第八章影响血液和造血系统药.docx

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第八章影响血液和造血系统药

第八章影响血液及造血系统药

一、学习要求

1．掌握肝素、华法林、链激酶、噻氯匹啶、维生素K、氨甲苯酸、垂体后叶素、枸橼酸钠的作用、应用、不良反应及应用注意。

2．熟悉铁剂、叶酸、维生素B12、右旋糖酐的作用和应用。

二、内容提要

（一）抗凝血药

抗凝血药通过影响血液凝固过程，阻止血液凝固的药物。

主要治疗或预防血栓栓塞性疾病。

常用药物有肝素、、低分子量肝素、华法林、枸橼酸钠、链激酶、尿激酶、噻氯匹啶、双嘧达莫、阿司匹林等。

肝素（heparin）肝素在体内、外均有迅速而强大的抗凝作用。

其作用机制是激活抗凝血酶III，使其加速灭活凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa，肝素加速这一反应达千倍以上。

临床用于血栓栓塞性疾病可防止血栓形成与扩大；弥散性血管内凝血（DIC）应早期使用；心血管外科手术、血液透析、心导管检查等时用作体内、外抗凝。

过量易引起自发性出血，严重者可用鱼精蛋白（protamine）解救；其他有过敏反应、血小板减少、骨质疏松和自发性骨折、孕妇可引起早产及胎儿死亡。

肝、肾功能不全，出血性疾病及有出血倾向者，如血友病、活动性溃疡病及孕妇禁用。

华法林（warfarin）口服吸收完全、起效慢、作用久，仅在体内有抗凝作用。

作用机制为竞争性拮抗维生素K的作用，用于防治血栓栓塞性疾病，常用作肝素使用后的维持用药。

过量可致出血，严重者用维生素K救治。

应注意药物相互作用。

禁忌证同肝素。

枸橼酸钠（sodiumcitrate）枸橼酸根离子与血浆中的Ca2+形成难解离的可溶性络合物，使血中游离Ca2+浓度降低而发挥抗凝作用。

主要用于体外血液保存及输血时用。

大量输血或输入速度太快，可使血中游离Ca2+浓度降低导致手足抽搐，尤其在新生儿及幼儿容易发生，必要时用钙盐防治。

链激酶（streptokinase）能使纤溶酶原激活因子的前体活化为激活因子，激活因子使纤溶酶原转变为纤溶酶，降解纤维蛋白而溶解血栓。

临床用于急性血栓栓塞性疾病。

自发性出血较多见，严重出血用氨甲苯酸等救治。

可发生过敏反应。

3个月内有活动性出血、近期要手术者、有出血倾向、消化性溃疡、严重高血压及癌症患者禁用。

噻氯匹啶（ticlopidine，抵克立得）为强效抑制血小板聚集药，临床用于预防急性心肌再梗死，脑缺血性疾病及冠状动脉栓塞性疾病。

近期出血、活动性消化性溃疡、对本品过敏者、血小板减少患者禁用。

维生素K（vitaminK）维生素K的氢醌型作为羧化酶的辅酶，参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，用于防治维生素K缺乏引起的出血，也用于长期使用华法林、阿司匹林等抑制肝脏凝血酶原合成引起的出血。

尚有解痉止痛作用，可缓解胆绞痛等。

维生素K1静注过快可因血压剧降而死亡，故应以肌内注射为宜；较大剂量维生素K3、K4可致新生儿高铁血红蛋白血症、溶血性贫血，故新生儿应用必须慎重，葡萄糖-6-磷酸脱氧酶（G-6-PD）缺乏者也可诱发溶血性贫血。

肝硬化及晚期肝病者出血用本药无效。

氨甲苯酸（aminomethylbenzoicacid，止血芳酸）抑制纤溶酶原的激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，抑制纤维蛋白的降解而达到止血目的。

临床用于纤溶亢进引起的出血，也可用于链激酶、尿激酶过量所致的出血，弥漫性血管内凝血后期应用防止纤溶亢进引起的出血。

泌尿科手术后、肾扭伤病人应慎用或忌用，以免在输尿管内形成凝块造成尿路堵塞。

用量过大可促进血栓形成，诱发心肌梗死。

有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用。

垂体后叶素（pituitrin）收缩肺及肠系膜小动脉，降低肺及门静脉压力而达到止血目的，临床主要用于肺咯血和门脉高压引起的上消化道出血。

增加远曲小管和集合管对水的重吸收发挥抗利尿作用，适用于尿崩症的治疗。

禁用于高血压及冠心病患者。

常用的铁剂有硫酸亚铁（ferroussulfate）、富马酸亚铁（ferrousfumarate）、葡萄糖酸亚铁（ferrousgluconate）、右旋糖酐铁（irondextran）等。

口服铁剂以Fe2+形式在十二指肠和空肠上段吸收。

铁参与构成血红蛋白、肌红蛋白和含铁的酶。

铁缺乏可引起缺铁性贫血，临床主要用于慢性失血、需铁量增加和吸收障碍引起的缺铁性贫血。

小儿误服1g以上可致急性中毒，急救用特效解毒药去铁胺（deferoxamine）。

胃生素C、稀盐酸、果糖、半胱氨酸等可使Fe3+还原为Fe2+，故能促进铁吸收；胃酸缺乏、抗酸药、高钙、高磷酸盐食物、含鞣酸的茶及植物及四环素等可妨碍铁吸收。

叶酸（folicacid）在体内还原为具有活性的四氢叶酸起效，叶酸缺乏，可造成巨幼红细胞性贫血，临床主要用于各种原因引起的巨幼红细胞性贫血；叶酸拮抗药如甲氨蝶呤等引起的贫血，需用亚叶酸钙（calciumfolinate）治疗。

孕妇服用叶酸可预防胎儿发生神经管畸形。

维生素B12（vitaminB12）必须与胃壁细胞分泌的“内因子”结合，才能在肠道吸收。

本品参与叶酸的循环利用，维持有髓鞘神经纤维功能，临床主要用于恶性贫血，与叶酸合用治疗巨幼红细胞性贫血，还可用于神经炎，神经萎缩等。

右旋糖酐（dextran）有右旋糖酐70（中分子右旋糖酐），右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）和右旋糖酐10（小分子右旋糖酐）。

中分子和低分子右旋糖酐分子量较大，能扩充血容量，防治各种原因引起的低血容量性休克。

低分子和小分子右旋糖酐能抑制红细胞和血小板聚集，防止血栓形成，临床用于血栓栓塞性疾病及各种休克的辅助治疗，亦可用于DIC的治疗。

小分子右旋糖酐有渗透性利尿作用，临床用于防治急性肾功能衰竭。

不良反应有过敏反应，严重者可出现休克症状；用量过大易致出血；可影响血型鉴定，大量应用可致低蛋白血症；血小板减少症及出血性疾患者禁用。

1．了解低分子量肝素、尿激酶、双嘧达莫、酚磺乙胺、人促红细胞生成素的作用特点及应用。

低分子肝素（low-molecular-weightheparins，LMWHs）其选择性高，抗凝血因子Xa活性强；抗凝血作用强；半衰期较长，每天只需皮下注射一次；比较安全，引起出血的不良反应少。

本品有逐渐取代普通肝素用于血栓栓塞性疾病的防治，尤其是预防。

尿激酶（urokinase，UK）直接激活纤溶酶原，而溶解新鲜血栓。

无抗原性，用于对链激酶过敏或耐药者。

对纤维蛋白溶解选择性也不强，也易致出血。

禁忌证同链激酶。

组织型纤溶酶原激活剂（tissue-typeplasminoganactivator，t-PA）能选择性激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对循环血液中的纤溶系统几无影响，临床用于急性心肌梗死和肺栓塞。

过量也可引起出血。

双嘧达莫（dipyridamole，潘生丁）抑制血小板聚集。

与阿司匹林合用可增强疗效。

临床用于防治血栓栓塞性疾病。

不宜与葡萄糖液以外的其他药物混合注射。

酚磺乙胺（etamsylate，止血敏）可促使血小板增生，增强血小板聚集和黏附性，促进凝血活性物质释放，并能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管渗透性。

临床用于防治手术出血、内脏出血、血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。

人红细胞生成素（humanerythropoietin，EPO）能刺激红系干细胞，促使红系干细胞增殖、分化、成熟，使红细胞数和血红蛋白含量增加。

主要用于慢性肾衰性贫血和晚期肾病所致的贫血。

主要不良反应为血压升高，用药期间应严格监测患者血压。

骨髓肿瘤、白血病患者及孕妇禁用。

单项选择题

1．肝素激活抗凝血酶Ⅲ，灭活凝血因子

A．IIa、Ⅶa、IXa、Xa、XIIa

　B．IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa

　C．Ⅲa、IXa、Xa、XIa、XIIa

　D．Ⅲa、Ⅶa、Xa、XIa、XIIa

　E．IIa、Ⅶa、Xa、XIa、XIIa

2．肝素常用给药途径为

A．口服

　B．皮下注射

　C．肌内注射

　D．吸入给药

　E．静脉滴注

3．弥散性血管内凝血早期可用

A．华法林

　B．氨甲苯酸

　C．肝素

　D．尿激酶

　E．阿司匹林

4．华法林与何药合用作用减弱

A．苯妥英钠

　B．阿司匹林

　C．水合氯醛

　D．甲苯磺丁脲

　E．西米替丁

5．华法林抗凝作用特点

A．起效慢、维持久、仅在体内有抗凝作用

　B．起效快、维持久、仅在体内有抗凝作用

　C．起效慢、维持短、仅在体内有抗凝作用

　D．起效慢、维持久、仅在体外有抗凝作用

　E．起效慢、维持久、体内、外均有抗凝作用

6．急性血栓栓塞性疾病患者使用后可能使血栓溶解的药物是

A．肝素

　B．阿司匹林

　C．华法林

　D．链激酶

　E．双嘧达莫

7．对与纤维蛋白结合的纤溶酶原有选择性作用的药物是

A．链激酶

　B．尿激酶

　C．组织型纤溶酶原激活剂

　D．阿司匹林

　E．噻氯匹啶

8．维生素K对下列何种出血无效

A．胆道梗阻所致出血

　B．胆瘘所致出血

　C．新生儿出血

　D．肝素所致出血

　E．华法林所致出血

9．垂体后叶素对何种出血疗效较佳

A．手术后渗血

　B．血小板减少性紫癜

　C．肺咯血

　D．纤溶亢进出血

　E．新生儿出血

10．甲状腺次全切除术后创口渗血明显者宜用

A．安特诺新

　B．维生素K　

　C．垂体后叶素

　D．氨甲苯酸

　E．酚磺乙胺

11．慢性失血所致的贫血治疗宜用

A．硫酸亚铁

　B．叶酸

　C．亚叶酸钙

　D．维生素B12

　E．氢化可的松

12．妨碍铁吸收的物质是

A．维生素C

　B．稀盐酸

　C．半胱氨酸

　D．果糖

　E．氢氧化铝

13．甲氨蝶呤所致贫血宜用

A．叶酸

　B．亚叶酸钙

　C．硫酸亚铁

　D．维生素B12

　E．维生素K　

14．为预防胎儿发生神经管畸形，孕妇应补充

A．硫酸亚铁

　B．叶酸

　C．亚叶酸钙

　D．维生素B6

　E．维生素B12

15．恶性贫血患者宜选

A．维生素PP

　B．维生素B1

　C．维生素B2

　D．维生素B6

　E．维生素B12

16．中分子右旋糖酐的主要作用是

A．扩充血容量

　B．抑制血小板聚集

　C．抑制红细胞叠连

　D．改善微循环

　E．渗透性利尿

17．可干扰血型鉴定的药物是

A．肝素

　B．华法林

　C．链激酶

　D．右旋糖酐

　E．硫酸亚铁

18．输血抗凝时宜选

A．华法林

　B．阿司匹林

　C．尿激酶

　D．枸橼酸钠

　E．噻氯匹啶

19．血小板减少性紫癜宜选

A．维生素K

　B．垂体后叶素

　C．酚磺乙胺

　D．氨甲苯酸

　E．安特诺新

多项选择题

1．肝素可用于防治

A．心肌梗死

　B．DIC后期

　C．血友病

　D．心血管外科手术抗凝

　E．脑栓塞

2．低分子量肝素的特点

A．抗凝血因子Ⅹａ活性强

　B．抗凝血因子Ⅱａ活性强

　C．抗凝血作用强

　D．半衰期长

　E．引起出血的不良反应少

3．在体外具有抗凝作用的药物有

A．肝素　

　B．华法林　

　C．枸橼酸钠

　D．尿激酶

　E．噻氯匹啶

4．下列抗凝血药过量引起出血解救药正确的是

A．肝素――鱼精蛋白

　B．华法林――维生素K

　C．枸橼酸钠――钙剂

　D．链激酶――氨甲苯酸

　E．噻氯匹啶――垂体后叶素　

5．具有抑制血小板聚集作用的药物是

A．噻氯匹啶

　B．双嘧达莫

　C．前列环素

　D．阿司匹林

　E．低分子右旋糖酐

6．维生素K的不良反应和应用注意包换

A．维生素K1静注过快可因血压剧降而死亡

　B．较大剂量K3、K4可引起溶血性贫血

　C．G－6PD缺乏者可诱发溶血性贫血　

　D．口服常引起恶心、呕吐

　E．肝硬化出血维生素K无效

7．氨甲苯酸临床用于

A．肺、甲状腺等手术后渗血

　B．链激酶过量所致的出血

　C．肝素过量所致的出血

　D．华法林过量所致的出血

　E．DIC后期使用　

8．垂体后叶素的不良反应有

A．血压升高

　B．腹痛、腹泻

　C．过敏反应

　D．高铁血红蛋白血症

　E．溶血性贫血　

9．妨碍铁吸收的因素有

A．维生素C

　B．抗酸药

　C．浓茶

　D．中药煎剂　

　E．牛奶

10．低分子右旋糖酐可用于

A．低血容量性休克

　B．血栓栓塞性疾病

　C．DIC

　D．防治肾功能衰竭

　E．血型鉴定

填空题

1．抗凝药中体内、外均有抗凝的是＿＿＿，仅在体内抗凝的是＿＿＿，仅用于体外抗凝的是＿＿＿，能溶解新鲜血栓的是＿＿＿＿。

2．下列药物引起出血用何药解救：

肝素＿＿＿，华法林＿＿＿，枸橼酸钠＿＿＿，链激酶＿＿＿。

3．弥漫性血管内凝血早期用＿＿＿＿，目的是＿＿＿＿；晚期用＿＿＿，目的是＿＿＿＿。

4．肝素可激活＿＿＿，加速灭活＿＿＿＿等。

5．华法林抗凝作用特点＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿。

作用机制为竞争性拮抗维生素K由＿＿＿转变为＿＿＿，干扰凝血因子＿＿＿＿＿在肝内合成。

6．链激酶能使＿＿＿转变为＿＿＿，后者使纤溶酶原激活为纤溶酶而溶解纤维蛋白。

7．抗血小板药有＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿等。

8．维生素K参与凝血因子＿＿＿＿＿的活化。

9．氨甲苯酸抑制＿＿＿＿＿，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶而止血，对＿＿＿和＿＿＿患者禁用。

10．垂体后叶素主要用于＿＿＿和＿＿＿出血患者。

11．不细胞低色素性贫血用＿＿＿，巨幼红细胞性贫血用＿＿＿，恶性贫血用＿＿＿，乙胺嘧啶引起的贫血用＿＿＿＿。

12．右旋糖酐有＿＿＿、＿＿＿、＿＿＿＿等作用。

问答题

1．简述肝素的作用和用途。

2．简述华法林的抗凝特点及机制。

3．简述维生素K、氨甲苯酸的作用和用途。

4．影响铁吸收的因素有哪些？

5．不同类型和贫血分别用什么药纠正？

为什么？

6．简述右旋糖酐的作用和用途。

参考答案

单项选择题

1．B　2．E　3．C　4．A　5．A　6．D　7．C　8．D　9．C　10．D　11．A　12．E　13．B　14．B　

15．E　16．A　17．D　18．D　19．C

多项选择题　

1．ADE　2．ACDE　3．AC　4．ABCD　5．ABCDE　6．ABCDE　7．ABE　8．ABC　9．BCDE　10．ABC

填空题

1．肝素　华法林　枸橼酸钠　链激酶

2．鱼精蛋白　维生素K　钙剂　氨甲苯酸

3．肝素　防止凝血因子和纤维蛋白原耗竭　氨甲苯酸　防止纤溶亢进引起出血

4．抗凝血酶III　IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa

5．起效慢　作用久　仅在体内有抗凝作用　环氧型　氢醌型　II、Ⅶ、IX、Xa　

6．纤溶酶原激活因子的前体　激活因子

7．噻氯匹啶　双嘧达莫　前列环素　阿司匹林

8．Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

9．抑制纤溶酶原的激活因子　血栓形成倾向　有血栓栓塞病史者

10．肺咯血　门脉高压引起的上消化道出血

11．铁剂　叶酸　维生素B12　　亚叶酸钙

12．扩充血容量　抑制红细胞和血小板聚集　渗透性利尿　

问答题

1．肝素在体内、外均有迅速而强大的抗凝作用。

其作用机制是激活抗凝血酶III，使其加速灭活凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa。

临床用于血栓栓塞性疾病可防止血栓形成与扩大；弥散性血管内凝血（DIC）应早期使用；心血管外科手术、血液透析、心导管检查等时用作体内、外抗凝。

2．本品口服吸收完全、起效慢、作用久，仅在体内有抗凝作用。

作用机制为竞争性拮抗维生素K由环氧型转变为氢醌型，干扰凝血因子II、VII、IX、X在肝内活化，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，因而发挥抗凝作用，但对已合成的凝血因子无效。

3．维生素K的氢醌型作为羧化酶的辅酶，参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化，用于防治维生素K缺乏引起的出血，也用于长期使用华法林、阿司匹林等抑制肝脏凝血酶原合成引起的出血。

尚有解痉止痛作用，可缓解胆绞痛等。

抑制纤溶酶原的激活因子，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，抑制纤维蛋白的降解而达到止血目的。

临床用于纤溶亢进引起的出血，也可用于链激酶、尿激酶过量所致的出血，弥漫性血管内凝血后期应用防止纤溶亢进引起的出血。

4．胃生素C、稀盐酸、果糖、半胱氨酸等可使Fe3+还原为Fe2+，故能促进铁吸收；胃酸缺乏、抗酸药、高钙、高磷酸盐食物、含鞣酸的茶及植物及四环素等可妨碍铁吸收。

5．缺铁性贫血用铁剂，因铁是合成血红蛋白的原料；巨幼红细胞性贫血用叶酸，因叶酸在体内还原为具有活性的四氢叶酸，后者参与传递一碳单位，参与嘌呤核苷酸和脱氧胸苷酸的合成；恶性贫血用维生素B12，因维生素B12参与叶酸的循环利用，维持有髓鞘神经纤维功能。

6．右旋糖酐能扩充血容量，防治各种原因引起的低血容量性休克。

低分子和小分子右旋糖酐能抑制红细胞和血小板聚集，防止血栓形成，临床用于血栓栓塞性疾病及各种休克的辅助治疗，亦可用于DIC的治疗。

小分子右旋糖酐有渗透性利尿作用，临床用于防治急性肾功能衰竭。