脑梗死溶栓治疗临床路径标准住院流.docx

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脑梗死溶栓治疗临床路径标准住院流

脑梗死（急性期）静脉溶栓治疗临床路径

适用对象：

第一诊断为脑梗死（ICD10：

I63.9）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日住院标准日天

住院第一天

日期

诊

疗

工

作

1.询问病史及体格检查

2.进行NIHSS评分

3.筛查是否溶栓治疗

4.开出辅助检查项目

5.追访检查结果

6.阅读CT扫描结果，排除脑出血

7.做出初步诊断

8.向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案

9.选择以下治疗方案

10.静脉溶栓治疗

适应症：

①年龄18-75岁。

②发病在6小时以内。

③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）

④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。

⑤患者或家属签署知情同意书。

禁忌症：

①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。

②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。

③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

④口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。

⑤血小板计数〈100000/mm3，血糖〈2.7mmol/L。

⑥收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。

⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。

⑧妊娠。

⑨不合作。

11完成首次病程记录和“大病历”

医

嘱

静脉溶栓

长期医嘱：

1.神内Ⅰ级护理

2.饮食

普食□流食□半流食□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□管饲饮食□（非蛋白质热量：

25-30kcal/kg.d，糖：

脂=6：

4或5：

5；氮0.2-0.3g/kg.d）

3.肌力检查（多部位）*4/周

4.脱水剂（颅内高压者选用1-2种）

甘露醇□125ml-250ml，ivgttq6h

甘油果糖□250ml，ivgttq12h

5.扩容制剂□

6.神经保护剂□（选1种）

7.中药制剂等□（选1种）

临时医嘱：

1.血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项、血流变检测

2.心电图、头颅CT、头颅MRI（溶栓后24小时内复查）、颈动脉超声。

3.瞳孔眼底检查

4.认知评定

5.静脉溶栓药物选择：

rt-PA□

0.6-0.9mg/kg（最大量90mg），其中10%先静脉推注，其余加入0.9%生理盐水内静脉点滴1小时。

UK□

100万-150万单位+0.9%生理盐水100ml，静脉点滴1小时，或按rt-PA方法进行。

6.测血压q15min*2h,其后q30min*6h,其后q60min*16h

7.生命体征监测q1h*12h，其后q2h*12h

护

理

与

健

康

教

育

1.介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。

2.告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。

3.进行入院护理评估，并记录。

4.静脉取血。

5.指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。

6.护送患者到相关科室检查，如脑CT、MRI等。

静脉溶栓

护理：

1.术前

（1）做好术前患者心理准备，消除恐惧。

（2）做好物品（监护仪、注射泵）、药品（溶栓剂、甘露醇等）准备。

（3）建立可靠的两条静脉通道，防止药物渗漏。

2.术中

（1）准确、熟练遵医嘱给药。

（2）监测血压每15分钟1次，如有异常通知医师。

（3）严密观察患者的意识状态、精神状态以及生命体征的变化，做好抢救准备。

（4）一旦患者上述病情变化，及时通告医师。

（5）详细记录给药时间及剂量。

3.术后

（1）观察病情变化，做好症状护理，防止并发症发生。

（2）遵医嘱监测凝血四项。

（3）观察系统性出血，如皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道等部位出血，如有可疑之处及时通知医师。

健康教育：

1.向患者介绍溶栓后的注意事项。

2.嘱患者注意肢体活动。

变

异

□无

□有，填写第11页

护士

医师

日期

住院第2天

住院第3天

住院第4天

诊

疗

工

作

1.主治医师查房。

2.明确诊断。

3.书写上级医师查房纪录。

4.必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。

5.静脉溶栓患者复查头颅CT。

6.溶栓后监测神经功能变化和出血征象。

7.溶栓后24小时，无禁忌征者加用阿斯匹林。

1主任医师查房。

2修正诊断。

3指导治疗。

4书写上级医师查房纪录。

5必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。

6降纤治疗者复查凝血四项。

7溶栓者监测神经功能变化和出血征象。

8病情稳定者康复科评估，并制定康复计划。

1主管医师查房。

2书写病程记录。

3必要时向患者及家属介绍病情变化及检查结果。

4应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。

医

嘱

长期医嘱：

阿斯匹林100mg，qd

临时医嘱：

静脉溶栓患者复查头颅CT，血常规和凝血四项。

临时医嘱：

1降纤治疗者复查凝血四项，如FIB>1g/L,临床无出血征象者，继续降纤治疗。

2康复科会诊。

3康复治疗：

一对一徒手功能训练*n次，肢体功能训练*n次。

临时医嘱：

应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。

护

理

与

健

康

教

育

护理：

1静脉溶栓者减少穿刺频率和有创性操作。

2评估吞咽功能，防止误吸。

3卧床，床头抬高15-30度。

4协助并鼓励患者在床上大小便。

健康教育：

1讲解有关CT、取血检查注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。

2注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。

3对患者讲解床上大小便的必要性。

护理：

1观察出血倾向（皮肤、黏膜、消化道、泌尿系）。

2急性日常生活能力的培训。

3配合康复治疗，给予患者良好的肢体位置，并进行体位的变换及床上移动的训练，如无病情的加重，可增加活动的次数。

健康教育：

为患者讲解早期康复的重要性，并要求患者做好心理准备，积极配合康复师的训练。

护理：

1评估患者皮肤的异常。

2二便的评估，尽量解除留置导尿。

3可给予弹力袜的应用。

4可在床上或床边进行被动康复活动。

健康教育：

为患者讲解应用弹力袜与被动活动的重要性，减少废用综合症的发生。

变异

护士

医生

日期

住院第5天

住院第6天

住院第7天

诊

疗

工

作

1.主治医师查房。

2.必要时调整治疗方案和检查项目。

3.书写上级医师查房纪录。

4.向患者及家属介绍病情及相关检查结果。

5.降纤治疗者复查凝血四项。

1主管医师查房。

2书写病程记录。

1主管医师查房。

2书写病程记录。

医

嘱

临时医嘱：

1降纤治疗者复查凝血四项。

2降纤治疗者如FIB>1g/L,临床无出血征象者，可继续降纤治疗。

护

理

与

健

康

教

育

护理：

1神志清楚患者根据其肢体、语言功能的缺失，给予肢体的早期功能锻炼；手势、图片、文字法与其沟通，满足患者的生理需求，并注意语言的锻炼。

2与康复师配合进行主动训练。

健康教育：

1用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中在复发的危险性。

2针对偏瘫、失语患者，教会家属与其沟通的方法，满足患者生理需求。

护理：

观察病情，给予相应护理。

健康教育：

用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中在复发的危险性。

护理：

观察病情，给予相应护理。

健康教育：

1介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。

2介绍患者吞咽功能的锻炼方法。

变异

护士

医生

日期

住院第8天

住院第9天

住院第10天

诊

疗

工

作

1主治医师查房。

2书写上级医师查房纪录。

3停止抗凝治疗。

4脱水剂减量或停用。

5酌情复查三大常规、生化全项和凝血四项。

1主任医师查房。

2书写上级医师查房纪录。

3向患者及家属介绍病情及相关检查结果。

1主管医师查房。

2书写病程记录。

医

嘱

长期医嘱：

1停用低分子肝素钠（钙）

2停甘露醇或减量□125-250ml,ivgtt/q12h

3停甘油果糖□

250ml，ivgtt/q12h

临时医嘱：

酌情复查血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项。

护

理

与

健

康

教

育

护理：

1协助患者进行吞咽功能的锻炼。

2继续给予主动运动的康复。

健康教育：

1介绍瘫痪患者翻身的方法，并教会家属如何翻身，使患者更舒适。

2介绍患者吞咽功能的锻炼方法。

护理：

继续进行康复治疗和护理。

健康教育：

使患者了解一、二级预防健康教育的内容。

护理：

康复治疗和护理。

健康教育：

使患者了解一、二级预防健康教育的内容。

变异

护士

医生

日期

住院第11天

住院第12天

住院第13天

诊

疗

工

作

1主治医师查房。

2书写上级医师查房纪录。

1主管医师查房。

2书写病程记录。

1主管医师查房。

2书写病程记录。

医

嘱

护

理

与

健

康

教

育

护理：

康复锻炼效果评价。

健康教育：

使患者了解一、二级预防健康教育的内容。

护理：

继续进行康复治疗和护理。

健康教育：

使患者了解一、二级预防健康教育的内容。

护理：

康复治疗和护理。

健康教育：

1观察家属翻身的方法是否正确。

2观察患者家属为患者进食的方法是否正确。

变异

护士

医生

日期

住院第14天

住院第15天

住院第16天

诊

疗

工

作

1主管医师查房。

2书写病程记录。

1主治医师查房。

2书写上级医师查房纪录。

3酌情复查三大常规、生化全项。

1主任医师查房。

2评估治疗结果与预后。

3书写上级医师查房纪录。

医

嘱

临时医嘱：

NIHSS评分

长期医嘱：

神内Ⅰ级护理改为Ⅱ级护理

临时医嘱：

酌情复查三大常规、生化全项。

护

理

与

健

康

教

育

护理：

继续进行康复治疗和护理。

健康教育：

家属针对偏瘫、失语患者是否能进行沟通和功能锻炼。

护理：

康复和护理。

健康教育：

用宣教手册为患者介绍有关脑卒中患者的可变与不可变性的危险因素，使患者了解脑卒中在复发的危险性。

护理：

继续康复。

健康教育：

1脑血管病用药宣教。

2进行相应安全护理和教育。

变异

护士

医生

日期

住院第17天

住院第18天

住院第19天

诊

疗

工

作

1主管医师查房。

2书写病程记录。

1主管医师查房。

2书写病程记录。

1主管医师查房。

2书写病程记录。

医

嘱

护

理

与

健

康

教

育

护理：

做好安全护理。

健康教育：

1脑血管病用药宣教。

2进行相应安全护理和教育。

护理：

做好安全护理。

健康教育：

1脑血管病用药宣教。

2进行相应安全护理和教育。

护理：

做好安全护理。

健康教育：

1脑血管病用药宣教。

2进行相应安全护理和教育。

3评估患者家属的护理方法是否正确。

变异

护士

医生

日期

住院第20天

住院第21天

诊

疗

工

作

1主治医师查房。

2书写上级医师查房纪录。

3确定患者的出院日期并告知患者和家属。

1主管医师查房。

2书写病程记录及出院小结。

3通知住院处。

4向患者及家属告知出院后注意、药物服用方法和复诊时间。

医

嘱

停长期医嘱。

临时医嘱：

1明日出院。

2出院带药。

3请康复科会诊。

护

理

与

健

康

教

育

护理：

1完成护理记录单，检查出院病历书写，协同患者复印病历。

2进行出院指导。

健康教育：

康复师交代出院康复意见。

1出院带药服用指导。

2特殊护理指导。

3交代复诊时间和地点。

变异

护士

医生

变异情况

合并症□

并发症□

1高血压□

2糖尿病□

3高脂血症□

4冠心病□

1感染□

呼吸道□

尿道□

肠道□

2急性胃黏膜病变伴消化道出血□

检查及治疗□

（用药1~3种，静脉用药限于一种）

检查及治疗□

1高血压

降压药（名称：

剂量*天）

1）

2）

3）

2糖尿病

OGTT试验□次

快测血糖□次

3降糖药（名称：

剂量*天）

1）

2）

3）

4高脂血症

5血脂全项□次

6降脂药（名称：

剂量*天）

1）

2）

3）

7冠心病

心电图□次心脏超声□次

动态心电图□次心电监护□小时

冠心病用药（名称：

剂量*天）

1）

2）

3）

感染□

1呼吸道□

胸片□次肺CT□次

血常规□次痰检霉菌□次

痰培养+药敏□次

2尿道□

3尿常规□次尿培养+药敏□次

尿检霉菌□次

4肠道□

便常规□次便培养+药敏□次

便检霉菌□次

5抗生素（名称：

剂量*天）

1）

2）

3）

应激性上消化道出血□

1胃液潜血□次便潜血□次

血常规□次凝血四项□次

2抑酸剂□（名称：

剂量*天）

3止血剂□（名称：

剂量*天）

4输血□□ml

住院费用总计：

药费：