药物治疗学呼吸系统疾病肺结核1.docx
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药物治疗学呼吸系统疾病肺结核1
肺结核
学习目标
1.掌握常用抗结核药物的用法、剂量。
2.熟悉结核初治患者化疗方案的选择。
3.了解肺结核的临床表现及影像学表现。
根据2014年4月24日是 “世界防治结核病日”。
一、概述
结核病严重影晌人民健康,是我国重点防治疾病之一。
对肺结核病及时、准确的诊断和彻底的治愈,不仅可恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行最重要的措施。
随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其他有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。
一、流行病学
根据世界卫牛组织的统计,我国是全球22个结核病流行严重的国家之一,同时也是仝球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。
目前我国结核病年发病人数约为130万,全球发病的l4.3%,位居全球第二位,l/4的全球每年新发耐多药结桉杆菌感染病例分布在中国。
尽管结核病是一种可以治愈的疾病,但在世界范围内,每年仍有200万人死于结核病,尤其对于HIV感染者,结核病是其主要死亡原因。
二、病原学与发病机制
(一)结核分枝杆菌的生物学特性
1.多形性典型的结核分枝杆菌是细长、稍弯曲、两端圆形的杆菌,大小为(1~4)μm×0.4μm,痰标本中结核分枝杆菌可呈现V、Y、T字形以及棒状、丝状、球状等多种形态。
2.抗酸性结核分枝杆菌抗酸染色呈红色,可以抵抗盐酸乙醇的脱色作用,故称抗酸杆菌。
一般细菌无抗酸性,因此,抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。
3.生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为14~20小时,专性需氧,培养要求高,生长缓慢;适宜生长温度约为37℃。
培养时间一般为2~8周。
4.抵抗力强结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。
在干燥的环境中可存活数月或数年。
在室内阴暗潮湿处,结核分枝杆菌能数月不死。
低温条件先仍能存活数年。
常用的杀菌剂中,70%乙醇最佳,一般在2分钟内可杀死结核分枝杆菌。
结核分枝杆菌对紫外线比较敏感,在太阳光直射下,痰中的结核分枝杆菌经2~7小时可被杀死;实验室或病房常用的紫外线灯消毒,10W紫外线灯距照射物0.5~1m,照射30分钟具有显著的杀菌作用。
5.菌体成分复杂菌体成分主要有脂质、多糖、蛋白质等。
结核杆菌中含有大量脂质,占菌体干重的20%~40%,胞壁含量最多,使之具疏水性,对环境的抵抗力较强。
据研究表明结核杆菌的毒力与其所含的复杂的脂质成分有关,尤其是糖脂。
(二)结核杆菌的分群
结核病的病原菌为结核分枝杆菌。
结核分枝杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。
包括人型、牛型、非洲型和鼠型四类。
其中对人致病的主要是人型结核分枝杆菌,少数为牛型和非洲型分枝杆菌。
根据其代谢状态分为A、B、C和D四群。
①A菌群:
快速繁殖,主要位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分,占结核分枝杆菌群的绝大部分,且细菌数量大;②B菌群:
处于半静止状态,多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中;③C菌群:
处于半静止状态,可有突然间歇性短暂的生长繁殖,部分生物学特点尚不清楚;④D菌群:
处于休眠状态,不繁殖,数量很少。
(三)结核病在人群中的传播
1.传染源结核病的传染源主要是继发性肺结核患者,结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散,因此痰中查出结核分枝杆菌的患者才有传染性,并且是传染源。
直接涂片法查出结核分枝杆菌属大量排菌,直接图片法检查阴性而仅培养出结核分枝杆菌属微量排菌。
2.传染途径飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。
结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而进行传播。
经消化道、皮肤等其他传染途径传播很罕见。
3.易感人群影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外,还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。
婴幼儿细胞免疫系统不完善,老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下,都是结核病的易感染人群。
4.影响传染的因素肺结核传染性的大小取决于患者排出痰中结核分枝杆菌量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短及个体免疫力的状况。
通风换气、减少空间微滴密度是减少肺结核传播的有效措施。
减少空间微滴数量最根本的方法是治愈结核病患者。
(四)发病机制
1.原发感染
在结核病流行的地区,人们首次吸入结核分枝杆菌的微滴后,是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。
结核杆菌中含有大量脂质,占菌体干重的20%~40%,胞壁含量最多,大量研究表明,结核杆菌的毒力与其所含的复杂的脂质成分有关,尤其是糖脂。
当结核分枝杆菌首次侵入人体开始繁殖时,人体通过细胞介导的免疫系统和对结核分枝杆菌产生特异性免疫,使全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖,原发病灶的炎症迅速吸收,或留下少量的钙化灶,肿大的淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化,播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭,这就是原发感染最常见的良性过程。
但是仍有少量的结核分枝杆菌没有被消灭,长期处于休眠期,成为继发性结核的潜在来源。
2.继发感染
继发结核病的发病目前认为有两种方式:
原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病,此为内源性复发;另一种方式是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病,称为外源性重染。
两种不同的发病方式取决于当地的结核病流行病学特点与严重程度。
继发性肺结核的发病有两种类型,一种发病慢,临床症状少而轻,多发生在肺尖或锁骨下,痰涂片检查阴性,一般预后良好;另一种发病快,几周前肺部检查还是正常,发现时已出现广泛的病变、空洞和播散,痰涂片检查阳性。
这类患者多发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者。
3、临床分型
1.原发型肺结核(Ⅰ型)原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2.血行播散型肺结核(Ⅱ型)此型包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒性肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
3.继发性肺结核(Ⅲ型)继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型,包括浸润病变为主、纤维空洞及干酪性肺炎等。
4.结核性胸膜炎(Ⅳ型)为临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。
在结核性胸膜炎发展的不同阶段,有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5.其他肺外结核(Ⅴ型)其他肺外结核按部位及脏器命名,有骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
在诊断肺结核时,可按上述分类名称书写诊断,并应注明范围(左侧、右侧、双侧)、痰菌和初治、复治情况。
四、临床诊断
(一)临床表现
有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X线检查。
应注意约有20%的活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
①咳嗽、咳痰≥3周,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。
②发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
③结核变态反应引起的过敏表现,如结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。
④结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验。
我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病的意义不大,但对未接种卡介苗的儿童则提示已受结核分枝杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。
当呈现强阳性时表示机体处于超敏状态,发病概率高,可作为临床诊断结核病的参考指征。
⑤患肺结核时,肺部体征常不明显。
肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。
康尼峡缩小提示肺尖有病变。
细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。
胸部x线检查也常是重要的。
但是肺结核的胸部x线表现并无特征性改变,需注意与其他肺部疾病鉴别。
一般而言,肺结核胸部X线表现可有如下特点:
①多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。
②病变可局限也可多肺段侵犯。
③x线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。
④易合并空洞。
⑤可伴有支气管播散灶。
⑥可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。
⑦呈球形病灶时(结核球)直径多<3cm,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。
⑧病变吸收慢(<1<月变化较小)。
胸部CT扫描对如下情况有补充性诊断价值:
①发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。
②早期发现肺内粟粒阴影。
⑨诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。
④了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。
⑤少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸膜病变的检出。
⑥囊肿与实体肿块的鉴别。
(二)肺结核的病原学诊断
1.标本采集和结核菌的检测标本来源:
痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。
痰标本质量好坏,是否停用抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。
晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。
涂片检查采用萋一尼抗酸染色和荧光染色法。
集菌法阳性率高于直接涂片法。
涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。
由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。
直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。
涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。
分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断的金标准。
未进行抗结核治疗或停药48-72h的肺结核患者可获得比较高的分离率。
分离培养法采用改良罗氏法和BACTEC法,BACTEC法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。
2.结核菌药物敏感性检测对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3-6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。
原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。
目前,国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法。
应用BACTEC法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、14C同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。
近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。
3.痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+探针检查
由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。
核酸探针和PCR为结核病细菌学基因诊断提供了可能。
痰液PCR+探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。
4.血清抗结核抗体检查血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强、敏感性较低,尚需进一步研究。
菌阴肺结核的诊断定义
菌阴肺结核为3次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:
①典型肺结核临床症状和胸部x线表现。
②抗结核治疗有效。
③临床可排除其他非结核性肺部疾患。
④PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。
⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。
⑥肺外组织病理证实结核病变。
⑦BALF检出抗酸分支杆菌。
⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。
具备①一⑥中的3项或⑦一⑧中任何一项可确诊。
特殊人群和不典型肺结核
某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。
为引起临床重视,概括有如下情况。
免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其他免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损,以突发高热起病,病变进展迅速,呈暴发性经过。
免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。
x线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。
极度免疫功能低下患者可首先出现高热,侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部x线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。
艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵膈淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD试验阴性等特点。
糖尿病合并肺结核时x线特点以渗出干酪为主,可呈大片状、巨块状,易形成空洞,好发于肺门区及中下肺野,病变进展快,应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。
支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段,由于有支气管狭窄因素存在,常可合并细菌感染致病变表现不典型,易与肺炎混淆,肺不张也常是支气管结核的并发症。
五、肺结核的治疗
肺结核的治疗包括化学治疗、外科治疗、免疫治疗等。
化学治疗是肺结核病的基本疗法。
1.治疗原则
(1)早期:
对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。
目的有利于迅速发挥早期杀菌作用.健使病变吸收和减少传染性。
(2)联合:
联合两种以上药物.以增强与确保疔效,同时通过交又杀菌作用减少或顸防耐药苗的产生。
(3)适量:
根据不同病情及不同个体.采用适当药物剂量.以免影响疗效、产生耐药性,同时避免产唯药物不良反应。
(4)规律:
严格按照化疗方案要求规律川药,不漏服.不停药,以避免耐药性的产生。
(5)全程:
必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程,全程饴疗是提高治愈率和减少复发率的重要措施。
2.化疗的生物学机制
(1)药物对不同代谢状态和不同部位的结核菌的作用:
结核病灶中有A、B、C、D4种不同代谢状态菌群。
A菌群:
快速繁殖群,细菌处于生长篆殖、代谢旺盛期.主要见于巨噬细胞外和空洞干酪液化部位.占MTB群的绝大部分,由于细菌数量大,易产生耐药变异菌。
异烟肼对快速生长的细菌作用最强.利福平次之;B菌群:
为酸性环境中半休眠状态的菌群,多位于巨噬细胞内和空洞壁坏死组织中。
吡嗪酰胺能作用丁此类菌群.有利于最终消灭细胞内静止菌;C菌群:
处于半静止状态,可有突然间歇性短暂的生长繁殖.利福平对此最为有效;D菌群;处于休眠状态,不繁殖。
数量裉少。
药物不起作用,靠机体免疫机制加以消除。
随着药物治疗作用的发挥和病情变化,各菌群之见也相互变化。
血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下、达到最低抑菌浓度(MIC)的l0倍以上时才能起杀菌作用,否则仅有抑菌作用。
常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平,称全杀菌剂。
链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂。
但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用,且很少渗入吞噬细胞,对细胞内结枝菌无效。
吡嗪酰胺虽可渗人吞噬细胞,但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用.故两者都只能作为半杀菌剂。
乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂,常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上,加大剂量则容易发生不良反应。
早期病灶内的结核菌大部分在细胞外,此时异烟肼的杀菌作用是最强,链霉素次之,炎症使组织局部pH下降.细菌代谢减慢(C菌群),连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群),均对利福平及吡嗪酰胺敏感。
杀灭此类残留菌(B菌群),有助于减少日后复发。
(2)耐药性:
自然菌群中,天然存在少量耐药菌。
治疗过程中如单一用药。
菌群中大量敏感菌被杀灭,少数天然耐药变异菌仍存活,并不断繁殖,最后完全替代敏感菌戍为优势菌群。
结核病灶中结核菌数量越大,存在的叉然耐药变异菌越多。
现代化疗多采用联合用药,通过交叉杀菌作用防止耐药性产生。
联合用药后中断治疗或不规律用药仍可产生耐药性。
因此,在联合用药的条件下,不能中断治疗,短程疗法最好应用全程督导化疗。
(3)间歇化学治疗:
MTB接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期,如接触异烟肼、利福平24h后分别可有6~9日和2~3日的延缓生长期;药物使结核菌产生延缓生长期,就有间歇用药的可能性,氨硫脲没有延缓生长期,就不适于间歇用药。
(4)顿服:
抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。
每日剂量一次服用要比一日2次或3次分服所产生的高峰血浓度高3倍左右,临床已证实顿服的效果优于分次口服。
3.抗肺结核药及化疗方案
(3)化疗方案:
肺结核整个化疗方秦案分强化和巩固两个阶段。
其化疗方案的制订、疗程的长短应根据患者初治,复冶、耐多药情况不同而不同。
1)初治肺结核的治疗。
初治方案为强化期2个月/巩固期4个月.常用方案:
2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFINAH(RIFATER:
卫非特,RIFINAH:
卫非宁)。
初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长l个月.总疗程6个月不变(巩固期缩短1个月).若第5个月痰涂片仍阳性,第6个片阴性,巩固期延长2个月,总疗程为8个月。
对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长.不采用间歇治疗方案.强化期为3个月.巩固期为HR方案6~9个月.总疗程为9~12个月,菌阴肺结核患者可在上述方案的强化朝中删除链霉素或乙胺丁醇。
2)复治肺结核的治疗,复治方案为强化期3个月/巩固期5个月。
常用方案:
2SHRZE/1HRZE/5HRE;2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3;2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3
复治患者应做药敏试验.对于上述方案化疗无效的复治排菌者可参考耐多药肺结枝化疗方案并根据药敏试验加似调整.慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。
对久治不愈的排菌者要警惕非MTB感染的可能性。
3)耐多药肺结核(muhidrugresistancetuberculosis,MDR—TB)的治疗:
判断结核病患者是否耐药,需要通过实验室药物敏感实验证实。
耐多药肺结核化疗方案:
主张采用每日用药,疗程要延长至21个月为宜。
WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB,一线药物中除INH和RFP已耐药外,仍可根据敏感情况选用:
①SM;标准化疗方案中.只在强化期的2个月使用。
儿童、老年人及因注射不方便常以EMB替代,由于SM应用减少。
一些地区耐SM病例可能也减少。
②PZA:
多在标准短程化疗方案强化期中应用.敌对该药可能耐药频率低,虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法)。
但日前国际上治疗MDR-TB化疗方案中常使用它。
③EMB:
抗菌作用与SM相近,结核菌对其耐药频率低。
4.其他治疗
(1)对症治疗:
合并咯血要镇静、止血,患侧卧位.预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。
(2)糖业质激素的使用:
在有效的抗结核药物治疗下使用,仅用于结核毒性症状严重者。
(3)肺结核的外科手术治疗:
适用于经合理化疗治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。
(4)相关疾病处理:
对于合并HIV/AIDS、肝炎、糖尿病、硅沉着病等应适当延长疗程,同时治疗相关疾病.并注意器官损害。
案例讨论
案例一:
男,20岁。
因咳嗽、盗汗、午后发热2周而就诊。
5个单位的PPD试验(++),胸片示右上肺斑点、斑片状密度中等而不均匀的阴影。
痰涂片找抗酸杆菌阴性急核菌培养待报告。
肝肾功能正常。
处方:
方案2HRZS/4HR(疗程6个月)。
1.异烟肼片:
每次0.3g,每日1次,口服。
2.利福平胶囊:
每次0.45g,每日1次,口服。
3.吡嗪酰胺片:
每次0.5g,每日3次,口服。
4.注射用链霉素:
0.75g每日1次,肌内注射
患者人院时留取的痰结核菌培养生长出分枝杆菌,经菌型鉴定为人型结核分枝杆菌,对SM,INH,RFP,EMB均敏感。
胸片所见治疗后1个月病灶显著吸收,2个月基本吸收,2个月末留取的痰结核菌培养转为阴性,涂片找抗酸杆菌持续阴性。
案例二:
女,25岁。
咳嗽伴间断痰血3周,发热2天。
胸片见双肺广泛斑点、斑片及片絮影,以右上肺病灶为多,5个单位的PPD试验强阳性,痰中找到抗酸杆菌。
妊娠7个月。
肝肾功能正常。
•诊断:
①双肺继发型结核伴右肺空洞,涂阳,进展期;②妊娠。
•处方:
方案2HRZE/4HRE。
•1.异烟肼片:
每次0.3g,每日1次,口服。
•2.利福平胶囊:
每次0.45g,每日1次,口服。
•3.吡嗪酰胺片:
每次0.5g,每日3次,口服。
•4.乙胺丁醇片:
每次0.7g,每日1次,口服。
案例三:
女,51岁,教师。
咳嗽、咳痰3个月,反复午后低热伴盗汗1个月。
社区卫生服务中心应用“头孢类、阿奇霉素、克林霉素”等抗生素联合治疗1周无效。
查体:
双肺呼吸音粗,右肺闻及不固定湿性啰音。
胸片示:
双肺继发型结核,右上肺尤著。
痰抗酸杆菌涂片
(一),血清结核抗体(阳性)(++)。
既往有十余年痛风病史,长期服用布洛芬镇痛尿酸正常。
肝肾功能正常。
•处方:
按2HRZE/7HRE方案抗结核,继续痛风治疗
1.异烟肼片用法:
每次0.3g,每日1次,口服。
2.利福平胶囊用法:
每次0.45g,每日1次,口服。
3.吡嗪酰胺片用法:
每次0.5g,每日3次,口服。
4.乙胺丁醇片用法:
每次0.75g,每日1次,口服。
阅读材料
一、一线口服抗结核药物
一线口服药物药效最强,耐受性最佳。
基于一线抗结核药物在疗效和安全性方面的优势,我们可以根据患者的情况从中选择用药。
药物代谢、用量、临床使用注意事项、药物制剂特点和临床选择特点、不良反应分别见表5-3~表5-7。
表5-3一线口服抗结核药物的代谢情况
药物名称
生物利用度
蛋白结合率
tmax(小时)
t1/2(小时)
代谢及消除
异烟肼(H)
90%
<10%
1~2
快乙酰化:
0.5~1.6
慢乙酰化:
2~5
肝脏内代谢(乙酰化),肾脏排泄(主)
利福平(R)
90%~95%
80%~91%
1.5~4
3~5
肝脏内代谢(主),经胆和肠道排泄
乙胺丁醇(E)
75%~80%
20%~30%
2~4
3~4
肝脏内代谢,肾脏排泄
吡嗪酰胺(Z)
-
10%~20%
2
9~10
肝脏内代谢,肾脏排泄
利福喷丁(Rft)
-
>98%
-
18
肝脏内代谢(主),经胆和肠道排泄
利福布汀(Rfb)
53%
85%
2~4
36~45
肝脏内代谢,肾脏(主)与胆和肠道排泄
表5-4不同疗法中常用抗结核药物的用量
药物名称
每日疗法
间歇疗法
成人(g)
儿童(mg/kg)
成人(g)
<50kg
≥50kg
<50kg
≥50kg
异烟肼(H)
0.3
0.3
10~15
0.6
0.6
利福平(R)
0.45
0.6
10~20
0.6
0.6
乙胺丁醇(E)
0.75
1.0
-
1.0
1.25
吡嗪酰胺(Z)
0.5
1.5
30~40
1.5
2.0
链霉素(S)
0.75
0.75
20~30
0.75
0.75
表5-5一线口服抗结核药物的临床使用注意事项
药物名称
妊娠安全分级(FDA)
禁忌或慎用
相互作用
注意事项
增强
减弱
异烟肼(H)
C级
1.对乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、烟酸及其他化学结构相关的药物过敏者
2.肝功能不良者
3.精神病患者
4.癫痫患者
5.严重肾功能损害者
6.嗜酒者
1.服药期间吸烟、饮酒易诱发肝脏毒性反应,并加速本药的代谢
2.美
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