0724付俊 血液净化抗凝方法.docx
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0724付俊血液净化抗凝方法
血液净化抗凝方法
第一节概述
血液透析时,为防止血液在体外循环时发生凝固必须选用合适的抗凝方法。
抗凝是血液透析得以顺利进行的必要保证。
血液透析时一方面应充分抗凝,以保证体外循环的血液不发生凝固,避免透析清除率下降;另一方面应避免过度抗凝,以免引起或加重出血。
故在进行血液透析前应对患者的凝血功能、有无出血倾向等作出全面评估,然后选择合适的抗凝方法。
在血液透析过程中应密切观察体外循环中有无血液凝固,必要时作相应的凝血功能检查;对有出血倾向的患者尚应观察有无出血或出血加重情况。
第二节个体化抗凝方案
血液透析时,必须应用抗凝方法以防止血液在体外循环时发生凝固。
抗凝是血液透析顺利进行的必要保证。
血液透析时一方面应充分抗凝,以保证体外循环的血液不发生凝固,
并阻止纤维蛋白原等附着于透析膜使透析清除率下降;另一方面应避免过度抗凝,以免引起或加重出血。
故在进行血液透析前应对患者的凝血功能、有无出血倾向等作出全面评价,然后选择合适的抗凝方法。
在血液透析过程中应密切观察体外循环中有无血液凝固,必要时作相应的凝血功能检查;对有出血倾向的患者尚应观察有无出血或出血加重情况。
另外,不同抗凝方法有不同的不良反应,应注意及时防治。
一尿毒症患者的凝血状态
大部分尿毒症患者存在出血素质,其可能的原因包括:
①血小板吸附和聚集功能障碍:
②部分患者凝血出子减少;③严重贫血引起血黏度显著下降。
促红细胞生成素一方面能有效纠正贫血,另一方面还可促进血小板形成。
从而部分纠正患者的出血素质。
尽管大部分尿毒症患者凝血功能低下,但也有部分患者存在高凝倾向。
血纤维蛋白原水平和凝血因子的活性升高,同时纤溶活性亢进;另外,一些抗凝因子的血浓度下降,如抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ)、游离蛋白S等。
二血液透析时肝素抗凝观察指标
肝素是血液透析时最常用的抗凝剂,其抗凝效果主要由一些凝血试验来反映。
(一)凝血试验
常用凝血试验有全血部分凝血活酶时间(wholebloodpartialthromboplastintime,WBPTT)、活化凝血时间(activatedclottingtime,ACT)和试管化凝血时间(leewhiteclottingtime,LWCT)。
以前两者的准确性较高,由于WBPTT操作方法较为复杂,而ACT操作简单.整个过程仅需3分钟左右,故目前最为常用。
LWCT虽然操作方便,但耗时较长且准确性较差,仅在不具备ACT测定条件时应用。
目前临床上主要应用三种方法进行ACT检测,即HemoTec系统、TriMed系统和Hemochron系统。
三种方法的区别主要在于血浆肝素浓度变化引起的凝血时间变化的敏感性不同。
如血浆肝素浓度升高0.5IU/ml,应用前两组方法测定,ACT延长190秒、而后一种方法仅延长75秒,故前两种方法的敏感性较高,可反映血肝素浓度轻微变化导致的凝血功能变化;而后一种方法则耗时较短,临床应用时可酌情选择。
对有出血倾向的患者,建议使用前两种方法。
在一定范围内(适合于血液透析时)上述凝血指标与肝素血浓度成正比。
血液透析时抗凝时间的目标值应控制在合适的范围。
实际工作应注意下列问题:
①应取动脉端血作凝血试验,因为需了解的是患者的凝血状态而非体外循环的凝血状态;②凝血试验的正常范围和目标值应根据试验方法确定,因为操作方法和试验条件不同,凝血试验的结果也不同。
(二)其他检测指标
包括透析过程中静脉压的动态观察、透析器和管路有无凝血块等。
第三节抗凝方法
一常规肝素抗凝法
1.肝素生理盐水浸泡透析器和血路管:
血液透析开始前先以肝素生理盐水(生理盐水500ml+肝素1250~1875IU)浸泡和循环15~20分钟。
2.持续给药法
(1)体内首剂肝素:
于血透开始前5~15分钟,肝素2000IU(50IU/kg)从内瘘静脉端一次推注。
(2)维持用药:
肝素500~2000IU/h从内瘘动脉端持续滴注。
(3)必要时监测有关凝血试验,并酌情调整剂量,使凝血指标维持在相应的目标范围。
(4)血透结束前30~60分钟停止使用肝素。
3.间歇给药法
(1)体内首剂肝素:
于血透开始前5~15分钟,从内瘘静脉端一次推注肝素4000IU(75IU/kg)。
(2)维持用药:
随访ACT,当ACT延长至正常的150%时(约于首次应用肝素1~2小时后),给予肝素1000~2000IU,从内瘘动脉端推注。
以后每30分钟复查ACT。
一般—次追加使用肝素2~3次。
对于病情稳定的维持性血透患者,维持用药常可每0.5~1小时推注肝素500~l500IU。
由于肝素持续输注时凝血时间可维持在某一稳定的水平,且体内首剂清除肝素剂量较小,故不易引起出血并发症。
而间歇性给药时凝血时间波动较大,刚给药后凝血时间延长较多,易引起出血并发症,而下次用药前凝血时间已明显缩短,易发生体内凝血,故有条件的单位应采用持续肝素输注法。
4.肝素剂量的调整
(1)根据药物动力学调整:
根据肝素药物动力学计算,具体方法如下:
根据试验测定的S和K值,可计算出理想的首剂体内肝素剂量和追加肝素剂量。
体内首剂肝素剂量(IU)=目标ACT值/S
追加肝素剂量(IU/h)=目标ACT值×K/S
(2)简便方法:
由于根据肝素药物动力学计算方法较为繁琐临床可以采用简便的方法计算理想肝素剂量。
在肝素持续给药时,首剂2000IU肝素并不能使所有患者WBPTT或ACT延长至基础值的180%。
由于肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性、肝素的活性等,使WBPTT或ACT延长至基础值的180%的肝素剂量范围为500~4000IU。
为确定血透时首次肝素剂量,可于注射首次肝素3~5分钟后监测WBPTT或ACT,如追加使用肝素,其追加剂量的计算如下:
由于WBPTT或ACT的延长时间与肝素剂量成正比,故如首剂肝素使WBPR延长40秒,则如需使WBPTT再延长20秒,所需追加肝素剂量为首次剂量的1/2。
下列情况应酌情减少肝素剂量:
①基础的凝血指标显著延长,血小板功能减退;②短时间透析,主要指间歇肝素给药法。
正常人肝素的作用与体重有明显关系,但在尿毒症患者这种关系变得不再明显,可能与贫血程度、血容量情况等很多因素有关,故体重50~90kg的成人,肝素剂量基本相同。
但体重过轻或过重者,肝素剂量应酌情调整。
5.停止给药时机:
在血透患者,肝素的半衰期为0.5~2小时,平均50分钟。
由于凝血时间的延长与肝素的血浓度成正比,故停药后只要知道某一时间的WBPTT,就可计算出以后任一时间点的WBPTT。
如假设肝素的半衰期为1小时,某—时间的WBPTT为135秒(基础值为85秒),WBPTT延长了50秒,1小时后肝素血浓度下降50%,此时WBPTT延长25秒,延长值也为1小时前的l/2。
同理,设肝素半衰期为1小时,血透期间及血透结束时WBPTT的目标值分别为比基础值延长80%和40%,则应于血透结束前1小时停药。
(二)小剂量肝素抗凝法
适用于低、中危出血倾向时。
1.肝素生理盐水浸泡透析器和血路管,同常规肝素抗凝法。
2.给药方法:
维持用药尽可能采用持续肝素输注法。
(1)测定基础WBPTT或ACT;
(2)首次剂量750IU;
(3)3分钟后重复WBPTT或ACT;
(4)如WBPTT或ACT未延长至基础值的140%,则追加相应的肝素剂量;
(5)开始透析,肝素追加剂量为600IU/h;
(6)每30分钟监测WBPTT或ACT;
(7)调整肝素输注速度,以维持WBPTT或ACT在基础值的140%;
(8)血透结束前不需要停药。
如因条件限制,只能间歇给药时,则肝素首次剂量约为1000IU,维持剂量为500IU/h.。
(1)首次肝素剂量的确定:
使WBPTT或ACT延长至基础值的140%的肝素剂量为300~2000IU。
一般在给予肝素750IU后3分钟重复WBPTT或ACT,如凝血时间延长不够,可算出需追加的剂量。
如给予肝素750IU后WBPTT延长20秒,则再给予肝素325IU可使WBPTT再延长10秒。
(2)肝素维持剂量的调整:
使WBPTT或ACT较基础值延长40%的肝素输注速度为200~2000IU/h,平均600IU/h。
如首剂肝素750IU使WBPTT或ACT延长时间太长或太短,则需精确计算追加肝素输注速度。
(三)局部体外肝素抗凝法
在透析器的动脉端给予肝素,静脉端给予恰当剂量的鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用,该方法仅具有体外抗凝作用,而不影响患者体内凝血机制,可显著减少患者出血危险性。
选用于有活动性出血、高危出血倾向时。
1.给药方法
(1)不给予首剂肝素。
(2)应用肝素泵由动脉端持续输注肝素,肝素剂量(mg/h)=0.003×QB×60。
QB为血流量(ml/min),60指60分钟。
一般可维持LWCT在30分钟左右。
(3)应用输液泵由静脉端持续输注鱼精蛋白,一般肝素与鱼精蛋白的比值为0.75~1.5(平均1:
1),具体剂量可根据具体患者体外中和试验及透析过程中反复监测LWCT来定。
另一种方法,应用首剂肝素2000IU,追加肝素为1000IU/h。
用首剂肝素的同时静脉端给予20mg左右的鱼精蛋白,随后鱼精蛋白的追加剂量为10mg/h左右。
2.注意事项
(1)反跳现象:
由于鱼精蛋白与肝素的结合不稳定,且鱼精蛋白的半衰期较肝素更短。
因此,当鱼精蛋白与肝素分离后,游离的肝素可再发生抗凝作用,甚至引起出血。
反跳现象一般发生在透析结束后3~4小时。
(2)鱼精蛋白的不良反应:
可出现过敏反应,甚至过敏性休克。
如注射速度过快可引起心律失常,甚至骤停、呼吸抑制等。
鱼精蛋白过量可引起出血。
(四)肝素的不良反应及其防治
1.出血并发症:
如透析结束后发生明显出血,可应用鱼精蛋白中和,剂量为透析时肝素总剂量的1/2。
2.血小板减少症:
部分患者在长期应用标准肝素后发生血小板减少,少数患者在应用肝素3~4天即发病。
3.过敏反应:
过敏性休克一般罕见,但可有等麻疹、发热和关节痛。
4.高脂血症:
肝素增加脂蛋白分解酶活性,促进脂肪分解,使游离脂肪酸(FFA)增多。
5.骨质疏松:
见于长期应用肝素的患者,与累积肝素剂量有关,其发生机制尚不完全清楚,可能与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关
6.激活补体、引起白细胞下降、脱发等。
二、低分子量肝素抗凝法
(一)作用机制
低分子量肝素(LWWHs)由标准肝素经化学或酶学方法降解后分离得到。
LMWHs主要抑制Xa活性,对凝血时间影响较小,故抗栓作用以抗Xa活性(aXaIU)为指标。
血透时维持血浆抗Xa活性在0.4~1.2aXaIU/m1较为合适,最低为0.2aXaIU/mI。
LMWHs半衰期较长,约为标准肝素的2倍,在肾功能衰竭时延长且不易被血透清除。
由于不同LMWHs产品的分子量、组分的纯度及对ATⅢ的亲和力等不同,故药效学和药
动学特性存在较大差异。
目前临床应用的LMWHs分子量均在4000~6000。
(二)应用指征
适用于中、高危出血倾向的患者
(三)用药方案
透析时间≤4小时,如Hct<30%,则剂量力为60IU/kg;如Hct≥30%,则剂量为80IU/Kg,透析前一次静脉注射,不需追加剂量。
透析时间>5小时,则上述总剂量的2/3透析前用,l/3剂量在透析2.5小时后应用。
(四)不良反应
1.出血:
低分子量肝素并不能完全避免出血并发症,必要时可应用鱼精蛋白中和,但效果不如对标准肝素。
2.血小板减少症:
发生率低于标准肝素。
一般情况下应用标准肝素引起血小板减少症
者,也不应用LMWHs。
3.过敏反应:
罕见。
应用标准肝素过敏者不能应用LMWHs。
三、无肝素血液透析
血液透析全身肝素化常带来出血的危险,对有出血倾向的患者即使应用体外肝素也不免会加重出血。
近年来虽然肝素化方案、剂量经过改进,但在急性肾功能衰竭仍有26%并发症。
抗凝膜的研制恐怕是一种理想的途径,但目前尚无一种令人满意的制品,近年来有的作者试图用高血流量和周期盐水冲洗透析器对一些高危出血患者施行不用肝素的透析,取得一些效果,人们称这种方法为无肝素透析,国内临床应用也较多。
Caruana等做了透析抗凝疗法的对比研究,采用四种方案:
①间歇肝素法(总肝素量4000~5000IU);②无肝素法;③间歇盐水冲洗法(每30分钟输入盐水200m1);④持续盐水输注法(每小时4000ml)。
血流量250~300ml/min比分别用四种方法并以自身作对照。
结果尿素氮、肌酐清除率及除水量没有变化。
四种方案均末发生严重凝血,间歇盐水输注和持续盐水输注分别有1和2次中度凝血。
此后,作者又对29例有出血倾向的患者做了100次无肝素和无盐水输注的透析,结果严重凝血占7%,中度凝血20%,但其中17次有促凝因素,如低血压、血流不畅和输血等,但经过分析末找出与某单一因素有肯定关系。
然而透析没有使出血加重,也没有透析不充分的表现。
无肝素透析的常用方法,先测患者试管法凝血时间,借以决定盐水冲洗的间隔时间。
如凝血时间5~8分钟,可每隔15分钟冲洗盐水200m1(冲洗时夹住血液管道动脉端以阻断血流,使盐水快速通过透析器);凝血时间为8~15分钟,可以20~30分钟冲洗盐水1次。
透析器和血液管道仍用肝素盐水(100ml盐水含肝素4mg)预充,一旦血液引出体外,立刻加快血泵转速,通常血流量250~300ml/min。
在治疗过程中记录盐水输入总量,最后需要透析超滤出来,以免水潴留而发生肺水肿。
无肝素透析最好使用容量控制超滤透析机,以便准确控制超滤量。
有明显浮肿、肺水肿及心衰患者慎用此种方法,因快速进入体内多量液体和高血流量对心脏无疑是一种潜在的危险。
另外,在透析中超滤太快使血液浓缩,血流量不足,血压降低和输血均是促凝因素,需注意防范。
由于输注盐水所带来的不利,有些学者提出无肝素不输盐水的透析,也末发生严重的凝血现象,透析器容量平均减少18%。
作者强调高血流量(300ml/min)是防止凝血的关键。
王淑芬报道吸附无肝素透析,与常规无肝素透析一样,只是在透析中不用盐水间断冲洗,但在透析前用肝素盐水(生理盐水1000ml+肝素200mg)预冲透析器和血液管路并闭式循环20分钟,再用生理盐水500ml冲洗体外循环即可使用。
作者对24例慢性肾衰伴活动性出血患者行100次吸附法无肝素透析,血流量200~250ml/min,结果仅有10%透析器有部分凝血,无1例出血加重者或因出血停止透析,溶质清除率与普通透析也无差异。
对有活动性出血和水负荷多的患者,首选无肝素不输盐水的方法是明智的。
四、局部枸橼酸盐抗凝法(RCA)
(一)原理
枸橼酸钠螯合血中钙离子生成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙,使血中Ca减少,阻止凝血酶原转化为凝血酶,从而达到抗凝作用。
(二)应用指征
由于RCA仅有体外抗凝作用,故可应用于活动性出血患者、因肝素引起血小板减少症、过敏反应等严重不良反应者。
与无肝素透析比较,不需高血流量,故存在血流动力学不稳定时也可应用。
(三)基本方法
1.应用无钙透析液:
枸橼酸钠用输液泵从动脉端输入,钙盐用输液泵从外周静脉输入;
2.采用普遍含钙透析液:
枸橼酸钠用输液泵从动脉端输入,但不补充钙。
(四)枸橼酸钠浓度
各家报道不一,一般为3%~46%。
但只要使血液进入透析器对枸椽酸浓度保持在2.5~5mmol/L,即可获得满意的体外抗凝效果。
如枸橼酸浓度为46.7%时,输注速度为25~45ml/h,平均(35±3)ml/h,可使静脉端血ACT延长至基础值的l15%~125%。
(五)钙盐的补充
使用无钙透析液时,透析器对钙的清除率为(75±5)ml/min(约7mg/min),故需要补钙。
(六)并发症及其防治
1.容量负荷过多:
见于所用枸橼酸钠浓度较低,未适当增加脱水量时。
如应用3%枸橼酸钠溶液,为使体外循环血枸橼酸浓度维持在2.5或5mmol/L,,枸橼酸钠的输注量分别为300或600m1/h,4小时血透可额外增加容量1200~2400ml。
故必须及时调整超滤率,保证机体容量平衡。
有鉴于此,日前临床上多应用较高浓度的枸橼酸盐溶液。
2.高钠血症:
1mol枸橼酸钠含3mol的Na。
但由于一般情况下透析液中Na浓度低于血清Na浓度,故枸橼酸钠溶液中的Na可经血透清除。
高钠血症少见或程度较轻。
3代谢性碱中毒:
枸橼酸在体内进入三羧酸循环最终生成HCO3;1mmol枸橼酸代谢生成3mmolHC03。
故RCA有导致代谢性碱中毒的可能性,可通过降低透析液中醋酸或碳酸盐浓度来避免代谢性碱中毒的发生。
4.低钙血症:
发生率为5%~10%。
尤易发生在下列情况,原来血钙偏低,透析前有严重代谢性酸中毒,透析纠正酸中毒而降低血钙等。
故透析期间应有心电图监护,在高危患者应监测血钙。
五其他抗凝方法
1、达那肝素(低分子肝素混合物)
在头两次透析前一次静脉注射3750IU(体重小于55kg的患者则为2500IU),以后每次透析前给予2000~3000IU,应检测抗Ⅹa活性(目标为0.5~0.8单位/ml)。
由于价格比较昂贵目前国内用于血液透析抗凝比较少见。
2、前列环素(PGI2)
可以抑制血小板聚集和血管扩张,从而被用于透析时的抗凝。
静脉给药4.0~8.0ng/kg•min通常为5.0ng/kg•min。
适用于有肝素使用禁忌症的患者,对比肝素而言其出血风险小,凝血危险增加,常可引起低血压。
其他副作用还包括皮肤潮红、头痛、心动过缓、恶心、呕吐、腹痛等。
由于其价格昂贵及上述副作用目前应用较少。
3、重组水蛭素
最初从水蛭中获取,与凝血酶组成复合物而发挥抗凝作用,并可以抑制血小板聚集。
在透析前一次给予0.08~0.15mg/kg。
半衰期长重复使用可引起出血;另外患者还可以出现非中和性抗水蛭素抗体,可增强其抗凝作用,6~12天后才能重复使用。
4、阿加曲班
与水蛭素类似的凝血酶抑制剂,尤其适用于Ⅱ型HIT的患者。
初始剂量为10.0mg然后25mg/h,也可以2.0ugkg•min持续输注。
第四节抗凝剂的选择
A、标准肝素抗凝法
标准肝素是最常用的抗凝剂,是富含阴离子电荷的粘多糖,可结合ATⅢ而灭活凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ,半衰期为30~120min。
1、常规肝素抗凝:
用肝素盐水预冲透析管路后,首先注射负荷量,随即持续给药或反复间歇给药。
(1)持续给药:
对护理操作人员来说可靠而简单,通常与透析前5~15min,肝素2000IU(大约50IU/kg)从静脉端一次推注,持续给药为500~2000IU/h从动脉端持续追加,并在透析结束前30~60min停止肝素。
(2)间歇给药:
一般首剂给予4000IU,并根据ACT调整追加给药剂量,往往需要追加2~3次,每次1000~2000IU。
肝素停止时间取决于ACT值和肝素的半衰期,一般是透析结束前1小时。
由于间歇给药是凝血时间波动较大,刚给药时易引起出血而下次给药前易发生体内凝血,故有条件的单位应采取持续给药的方法。
2、小剂量肝素抗凝
适用于有中度出血倾向的患者,目标ACT值为基础值的1.4倍(大约为150~200秒),每30分钟给药500IU即可。
常见方法是无首剂或低首剂(约750IU3分钟后查ACT),之后每小时持续给药250~2000IU(一般为600IU,每30分钟监测ACT,肝素持续给药到透析结束)。
3、局部体外肝素抗凝
肝素-鱼精蛋白:
现在已经很少使用,并被无肝素技术所取代。
鱼精蛋白可结合肝素而中和其抗凝活性。
具体方法是从动脉管路中持续注入肝素,从静脉管路中持续注入鱼精蛋白,使管路和透析器中ACT保持在200~250秒,同时监测患者体内血液ACT(应当回到基线)。
1mg鱼精蛋白中和约100IU肝素。
注意事项:
①临床上很难做到准确监测和调整鱼精蛋白的剂量;②反跳现象:
一般2~4小时后肝素与鱼精蛋白解离,可以引起反跳性出血而产生严重后果;③鱼精蛋白的不良反应:
鱼精蛋白可以引起面红、低血压、心动过缓和过敏反应甚至过敏性休克。
B、低分子量肝素抗凝法
由肝素降解获得,与肝素相比,对凝血因子Ⅹa抑制作用强,血小板减少发生率低,而且减少出血、脂质代谢紊乱、高钾血症、脱发等副作用。
具体使用方法是在透析前给予单一剂量0.7~1.0mg/kg或基础剂量40mg,出血危险性高的患者则降低至0.25mg/kg。
其他抗凝方法
1、达那肝素(低分子肝素混合物)
在头两次透析前一次静脉注射3750IU(体重小于55kg的患者则为2500IU),以后每次透析前给予2000~3000IU,应检测抗Ⅹa活性(目标为0.5~0.8单位/ml)。
由于价格比较昂贵目前国内用于血液透析抗凝比较少见。
2、前列环素(PGI2)
可以抑制血小板聚集和血管扩张,从而被用于透析时的抗凝。
静脉给药4.0~8.0ng/kg·min通常为5.0ng/kg·min。
适用于有肝素使用禁忌症的患者,对比肝素而言其出血风险小,凝血危险增加,常可引起低血压。
其他副作用还包括皮肤潮红、头痛、心动过缓、恶心、呕吐、腹痛等。
由于其价格昂贵及上述副作用目前应用较少。
3、重组水蛭素
最初从水蛭中获取,与凝血酶组成复合物而发挥抗凝作用,并可以抑制血小板聚集。
在透析前一次给予0.08~0.15mg/kg。
半衰期长重复使用可引起出血;另外患者还可以出现非中和性抗水蛭素抗体,可增强其抗凝作用,6~12天后才能重复使用。
4、阿加曲班
与水蛭素类似的凝血酶抑制剂,尤其适用于Ⅱ型HIT的患者。
初始剂量为10.0mg然后25mg/h,也可以2.0ugkg·min持续输注。
无肝素透析
血液透析全身肝素化常带来出血的危险,对有活动性出血、高危出血倾向、外伤或手术后三天内、血小板减少者,及有应用肝素禁忌证的患者即使应用体外肝素也不免会加重出血,应无肝素透析。
虽然肝素化方案、剂量经过改进,但在急性肾功能衰竭仍有26%并发症。
近年来有的作者试图用高血流量和周期盐水冲洗透析器对一些高危出血患者施行不用肝素的透析,取得一些效果,人们称这种方法为无肝素透析,国内临床应用也较多。
无肝素透析的方法,先测患者试管法凝血时间,借以决定盐水冲洗的间隔时间。
如凝血时间5~8分钟,可每隔15分钟冲洗盐水100~250ml冲洗管路和透析器(冲洗时夹住血液管道动脉端以阻断血流,使盐水快速通过透析器);凝血时间为8~15分钟,可以20~30分钟冲洗盐水1次。
无条件监测时,也可定期每30分钟用生理盐水100~250ml盐水冲洗管路和透析器。
若患者为明显贫血、血小板降低、低凝状态、及已用肝素盐水预冲了透析器管路者,可间隔稍长一些时间(60分钟)冲管;透析3小时,未见到凝血块、或透析器发黑现象,可透析三个半小时。
若还需要继续透析,应更换管路和透析器,以免体外循环管路凝血。
透析器和血液管道仍用小剂量肝素盐水预充,一旦血液引出体外,立刻加快血泵转速,通常血流量250~300ml/min。
若患者能够耐受,可加大血流量至350~450ml/min,减少凝血发生。
血液透析滤过(前置换)治疗时,也可减少凝血发生。
在治疗过程中记录盐水输入总量,最后需要透析超滤出来,以免水潴留而发生肺水肿。
有明显浮肿、肺水肿及心衰患者慎用此种方法,因快速进入体内多量液体和高血流量对心脏无疑是一种潜在的危险。
另外,在透析中超滤太快使血液浓缩、血流量不足、血压降低和输血等均是促凝因素,需注意防范。
无肝素透析最好使用容量控制超滤透析机,以便准确控制超滤量。
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