手助腹腔镜外科技术在腹部外科中的应用.docx
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手助腹腔镜外科技术在腹部外科中的应用
手助腹腔镜外科技术在腹部外科中的应用
【摘要】 目的:
探讨手助腹腔镜外科(handassistedlaparoscopicsurgery,HALS)技术在复杂外科手术中的应用价值。
方法:
2002年2月至2006年12月应用HALS技术治疗113例患者,对临床相关指标,如手术时间、术中出血量、术后并发症等进行观察和分析。
结果:
113例患者中,110例获得成功,术后并发症发生率为%,无死亡病例。
结论:
HALS技术可提高复杂腹腔镜手术的效率和安全性,并在一定程度上保留了微创手术创伤小、康复快的优势。
【关键词】腹腔镜检查;手辅助;腹部外科;病例报告
Applicationofhandassistedlaparoscopicsurgerytechniqueinabdominalsurgery:
withareportof113cases
【Abstract】Objective:
Toexploretheroleofhandassistedlaparoscopicsurgery(HALS)techniqueinmanyadvancedsurgical:
FromFeb.2002toDec.2006,113patientswereperformedHALS operativedatawereprospectivelyrecordedand examinedwereoperativetime,bloodloss,andpostoperative:
Inthisstudy,110of113wereaccomplishedunder rateofpostoperativecomplicationswas%,Therewereno wasassociatedwithafavorablemedianoperationtimeandlowerbloodlossthan"pure"laparoscopic:
HALStechniquecanfacilitateandacceleratecomplexlaparoscopic alsoretainthebenefitsof"minimallyinvasive"surgerysuchasearlyreturnofflatusandshortpostoperative thesereasons,HALSseemstobeapromisingtechniquethatshouldbeappliedwithsuccessinawiderangeofsurgicalprocedures.
【Keywords】Laparoscopy;Handassisted;Abdominalsurgery;Casereport
手助腹腔镜外科技术是20世纪90年代中期发展起来的一种新型的微创手术方式,是在保持气腹状态下,允许外科医师将手进入腹腔协助腹腔镜器械完成较复杂的手术操作[1,2]。
它使腹腔镜微创技术和传统的开腹手术最大限度的结合,使患者以尽可能小的创伤治愈疾病。
2002年2月至2006年12月我们用蓝碟(Lapdisc)手助系统完成手助腹腔镜手术113例,效果满意,现报道如下。
1资料与方法
临床资料
本组113例中男59例,女54例。
平均岁。
均经相应的影像学辅助检查和术前、术后病理证实,诊断明确。
其中:
结肠手术18例,直肠手术7例,胃癌根治术2例,胆肠、胃肠内引流术35例,脾切除术11例,肝脏手术37例,胰腺手术3例。
1.2手术方法
术前根据疾病种类设计手助切口、观察孔及主操作孔位置,必要时加辅助操作孔。
病变位置或手术方式尚难确定时,可先行腹腔镜探查,了解腹腔内情况,再确定手助切口及操作孔的位置。
在设计的手助切口位置切开腹壁全层,切口长度根据术者手的大小决定,通常是6~7cm。
旋开Lapdisc的聚硅酮瓣膜环,直视下将环的腹腔内部分(内套)经切口置入腹腔,确保紧贴壁层腹膜而没有卡压腹腔内脏器。
术者非优势手戴无菌手套、涂抹液体石蜡,经环口伸入腹腔,顺时针下压旋紧瓣膜环,即可建立手臂进出腹腔的密闭通道。
辅助手和腹腔镜器械共同完成手术操作,部分肠道手术可充分游离病变肠段后,经手助口提出腹腔外完成切除和吻合,切除的标本经手助切口取出。
2结果
113例患者中110例手助腹腔镜手术获得成功,成功率为%,中转开腹3例,其中巨脾切除术1例,系术中发现严重的脾周围炎,分离时损伤膈肌,腹腔镜下缝合困难;肝左叶切除术2例,1例为肝左静脉出血,术中止血困难,另1例为肝周围粘连严重。
术后6例出现并发症,其中切口感染2例,脾切除术后当天腹腔出血1例,腹腔残余感染2例,胆肠吻合口漏1例,均对症处理后痊愈。
治疗过程中无与Lapdisc相关的并发症,无手术死亡病例。
110例手术成功者的治疗情况见表1。
表1本组HALS手术治疗情况(略)
3讨论
因腹腔镜手术缺少三维视觉、手的触觉等,在一定程度上限制了它在复杂外科手术中的应用。
HALS技术使术者的手可以接触腹腔内脏器,恢复了手的触觉,并可以鉴别组织、控制出血及帮助牵拉暴露等,弥补了单纯腹腔镜操作的不足,明显提高了手术的安全性[3]。
随着手助装置的改进,Handport、Lapdisc、Gelport等的临床应用[4],使在维持气腹的情况下,辅助手易于进入腹腔进行操作,并使手术在手助和全腹腔镜两种方式之间迅速转换,从而大大推动了HALS技术在复杂手术中的应用。
3.1HALS技术的适用范围
我们认为,单纯腹腔镜手术是操作复杂或困难、中转开腹率高的复杂手术,需要手助提高安全性及缩短手术时间者是HALS的适应证;有较大实质或空腔脏器切除,需要附加腹壁切口取出者,如脾切除、肝切除、肠道肿瘤切除等也可考虑采用;此外,可作为中转传统开腹手术的替代或术中暂时需要手的触觉进行探查、分离等操作者也可采用HALS技术。
本研究中2例肝左外叶切除者,先行全腹腔镜下操作,因操作困难而中转为手助完成操作。
3.2HALS技术的优越性
我们认为HALS技术能够简化复杂腹腔镜手术的操作过程,提高手术的安全性。
(1)术者恢复了手的触觉,提高了手眼配合的协调性,这便于对肿瘤性疾病进行探查,了解局部病变的程度及转移情况;还可协助腹腔镜器械完成拔针、打结等操作,明显提高了缝合效率;
(2)通过辅助手牵拉可获得最佳手术视野,尤其在胃肠道手术中,通过辅助手牵拉游离的肠管,使切开、缝合、打结更容易,明显加快了吻合速度,降低了手术难度;(3)辅助手与超声刀、EndoGIA等配合使用可以很好的处理血管,控制意外出血,提高了手术的安全性[5],在本组巨脾切除、肝切除术中,利用辅助手有效控制了肝门血管和脾蒂,较易处理术中的意外出血,从而降低了中转开腹率[6];(4)部分手术步骤,如肠道肿瘤的切除和吻合等可经辅助口在腹壁外完成,体现了腹腔镜技术和传统开腹技术的结合;本组10例右半结肠手术,均在腹腔镜下充分游离后,将标本提出手助切口外,直视下行切除吻合术,进一步降低了手术难度;(5)切除的标本可经手助切口取出,且由于手助装置的保护,有效避免了肿瘤性标本取出时所致的切口种植[7]。
本组3例巨脾手术后,标本仍无法直接经辅助口取出,而被迫剪碎后取出;至今所有恶性肿瘤病例均未并发切口种植。
3.3HALS技术的应用技巧
通过初步临床实践,我们体会到,在腹部手术中应用HALS技术应注意两点:
(1)手助切口设计:
切口位置根据器官的位置和外科医师的左或右力手决定,一般选择非优势手进入腹腔辅助操作,因手在腹腔中占有一定的空间,切口位置应和目标操作区域有一定的距离,以减少辅助手和其他腹腔镜器械发生冲突,并可最大限度的减轻辅助手的疲劳[8];切口不要离骨性隆起太近,以免手助装置的腹腔内环与腹壁结合不紧而影响气腹的维持;两孔与目标操作区域连线形成的夹角控制在60°~90°,可最有效的发挥辅助手的作用;切口位置和方向还应考虑到中转开腹时便于将切口延长扩大;
(2)掌握辅助手进腹操作的时机,适时在手助方式和全腹腔镜方式之间转换。
由于辅助手在腹腔内占有一定的空间,所以进手辅助操作的时机在不同手术中有差别。
如结直肠手术若肿瘤侵及范围较小,可先在全腹腔镜下充分游离病灶;若侵及范围广,与周围粘连重,应尽早进手辅助操作,以降低手术难度,缩短手术时间。
应用HALS技术要求外科医师既具有熟练的腹腔镜操作技术,又有丰富的开腹手术经验,且要有驾驭复杂手术的能力。
辅助手专用器械的出现[9]提高了辅助手的操作效率,降低了操作难度。
通过我们初步的临床实践表明,HALS技术虽较全腹腔镜手术创伤大,但仍保留了腹腔镜手术患者创伤小、康复快以及美容效果好等优点[10],它拓宽了腹腔镜技术的临床应用范围,显示了广阔的应用前景。
【参考文献】
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