心内科临床路径表单.docx
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心内科临床路径表单
不稳定性心绞痛介入治疗临床路径(2009年版)
一、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:
I20.0/20.1/20.9)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.临床发作特点:
表现为运动或自发性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现:
胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1mV,或T波倒置≥0.2mV,胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型:
(1)初发心绞痛:
病程在1个月内新发生的心绞痛,可表现为自发性与劳力性发作并存,疼痛分级在III级以上。
(2)恶化劳力型心绞痛:
既往有心绞痛史,近1个月内心绞痛恶化加重,发作次数频繁,时间延长或痛阈降低(即加拿大劳力型心绞痛分级[CCSI-IV]至少增加1级,或至少达到III级)。
(3)静息心绞痛:
心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间通常在20分钟以上。
(4)梗死后心绞痛:
指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
(5)变异型心绞痛:
休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段一过性抬高,多数患者可自行缓解,仅有少数可演变为心肌梗死。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年),《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2007年ACC/AHA与ESC相关指南
1.危险度分层:
根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果,分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗:
抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗:
在强化药物治疗的基础上,中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)。
(1)PCI:
有下列情况时,可于2小时内紧急冠状动脉造影,对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者,实施PCI治疗:
①在强化药物治疗的基础上,静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作;②心肌标志物升高(TNT或TNI);③新出现的ST段明显压低;④心力衰竭症状或体征,新出现或恶化的二尖瓣返流;⑤血流动力学不稳定;⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
(2)CABG:
对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变,且伴有左室功能不全或糖尿病者首选。
4.主动脉内球囊反搏术:
在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发,在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。
5.保守治疗:
对于低危患者,可优先选择保守治疗,在强化药物治疗的基础上,病情稳定后可进行负荷试验检查,择期冠脉造影和血运重建治疗。
6.改善不良生活方式,控制危险因素。
(四)标准住院日为7-10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
I20.0/20.1/20.9不稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)0-3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸片、心电图、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查:
(1)血气分析、脑钠肽、D-二聚体、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验;
(3)心肌缺血评估(低危、非急诊血运重建患者)。
(七)选择用药。
1.双重抗血小板药物:
常规联用阿司匹林+氯吡格雷。
对拟行介入治疗的中、高危患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
2.抗凝药物:
低分子肝素或普通肝素等。
3.抗心肌缺血药物:
β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。
(1)β受体阻滞剂:
无禁忌证者24小时内常规口服。
(2)硝酸酯类:
舌下含服硝酸甘油后静脉滴注维持,病情稳定后可改为硝酸酯类药物口服。
(3)钙拮抗剂:
对使用足量β受体阻滞剂后仍有缺血症状或高血压者,如无禁忌可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
4.镇静止痛药:
硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时,可静脉注射吗啡。
5.抗心律失常药物:
有心律失常时应用。
6.调脂药物:
早期应用他汀类药物。
7.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压,以及合并糖尿病者。
如无低血压等禁忌症,应在24小时内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗。
8.其他药物:
伴随疾病的治疗药物等。
(八)手术日为入院第0-7天(如需要进行手术)。
1.麻醉方式:
局部麻醉。
2.手术方式:
冠状动脉造影+支架置入术。
3.手术内置物:
冠状动脉内支架。
4.术中用药:
抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。
5.介入术后即刻需检查项目:
生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。
6.必要时,介入术后住重症监护病房。
7.介入术后第1天需检查项目:
血常规、尿常规、心电图、心肌损伤标记物。
必要时根据病情检查:
大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析等。
(九)术后住院恢复3-5天,必须复查的检查项目。
1.观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。
2.继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
(十)出院标准。
1.生命体征平稳。
2.血流动力学稳定。
3.心肌缺血症状得到有效控制。
4.无其他需要继续住院的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.病情危重。
4.出现严重并发症。
二、不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为不稳定性心绞痛(ICD-10:
I20.0/20.1/20.9)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日7-14天
发病时间:
年月日时分到达急诊科时间:
年月日时分
时间
到达急诊科(0—10分钟)
到达急诊科(0—30分钟)
主
要
诊
疗
活
动
□完成病史采集与体格检查
□描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图
□明确诊断,立即口服阿斯匹林及氯吡格雷(有禁忌除外)
□开始常规治疗(参见不稳定性心绞痛诊断与常规治疗)
□心血管内科专科医师急会诊
□迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症
□确定急诊冠脉造影及血运重建(直接PCI和急诊CABG)治疗方案
□对于在急诊科未行早期有创治疗者,尽快将患者转入CCU继续治疗,再次评估早期血运重建的必要性及风险
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□重症监护
□持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□吸氧
临时医嘱:
□描记“18导联”心电图,胸片
□血清心肌损伤标志物测定
□血常规+血型
□尿常规+镜检
□便常规+潜血
□血脂、血糖、肝肾功能、电解质
□凝血功能
□感染性疾病筛查
□建立静脉通道
□其他特殊医嘱
长期医嘱:
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理或特级护理
□记24小时出入量
□卧床
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□吸氧
□镇静止痛:
吗啡(酌情)
□静脉滴注硝酸甘油
主要
护理
工作
□协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
□静脉取血
□不稳定性心绞痛护理常规
□特级护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
到达急诊科(0—60分钟)
住院第1天
(CCU)
主
要
诊
疗
活
动
对需要进行“急诊冠造和血运重建”治疗的高危患者:
□向患者及家属交待病情和治疗措施
□签署“手术知情同意书”
□行“急诊冠造和血运重建”治疗
□术前服用足量的抗血小板药物(阿司匹林及氯吡咯雷)
□术前水化(肾功能不全者)
□维持合适的血压、心率、心功能和重要脏器功能,能承受急诊造影及血运重建
□完成常规术前医嘱(预防性抗菌素)
□手术后将患者转入CCU或外科恢复室继续治疗
□监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况
□观察穿刺点及周围情况;观察有无心电图变化;检查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
□上级医师查房:
危险性分层,监护强度和治疗效果评估,制订下一步诊疗方案
□完成病历及上级医师查房记录
□不稳定性心绞痛常规药物治疗
□预防手术并发症
□预防感染(必要时)
□对于在急诊科未行早期有创治疗者,再次危险分层,评价手术必要性及风险,对于中、高危患者应在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理或特级护理
□卧床
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□吸氧
□记24小时出入量
□镇静止痛:
吗啡(酌情)
□静脉滴注硝酸甘油
□急诊血运重建治疗
临时医嘱:
□备皮
□造影剂皮试
□术前镇静
□预防性抗感染
□足量使用抗血小板药物(阿斯匹林+氯吡格雷)
长期医嘱:
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理或特级护理
□吸氧
□病危通知
□卧床或床旁活动
□流食或半流食
□重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□保持大便通畅
□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ACEI(如无禁忌症:
低血压、肺淤血或LVEF≤0.40、高血压或糖尿病者,应在24小时内口服。
不能耐受者可选用ARB治疗)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗:
他汀类药物
□钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
□心电图
□动态监测心肌损伤标志物
□床旁胸片、
□床旁超声心动图
主要
护理
工作
□不稳定性心绞痛护理常规
□特级护理
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
时间
住院第2天
(CCU)
住院第3天
(CCU)
主
要
诊
疗
工
作
□继续重症监护
□观察穿刺点及周围情况
□观察有无心电图变化
□监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
□上级医师查房:
评估治疗效果,修订诊疗方案
□完成病历、病程记录、上级医师查房记录
□继续不稳定性心绞痛常规药物治疗
□对于保守治疗患者,随时评价进行急诊血运重建的必要性,并强化抗心肌缺血药物治疗
□继续重症监护
□心电监测
□上级医师查房:
评价心功能
□完成上级医师查房和病程记录
□继续和调整药物治疗
□确定患者是否可以转出CCU
□对于低危患者在观察期间未再发生心绞痛、心电图也无缺血改变,无左心衰竭的临床证据,留院观察家2-24小时其间未发现心肌损伤标志物升高,可留院观察24-48小时后出院。
□转出者完成转科记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理或特级护理
□卧床
□床旁活动
□半流食或低盐低脂普食
□持续心电、血压和血氧饱和度监测等
□保持大便通畅
□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ACEI或ARB治疗(酌情)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗:
他汀类药物
□钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
□心电图
□心肌损伤标志物
长期医嘱:
□不稳定性心绞痛护理常规
□一级护理或特级护理
□卧床
□床旁活动
□低盐低脂普食
□保持大便通畅
□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ACEI或ARB治疗(酌情)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗:
他汀类药物
□钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
□心电图
□心肌损伤标志物
主要
护理
工作
□配合急救和诊疗
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
□配合稳定患者由CCU转至普通病房
□配合医疗工作
□生活与心理护理
□配合康复和二级预防宣教
□如果患者可以转出CCU:
办理转出CCU事项
□如果患者不能转出CCU:
记录原因
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-6天
(普通病房第1-3天)
住院第7-9天
(普通病房第2-5天)
住院第8-14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房:
心功能和治疗效果评估
□确定下一步治疗方案
□完成上级医师查房记录
□完成“转科记录”
□完成上级医师查房记录
□血运重建术(PCI或CABG)患者术后治疗
□预防手术并发症
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□预防并发症
□再次血运重建治疗评估,包括PCI、CABG
□完成择期PCI
□心功能再评价
□治疗效果、预后和出院评估
□确定患者是否可以出院
□康复和宣教
如果患者可以出院:
□通知出院处
□通知患者及其家属出院
□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□将“出院总结”交给患者
□如果患者不能出院,请在“病程记录”中说明原因和继续治疗
□二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□不稳定性心绞痛护理常规
□二级护理
□床旁活动
□低盐低脂普食
□β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ACEI或ARB治疗(酌情)
□口服硝酸酯类药物
□阿司匹林+氯吡格雷联用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗:
他汀类药物
□钙拮抗剂(酌情)
长期医嘱:
□不稳定性心绞痛护理常规
□二级护理
□室内或室外活动
□低盐低脂普食
□β受体阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□ACEI或ARB治疗(酌情)
□口服硝酸酯类药物
□阿司匹林+氯吡格雷联合应用
□调脂治疗:
他汀类药物
□钙拮抗剂(酌情)
临时医嘱:
□心电图
□心脏超声
□胸片
□肝肾功能、电解质
□血常规、尿常规、大便常规
□凝血功能
出院医嘱:
□低盐低脂饮食、适当运动、改善生活方式(戒烟)
□控制高血压、高血脂、糖尿病等危险因素
□出院带药(根据情况):
他汀类药物、抗血小板药物、β阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂等
□定期复查
主要
护理
工作
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□二级预防教育
□疾病恢复期心理与生活护理
□根据患者病情和危险性分层,指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□二级预防教育
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续、交费等事项
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径(2009年版)
一、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:
I20.806)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)
(二)诊断依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南
1.临床发作特点:
由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发,短暂的胸痛(<10分钟),休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。
2.心电图变化:
胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低≥0.1mV,胸痛缓解后ST段恢复。
3.心肌损伤标记物(心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB)不升高。
4.临床症状稳定在1个月以上。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病学分会,2007年)及2002年ACC/AHA与2006年ESC相关指南
1.危险度分层:
根据临床评估、对负荷试验的反应(Duke活动平板评分)、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。
2.基础药物治疗:
抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。
3.冠状动脉造影检查:
适应证为:
(1)严重心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗不能缓解症状者;
(2)经无创方法评价为高危患者(不论心绞痛严重程度);
(3)心脏停搏存活者;
(4)有严重室性心率失常的患者;
(5)血管重建(PCI或CABG)的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发;
(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。
4.经皮冠状动脉介入治疗(PCI):
对药物难以控制的心绞痛,或无创检查提示较大面积心肌缺血,且冠状动脉病变适合PCI者,可行冠状动脉支架术(包括药物洗脱支架)治疗。
5.冠状动脉旁路移植术(CABG):
糖尿病伴多支血管复杂病变、严重左心功能不全和无保护左主干病变者,CABG疗效优于PCI。
6.改善不良生活方式,控制危险因素。
(四)标准住院日为≤9天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:
I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。
2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。
3.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进入路径。
4.适用于择期PCI者,不适用于STEMI发病<12小时患者。
(六)术前准备(术前评估)1-3天。
1.必需的检查项目:
(1)血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血;
(2)血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)心电图、胸片、超声心动图。
2.根据患者具体情况可查:
(1)脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白;
(2)24小时动态心电图、心脏负荷试验。
(七)选择用药。
1.抗心肌缺血药物:
硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等。
2.抗血小板药物:
(1)无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代;
(2)行介入治疗者,常规联用阿司匹林+氯吡格雷;
(3)对介入治疗术中的高危病变患者,可考虑静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。
3.调脂药物:
长期应用他汀类药物。
4.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者,均应使用ACEI。
不能耐受者可选用ARB治疗。
5.其他药物:
伴随疾病的治疗药物等。
(八)手术时间为入院后2-4天。
1.麻醉方式:
局部麻醉。
2.手术方式:
冠状动脉造影+支架置入术。
3.手术内置物:
冠状动脉内支架。
4.术中用药:
抗血栓药(肝素化,必要时可使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药等。
5.术后处理:
(1)介入术后即刻需检查项目:
生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。
(2)介入术后必要时住重症监护病房。
(九)术后住院恢复3-5天。
(1)介入术后第1天需检查项目:
心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。
必要时根据需要查:
大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。
(2)观察患者心肌缺血等不适症状,及时发现和处理并发症。
(3)继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。
(十)出院标准。
1.生命体征稳定,无心肌缺血发作。
2.穿刺部位愈合良好。
3.无其他需要继续住院的并发症。
(十一)变异及原因分析。
1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。
2.等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。
3.PCI术中出现并发症转入CCU。
4.造影冠脉正常,需进一步检查明确诊断。
5.药物保守治疗,观察治疗效果。
二、慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单
适用对象:
第一诊断为慢性稳定性心绞痛(ICD-10:
I20.806)
行冠状动脉内支架置入术(ICD-9-CM-3:
36.06/36.07)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
≤9天
时间
住院第1天
住院第1-3天(术前准备)
主
要
诊
疗
工
作
□病史采集与体格检查
□描记“18导联”心电图
□上级医师查房:
危险性分层,明确诊断,制订诊疗方案
□进行“常规治疗”(参见心血管病诊疗指南解读)
□完成病历书写及上级医师查房记录
□日常查房,完成病程记录
□上级医师查房:
确定冠脉造影和支架置入方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前常规检查,复查异常的检验结果
□向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险,签署知情同意书
□检查抗血小板药物剂量
□PCI术前准备,术前医嘱
□术者术前看病人,确认手术指征、禁忌证,决定是否手术
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□冠心病护理常规
□一或二级护理
□低盐低脂饮食
□持续心电监测
□β阻滞剂(无禁忌证者常规使用)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□调脂治疗:
他汀类药物
□钙拮抗剂:
可与β受体阻滞剂联合应用
□ACEI
临时医嘱:
□血常规+血型、尿常规+酮体,大便常规+潜血
□血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查
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- 关 键 词:
- 内科 临床 路径 表单
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