休克的诊疗指南.docx
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休克的诊疗指南
休克的诊疗指南
休克的诊疗指南
【基本临床表现】
低血压:
成人肱动脉收缩压低于90mmHg,较基础血压降低30mmHg以上,脉压减小。
生命体征改变:
仰卧位无低血压,但怀疑存在休克时;改变体位后3-5min测量脉搏、血压,收缩压下降超过10-20mmHg,伴脉搏增加超过15次/分;患者感头昏不适。
组织灌注不足:
肢端湿冷;皮肤苍白或发绀;外周脉搏搏动未扪及或细弱;烦躁不安,易激惹;神志淡漠,嗜睡,昏迷;尿量减少或无尿。
交感神经兴奋:
精神紧张,焦虑;过度换气;大汗。
【各类休克临床表现】
心源性休克:
心前区疼痛;牙痛、肩关节痛、上腹痛;呼吸困难及急促;颈静脉怒张;肺部啰音;心动过速、奔马律、心脏杂音、收缩期喀喇音;恶心、呕吐。
感染性休克:
发热或低体温;呼吸浅速;心动过速或心动过缓;感染病灶表现。
出血性休克:
(1)轻度失血(丢失血容量15%):
焦虑、心动过速、脉压增大。
(2)中度失血(丢失血容量15%-30%):
心跳呼吸增快,脉压减小,尿量轻度减少。
(3)重度失血(丢失血容量30%以上):
意识精神状态改变,少尿或无尿。
出血表现:
呕血、便血、咯血、诊断性腹穿见不凝血、后穹窿穿刺见不凝血、产后出血、大血管穿透性损伤。
过敏性休克:
有接触过敏原病史;突然发病;皮肤红斑和瘙痒;胸闷、气短;腹部不定位的隐痛或绞痛;恶心、呕吐、腹泻;二便失禁;喉头水肿和支气管水肿,呼吸窘迫,发绀;面色苍白,血压下降;烦躁不安。
【休克合并症】
急性呼吸窘迫综合征;急性肾功能衰竭;弥漫性血管内凝血;急性肝功能衰竭;应激性溃疡;急性心力衰竭。
【问诊要点】
1、起病情况,可能诱因。
2、现病史:
平时血压;心脏病状况;近期感染性疾病史;昆虫叮咬史;目前用药情况。
3、既往史:
心脏病;高血压病;糖尿病;手术外伤史;吸毒史;既往过敏史。
4、女性月经史。
【病因】
心源性休克:
急性心肌梗死;急性乳头肌功能障碍;二尖瓣腱索断裂;心脏破裂;心肌炎;心肌病;瓣膜性心脏病;严重心律失常;心包炎,心包压塞;肺栓塞;张力性气胸。
感染性休克:
严重全身性感染(细菌、真菌);肺炎;肠穿孔;化脓性胆管炎;胆囊炎;腹膜炎;感染性心内膜炎;纵膈炎;脑膜炎;化脓性关节炎;血栓性静脉炎;脏器脓肿。
出血性休克:
脏器钝性或穿透性损伤(肝脾破裂,血胸,骨盆骨折);宫外孕;上消化道出血;腹主动脉瘤破裂;大咯血。
低血容量性休克(出血以外):
大面积烧伤;剧烈呕吐、腹泻;肠梗阻;用退热药后大汗,未及时补液。
过敏性休克:
(1)医源性:
药物过敏(抗生素,激素及酶类等);血制品和异种蛋白;造影剂。
(2)食物过敏。
(3)昆虫叮咬和毒蛇咬伤。
药物和化学品中毒:
B受体阻滞剂;钙离子拮抗剂;可乐定;洋地黄类制剂;硝酸酯类;阿片类物质;拟交感药(可卡因,苯丙胺类);镇静催眠药;抗抑郁药;胆碱能药物(有机磷和氨基甲酸酯类农药,乙酰胆碱扁豆碱)。
神经性休克:
脊髓损伤。
【病理生理】
1、休克病理生理变化特点:
组织器官血液灌注不足。
2、影响组织灌注的因素:
微循环和血管的调节;心脏功能;血管内皮功能;血液流变学。
3、休克按病理生理特点可分为:
心源性休克;低血容量性休克;分布性休克;阻塞性休克。
【院前处理】
心电、血压及血氧监测。
高浓度给氧。
建立大口径静脉通路。
意识障碍、呼吸困难者行气管插管。
如患者无急性心衰表现,给晶体液。
对出血性休克患者在出血止住前,院外快速、大量补液有争议。
过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。
对急性心肌梗死患者,建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。
【急诊检查】
基本检查:
血、尿常规;电解质,肝肾功能,血糖;心肌损伤标志物;动脉血气(有条件者查乳酸水平);凝血功能(PT,APTT);ABO血型,Rh因子;心电图;胸部X线检查(床旁);导尿,记录每小时尿量。
备选检查:
血培养和药敏;尿培养;C-反应蛋白;淀粉酶;毒理学分析;妊娠免疫学试验;床旁超声(查心脏、主动脉、腹腔脏器及子宫附件);中心静脉导管;上消化道内窥镜;血管造影;Swan-Granz导管;腰椎穿刺。
【休克诊断要点】
有典型临床表现。
成人肱动脉收缩压低于90mmHg,多数为70-80mmHg甚至更低。
或较基础血压下降30mmHg以上。
微循环和组织灌注不足表现。
【各型休克的诊断要点】
【鉴别诊断】
低血压:
慢性低血压;急性低血压(休克、晕厥、急性运动性血管麻痹);体位性低血压(特发性直立性低血压、继发性直立性低血压、平卧位低血压综合征);晕厥,晕针;昏迷;虚脱(短暂的循环衰竭如使用解热镇痛药物、崩漏、晕堂、身体虚弱者受某些因素强烈刺激);用药过量。
【急诊治疗】
一、基本治疗
1、仰卧位,腿部抬高,安静,保暖。
2、心电、血压、血氧监测。
3、建立大口径静脉通路。
4、考虑深静脉插管,中心静脉压监测。
5、保持气管通畅,吸高浓度氧。
二、气管插管指征:
意识障碍;呼吸停止;呼吸道不通畅;高流量法不能充分氧合;通气衰竭(急性呼吸性酸中毒);装有机械夹板的连枷型胸壁。
三、对非心力衰竭患者快速静脉补液。
四、出血性休克应紧急止血(压迫、手术)。
五、置入尿管,计每小时尿量。
六、根据休克基础病因各专科会诊。
【各类休克急诊处理】
一、心源性休克:
1、急性心肌梗死:
有效镇痛;急诊血运重建(经皮穿刺冠脉成形术,冠脉搭桥术);血流动力学监测(指导血管活性药物使用);主动脉内球囊反搏(二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏破裂);心脏外科手术。
2、急性心力衰竭:
吗啡;速尿;如血压还可以,给予扩血管药物(硝普钠、硝酸甘油);显著低血压给予多巴胺,去甲肾上腺素;正性肌力药物不作为一线用药。
二、感染性休克:
1、补充晶体液和胶体液。
2、抗感染治疗。
4、肾上腺素(1:
1000)0.3-0.5mg,im或iH。
5、抗过敏药物:
苯海拉明,扑尔敏,异丙嗪。
6、糖皮质激素:
氢化可的松或甲基强的松龙。
7、10%葡萄糖酸钙:
10-20ml,静脉注射。
8、顽固性低血压:
多巴胺,去甲肾上腺素。
五、药物或化学品中毒
1、如有指征给予洗胃、活性炭。
2、必要时给予多巴胺,去甲肾上腺素,多巴酚丁胺。
3、阿片类物质:
纳洛酮拮抗。
4、钙离子拮抗剂:
补钙。
【留观察指征】
所有患者均直接送入急诊抢救室。
【住院指征】
1、过敏性休克患者:
(1)多次注射肾上腺素病情不见好转。
(2)高龄身体虚弱患者。
(3)心脏病患者。
2、其他各型休克患者。
3、有条件者收入加强医疗科或CCU。
【出院指征】
1、一般休克患者不应离院。
2、过敏性休克者满足下列条件者可出院。
(1)年轻无心脏病患者。
(2)观察24h以上。
(3)初步治疗很快见效。
(4)生命体征稳定。
3、出院后变态反应专科门诊就诊。
4、有条件者继续使用糖皮质激素及抗组胺药物
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