应的治疗和护理措施,促进病人尽快康复。
一位有技巧、有能力的护理人员,必须随时都在观察,且能机警、敏锐地以适当的方式反应。
这就要求护士必须具备广博的医学知识、严谨的工作作风,一丝不苟、高度的责任心及训练有素的观察能力,做到“五勤”,即:
勤巡视、勤视察、勤询问、勤思考、勤记录。
通过有目的、有计划认真细致的观察,及时、准确地掌握或预见病情变化,为危重病人的抢救赢得时间。
二、病情观察病情观察是护理危重病人的前提。
(一)一般情况
1.面容与表情:
急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病的病人;慢性病容,病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。
伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为“无欲貌”;破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。
2.饮食与营养。
3.姿势与体位。
4.皮肤与黏膜。
颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。
5.休息与睡眠。
6.呕吐。
时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。
7.排泄物。
性状、量、颜色、味、次数。
(二)生命体征
1.体温的变化:
体温突然升高,多见于急性感染的病人;体温低于35.O℃,见于休克和极度衰竭的病人;持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。
2.脉搏的变化:
应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化,如出现脉率低于60次/分或高于140次/分,以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等,均表示病情有变化。
3.呼吸的变化:
应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。
如出现呼吸频率高于40次/分或低于8次/分,以及潮式呼吸、间停呼吸等,均是病情危重的表现。
4.血压的变化:
应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化,特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。
如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg,多见于休克病人;如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg,是重度高血压的表示。
(三)意识状态
意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,是人对环境的知觉状态。
意识正常的病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常,对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。
意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。
根据其轻重程度可分为:
嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
嗜睡:
持续处于睡眠状态,能被轻度刺激唤醒,回答问题简单缓慢,很快又入睡。
意识模糊:
定向力障碍,思维和语言不连贯,有幻觉、错觉、精神错乱等。
昏睡:
持续处于熟睡状态,不易唤醒,强烈刺激可被唤醒,回答问题答非所问,且很快入睡。
昏迷:
浅昏迷:
意识大部丧失,无自主活动,对光、声刺激无反应,对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。
深昏迷:
意识完全丧失,对强刺激无反应。
(四)瞳孔
1.瞳孔的形状及大小
(1)正常瞳孔:
在自然光线下,瞳孔直径为2~5mm,圆形,两侧等大、等圆,边缘整齐。
(2)异常瞳孔:
判断标准:
瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小;瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。
常见异常:
①双侧瞳孔缩小:
常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒;②双侧瞳孔扩大:
常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;③瞳孔不等大:
双侧瞳孔大小不一。
常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等
2.瞳孔对光反应检查方法:
用拇指和示指把上下眼睑分开,露出眼球,用聚光电筒直接照射瞳孔,以观察瞳孔对光线的反应。
正常情况下,双侧瞳孔经光线照射立即缩小,移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。
如瞳孔经光线照射后,其大小不随光线的刺激而变化,称为对光反应消失,常见于深昏迷或危重病人。
(五)自理能力
(六)心理状态
(七)治疗后反应的观察
三、判断指标及意义判断危重病情的症状:
危重症状:
昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓
频死症状:
瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率处理原则:
先救命后治病——确保病人的ABC
遵守危、重、轻的原则危而不显——随时观察及时救治
生命体征的监测
意识——丧失及清楚的程度
瞳孔——瞳孔散大及不等大有无对光反射
呼吸——频率、节律、幅度
脉搏——频率、节律、强弱
血压——平均压、音调强弱
体温:
体温过高:
烦躁、谵望、幻觉、惊厥
体温过低:
寒战、心律失常(AVB房室传导阻滞、室颤)
降温时——平稳、严防骤降
密切观察循环功能
休克指数=心率/收缩压的比值,表示血容量正常0.5为正常
=1为轻度休克,失血20%-30%,>1为休克,>1.5为严重休克,失血30-
50%,>2为重度休克,失血>50%
中心静脉压(VCP)
正常值:
5-12CMH2O小于5右心充盈不佳,血容量不足,大于15-20右心功能不良,负荷过大
呼吸功能监测
肺泡通气量:
是指静息状态下单位时间内进入肺泡的新鲜空气量
肺泡通气量和血流比比值大——灌注不足(无效通气),比值小——通气不足(无效灌注)
氧饱和指数
动脉血气分析paO2(动脉血氧分压)为80~100mmHg。
SpO2(动脉血氧饱和度)
正常值:
90~100%。
paCO2(动脉血二氧化碳分压)正常值:
35~45mmHg,平均40mmHgpH(动脉血酸碱度)正常值:
7.35~7.45,平均7.40
呼吸衰竭
低氧血症一型:
PAO2小于60MMHG
高碳酸血症二型:
PACO2大于等于60MMHG;或伴有PAO2小于60MMHG脑功能监测——颅内压
临床多用症状观察法:
脑膜刺激症状、头痛、呕吐、球结膜水肿、视N乳头水肿等。
四、危重病员常见护理诊断
1.有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。
2.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。
3.营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。
4.自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。
5.有受伤的危险与意识障碍有关。
6.尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。
7.完全性尿失禁与意识障碍等有关。
8.便秘与摄入量减少、不活动等有关。
9.排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。
五、危重病员的支持性护理,1.严密观察病情变化,做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况,2.保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部,昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失,故应使病人头偏向一侧,3.确保安全对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人,确保病人安全,对牙关紧闭或抽搐的病人,以避免外界刺激而引起病人抽搐,4.加强临床护理,
(1)眼睛护理:
对眼睑不能自行闭合者
10.清理呼吸道无效与意识障碍、气管切开、气管插管、咳嗽无力有关。
11.感染的可能包括肺部感染、泌尿系感染。
12,深静脉血栓可能与长期卧床、大手术后有关。
五、危重病员的支持性护理
1.严密观察病情变化,做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况,随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果,及时、正确地采取有效的救治措施。
2.保持呼吸道通畅清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部,以助分泌物咳出;昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失,呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头,而引起呼吸困难甚至窒息,故应使病人头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅。
并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。
3.确保安全对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人,应合理使用保护具,以防坠床或自行拔管,确保病人安全。
对牙关紧闭或抽搐的病人,可用牙垫或压舌板(裹上数层纱布)放于上、下臼齿之间,以防舌咬伤;同时,室内光线宜暗,工作人员动作宜轻,以避免外界刺激而引起病人抽搐。
4.加强临床护理
(1)眼睛护理:
对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理,可涂眼药膏或覆盖油性纱布,以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。
(2)口腔护理:
每日做口腔护理2~3次,保持口腔卫生,增进食欲。
对不能经口腔进食者,更应做好口腔护理,防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。
(3)皮肤护理:
危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素,有发生皮肤完整性受损的危险。
故应加强皮肤护理,定时协助病人翻身、擦洗、按摩,保持皮肤清洁干燥,保持床单平整,避免局部组织长期受压,预防发生压疮,做到“六勤一注意”,即:
勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理,注意交接班。
5.肢体被动锻炼病情平稳时,应尽早协助病人进行被动肢体运动,每天2—3次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动,
并同时作按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复功能,预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。
6.补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养物质的需要量增加,而病人多胃纳不佳,消化功能减退,为保证病人有足够营养和水分,维持体液平衡,应设法增进病人饮食,并协助自理缺陷的病人进食,对不能进食者,可采用鼻饲或完全胃肠外营养。
对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人,应注意补充足够的水分。
7.维持排泄功能协助病人大小便,必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。
留置尿管者执行尿管护理常规。
8.保持各类导管通畅危重病人身上有时会有多根引流管,应注意妥善固定、安全放置,防止扭曲、受压、堵塞、脱落,保持其通畅,发挥其应有的作用。
同时注意严格执行无菌操作技术,防止逆行感染。
9.确保病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人,要注意安全,合理使用保护具,防止意外发生。
牙关紧闭、抽搐的病人,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,同时室内光线宜暗,工作人员动作要轻,避免因外界刺激而引起抽搐。
准确执行医嘱,确保病人的医疗安全。
10.心理护理危重病人常常会表现出各种各样的心理问题,如突发的意外事件或急性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等;慢性病加重的病人,常表现为消极、多疑、绝望等。
因此,在抢救危重病人生命的同时,护理人员还须努力做好心理护理。
(1)态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心;语言应精练、贴切、易于理解;举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟,给病人充分的信赖感和安全感。
(2)在进行任何操作前均应向病人做简单清晰的解释,取得配合。
(3)语言沟通障碍者,应注意病人的非语言行为,并与病人建立其它有效的沟通方式,鼓励病人表达其感受,保证与病人的有效沟通。
(4)多采取“治疗性触摸”,以引起病人注意,传递关心、支持或接受的信息给病人,并能帮助病人指明疼痛的部位,确认其身体的完整性和感觉存在。
(5)减少环境因素刺激,如病室光线宜柔和,夜间降低灯光亮度,使病人有昼夜差别感,防止睡眠剥夺;病室内应安静,工作人员应做到“四轻”,即说话、
走路、操作、关门轻;在操作检查治疗时,应注意保护病人隐私。
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